1、深静脉血栓形成(deep venous thrombosis)DVT是指血液在深静脉内不正常的凝结，阻塞血管腔，导致静脉回流障碍。全身主干经脉均可发病，尤其下肢静脉.若未及时治疗，将造成程度不一的慢性深静脉功能不全，影响生活和工作，甚至致残。静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见静脉壁损伤血流缓慢血液的高凝状态是导致DVT形成的三大因素静脉壁损伤时，内膜下层及胶原蛋白裸露，可激活血小板释放多种具有生物活性的物质，启动内源性凝血系统，若同时存在血流缓慢和高凝状态，可使血小板和白细胞容易聚集和粘附，沉积在内膜上并形成血栓。手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢;手术中由于麻醉作用
2、致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。据Borow报道手术持续时间与深静血栓的发生有关，手术持续时间12小时20%发病，23小时46.7%，3小时以上62.5%(国外报道的发病率远较国内高)，并发现50%在术后第1天发生，30%在术后第2天发生。1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂
3、总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强;术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶的水平，
4、从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。综合上述静脉血栓形成的病因，静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。单一因素尚不能独立致病，常常是两个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓形成。例如产后深静脉血栓形成发病率高，即是综合因素所致。产后子宫内胎盘剥离能在短期内迅速止血，不致发生产后大出血，与血液的高凝状态有密切关系。妊娠时胎盘产生大量雌激素，足月时达最高峰，其雌三醇的量可增加到非孕时的1000倍。雌激素促进肝脏产生各种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原也大量增加，致使血液呈高凝状态，产后再加卧床休息，使下肢血流滞缓，从而有发生深静脉血栓的倾向。单纯血流滞缓不足以产生
5、本病，有时伴有血管壁的损伤，如直接损伤、慢性疾病或远处组织损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。同样，内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生。1年龄：可见于任何年龄，年龄越高，发病率逐步增高。2制动：长期卧床患者易患DVT，在长途坐车或坐飞机旅行的人群中DVT的发病率也很高，小腿肌肉的泵作用对下肢回流起着重要作用，制动后，静脉血回流明显减慢，增加了DVT的发病率。3静脉血栓史：新形成的血栓往往来源于病变静脉。4恶性肿瘤：肺癌是最容易引发DVT的一种恶性肿瘤。5手术6创伤：创伤可导致下肢骨折，脊髓损伤等及需手术治疗，创伤后血液处于高凝状
6、态。7原发性血管高凝状态8产后9口服避孕药：雌激素有升高血液粘稠度，提高纤溶蛋白原，增加血小板粘附性和聚集性的作用。10血型：A型易患DVT O型风险相对较小11人种12中心静脉置管13肠炎14系统性红斑狼疮15其他：肥胖，静脉曲张，心功能不全等静脉血栓可分为三种类型：红血栓或凝固血栓，组成比较均匀，血小板和白细胞散在分布在红细胞和纤维素的胶状块内;白血栓，包括纤维素、成层的血小板和白细胞，只有极少的红细胞;混合血栓，最常见，包含白血栓组成头部，板层状的红血栓和白血栓构成体部，红血栓或板层状的血栓构成尾部。静脉血栓形成所引起的病理生理改变，主要是静脉回流障碍所发生的各种影响。障碍的程度取决于受
7、累血管的大小和部位，以及血栓形成的范围和性质。静脉血栓形成后，在血栓远侧静脉压力升高引起的一系列病理生理变化，如小静脉甚至毛细静脉处于明显的淤血状态，毛细血管的渗透压因静脉压力改变而升高，血管内皮细胞内缺氧而渗透性增加，以致血管内液体成分向外渗出，移向组织间隙，往往造成肢体肿胀。如有红细胞渗出于血管外，其代谢产物含铁血黄素，形成皮肤色素沉着。在静脉血栓形成时，可伴有一定程度的动脉痉挛，在动脉搏动减弱的情况下，会引起淋巴郁滞，淋巴回流障碍，加重肢体的肿胀。在静脉血栓形成过程中，所引起的静脉本身及其周围组织的炎症反应，血栓远侧静脉压迅速升高，使静脉骤然扩张，因淋巴回流障碍造成下肢水肿，因静脉血栓形
8、成而造成的动脉痉挛，使肢体处于缺氧状态，这一系列病理生理的变化，都能引起程度不等的疼痛症状。在静脉血栓形成的急性期，当肢体主干静脉血液回流受到障碍时，血栓远侧的高压静脉血，将利用所有通常不起重要作用的交通支增加回流。如大腿上部和腹下部的浅静脉吻合支可通至对侧躯干，向上可通过腹壁至奇静脉和胸廓内静脉系统。在深部，吻合支可通过骨盆静脉丛抵达对侧的髂内静脉。这些静脉的适应性扩张，促使血栓远侧静脉血向心回流。另一方面血栓可机化，再管化和再内膜化，使静脉腔恢复一定程度的通畅。血栓机化的过程，自外周开始，逐渐向中央进行。进行的程度参差不一。血栓退行性变化的发生，可能是血液内纤维蛋白溶酶发生作用的结果。也可
9、能是细胞自溶作用和吞噬作用的结果。机化的另一重要过程，是内皮细胞的生长，并穿透入血栓，这是再管化的重要组成部分。在动物实验中，曾观察到25周即可导致静脉再通，但瓣膜已受损。临床观察中，发现再管化是一个漫长的病程，约需815年。机体的最后结果，将使静脉恢复一定程度的机能。但因管腔爱纤维组织收缩作用的影响，以及静脉瓣膜本身遭受破坏，使瓣膜消失，或呈肥厚状粘附于管壁，从而导致继发性深静脉瓣膜机能不全，产生静脉血栓形成后综合征。最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成病人，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。体检有以下几个特征：患肢肿胀。肿胀的发展程度，须依
10、据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可靠，单纯依靠肉眼观察是不可靠的。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高;压痛。静脉血栓部位常有压痛。因此，下肢应检查小腿肌肉、腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉;Homans征。将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿血全静脉而引起;浅静脉曲张。深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后表现浅静脉曲张。一、中央型：血栓发生于髂股静脉.特征是起病急骤，患侧髂窝、股三角去有疼痛和触痛，浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温即体温均升
11、高。二、周围型：包括股静脉及小腿深静脉血栓。前者的主要临床特征是大腿肿痛，但下肢肿胀不严重；后 者的主要临床特点为，突然出现的小腿剧痛，患足不能着地踏 平，行走时症状加重。小腿肿胀且有深压痛，踝关节过度背屈实验时小腿剧痛（Homans征阳性）三、混合型：即下肢深静脉血栓形成。主要表现为全下肢普遍 性肿胀，剧痛，苍白和压痛。常有体温升高和脉率加速（股白肿），任何形式的活动都可使疼痛加重。若继续发展，肿胀肢体可使下肢动脉受压儿纸血供障碍，足背和胫后动脉搏动消失，进而小腿出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）若不及时处理，肢体可发生坏死。病变发生在左侧下肢深静脉较右侧多23倍。这可能是由 于
12、左侧髂总静脉的行径较长，部分左髂部总静脉腔受右髂总动脉压迫的缘故。偶尔也可能由于左髂总静脉与下腔静脉交界处存在先天性网状畸形。多普勒超声检查静脉造影术放射性核素检查 1.多见于产后、盆腔术后、外伤、晚期癌肿、昏迷或长期卧床的患者。2.起病较急，患肢肿胀发硬、疼痛，活动后加重，常伴有发热、脉快。3.血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远侧肢体或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓伸延至下腔静脉时，则两下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。4.后期血栓吸收机化，常遗留静脉机能不全，出生浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合
13、征。非手术治疗手术治疗一般处理卧床休息和抬高患肢：患急性深静脉血栓病人，需卧床休息12周，使血栓紧粘附于静脉内膜，减轻局部疼痛，促使炎症反应消退。在此期间，避免按摩挤压患肢以防血栓脱落导致肺栓塞。患肢抬高需高于心脏水平，约离床2030cm，膝关节处安置于稍屈曲位。开始起床活动时，需穿弹力袜或用弹力绷带，适度地压迫浅静脉，以增加静脉加回流量，以及维持最低限度的静脉压，阻止下肢水肿发展。适用于病程72H者，常用尿激酶 主要作用将纤溶酶原激活为纤溶酶，水解血栓内纤维蛋白而溶栓，维持约7-10天其他药物：链激酶 人体组织型纤溶酶原激活物(TPA)等适用于较小的血栓肝素和香豆素类抗凝剂 肝素 低分子肝素
14、 华法林禁忌症：消化道溃疡者 肝肾功能严重不全 近期发生脑溢血 流产后先天性凝血因子缺乏者切开取栓大隐静脉骑跨转流术置管溶栓术1 卧床休息：急性期绝对卧床10-14天，床上活动时避免幅度过大，勿用力排便，禁止按摩挤压患肢，以防血栓脱落，造成肺栓塞。2 抬高患肢：患肢宜高于心脏平面20-30，以促进血液回流，并可降低下肢静脉压，减轻水肿与疼痛。病情变化：患肢动脉的搏动和皮温变化。4并发症的观察 一出血：抗凝期间每日检查凝血二肺动脉栓塞：病人出现胸痛，呼吸困难，血压下降等 处理：立即平卧，避免做深呼吸，咳嗽，剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，报告医生，配合治疗。5禁烟 尼古丁可刺激血管收缩，影响血
15、循环 6饮食 低脂，含丰富纤维素食物 7做好术前准备1、禁食水，由于术中造影剂的应用，少数人会有过敏等不良反应。即使是局麻，也需禁食水。2、备皮。主要是会阴及腹股沟区3、右手留置静脉针，目的：方便术中用药及不干扰手术视野。4、必要时导尿。放置临时滤器的护理1 放置临时滤器侧肢体制动48-72小时2 NS500ml+肝素钠0.625wu经滤器24h持续输入（7-8d/分）3 挤压腓肠肌，经常足背屈运动4 观察滤器有无堵塞：如有堵塞，可先回抽，把栓子抽出，若抽不动，报告医生，进行溶栓。5 滤器拔出后，鼓励床上活动，早穿弹力袜下腔静脉滤器保护下行静脉置管定向溶栓,可防止肺栓塞,快速溶解血栓,恢复深静
16、脉血流通畅,可减少DVT后遗症的发生1体位与活动：绝对卧床，取平卧位，置管部位关节禁止过度屈曲和活动，屈膝屈髋活动不宜超过2030度。挤压腓肠肌15分钟一次，促进静脉回流。2溶栓导管的护理一、正确区分溶栓导管和鞘管，尿激酶组液 体接溶栓导管，肝素组接鞘管，排气要彻底。二、妥善固定，防止扭曲，脱出，甚至折断。对于不配合的患者，适当使用约束带。三、抗凝治疗的护理 严格遵医嘱用药，定时测定出凝血时间，8小时一次。四、加强观察血管的通畅度：患肢远端皮肤的温度，色泽，感觉和脉搏强度有无出血倾向：敷料的渗出，血压和脉搏，尿量，意识等变化。五、饮食 低脂多纤维素半流质饮食，保持大便通畅。六、压疮的预防1 告诫病人要绝对戒烟。2 进低脂、多纤维素的饮食；保持大便通畅，避免 因排便困难造成腹内压增高，影响下肢静脉回流。3 鼓励患者加强日常锻炼，参加适当运动。4 口服抗凝药物时，定期检查凝血酶原时间，及时调整药物用量。5 长期卧床者，定时翻身，按摩；6 术后，产后早期下床活动7 避免血液淤滞，避免在膝下垫硬枕，过渡屈髋（如翘二郎腿），避免过紧的腰带，吊袜或穿紧身 内衣8 长期输液者，避免同一部位反复穿刺9 早发现，早治疗，如有不适，尽早就医
