1、肝肝 癌癌 微微 创创 治治 疗疗 进进 展展前言前言原发性肝癌是常见的恶性肿瘤，据统计：1990年全球第四位2000年 全球第三位癌症杀手20世纪90年代我国即为第二位在原发性肝癌治疗领域外科医生仍然面临艰巨的挑战21世纪肝癌研究的挑战世纪肝癌研究的挑战乙肝、丙肝黄曲霉毒素、酒精仍为主要致病因素，干扰素可减少乙肝丙肝相关肝癌的发病。外科手术在治疗肝癌中起主导作用，大肝癌缩小后切除是治疗一部分不能切除肝癌的新途径，但小肝癌正面临局部治疗的挑战微创技术和观念在21世纪对肝癌的治疗有深远影响。肝癌微创治疗的现状微创治疗的分类血管性肝动脉栓塞化疗（TACE）外血管性各种化学和物理消融治疗腹腔镜微创治
2、疗联合治疗肝癌的TACE 治疗70年代末Nakakuma等人首先把碘油和抗癌剂混合后注入供血动脉再用明胶海绵栓塞该动脉，使肝癌非手术治疗获得了突破性进展。80年代以后此项治疗技术基本成熟，在各种微创治疗中最易被大家接受。对有包膜的肝癌疗效最显著，甚至对3cm能达到根治，但对无包膜浸润型病灶，长期疗效不尽如人意，其原因此型肝癌在相当程度上接受门静脉的血液供应，而且动物实验显示，一旦癌灶供应动脉栓塞后门静脉血供明显增加，所以有作者采用门静脉途径穿刺注射给药取得更加令人满意的疗效。TACE适应症肿瘤血供丰富，边界上清，或有包膜；局限于一叶的肿瘤；没有明显的动静脉分流，和或门脉主干的癌栓；病人的一般情
3、况良好，无黄疸、无严重的腹水、无严重的门静脉高压、肝功能大致正常。经皮无水乙醇注射疗法(PEIT)日本学者Sugiura首次报道由影像学引导下经皮直接将无水乙醇注入瘤体治疗小肝癌开创了肝癌影像引导下的微创化学消融治疗。近年来主要的研究方向体现在消融针的改进及与TACE联合效果方面，现在使用21G 3侧孔灌注穿刺针，分布均匀，疗效更好。方法：每点注射1ml,旋转针尖36。，重复上述步骤至360。，然后拔出针尖5mm，每一疗程可增加到10ml.Peit疗效PEIT对肿瘤个数3个，瘤体3cm大肝癌，由于肿瘤间质结构分离病灶，使酒精弥散受限，以及肝癌供血丰富，注入的酒精易被血流冲洗，而至细胞毒作用下降
4、。椎名秀一郎报道PEIT治疗原发性肝癌，1、3、5年，生存率分别为93%、66%、45%，激光凝固治疗激光凝固治疗激光凝固治疗（interstitial laser phtocoagulation)使用的光源为Nd：YAG激光，其波长为1064微米，此波长范围的激光具有一定的组织穿透力和良好的能量分布均一性，1985年日本学者hashimoto首先报道了超声引导下激光治疗原发性肝癌近期Giorgio等人用激光治疗66个肝癌病人，其中47例51个肝癌结节，肿瘤大小 1.66.6cm，平均3.1cm，19例肝转移癌，平均直径 4.5cm，结果43例肝癌47个结节，转移癌18个病人中15人完全坏死。
5、梁平等报道双光导入激光治疗小肝癌 1、2、3年生存率分别达到100%、73%和52%。微波凝固治疗Microwave Coagulation Therapy（MCT）MCT主要利用微波的热效应，并利用肿瘤组织水分含量丰富，微血管交换能力差，营养缺乏、慢性缺氧及低PH值的特点，在超声引导下，将微波天线插入肝癌组织，短时间内产生65100度高温，使肿瘤细胞凝固坏损。微波治疗目前国内外主要用于小于5cm的肝癌，疗效优于PEIT。MCT疗效Dong等人采用微波治疗41例原发肝癌，10例肝转移癌，采用能量60w，24300s，针尖直径27mm，周围温度625.8度，产生3.72.6 2.6cm大小坏死灶
6、，平均随访23个月，41例原发性肝癌中，79%病灶变小，肿瘤内部血流消失89%，CT平扫所有肿瘤密度减低，84%肿瘤无增强，已升高的AFP21例病人AFP下降，并且17人降至正常。转移癌随访13个月，84%病灶缩小，75%血流消失，73%结节无增强。吕明德等报道，治疗50例患者，五年生存率可达70%80%。经皮射频电凝治疗经皮射频电凝治疗（percutaneous radiofrequancy electrocautery)原理：射频(radiofrequency RF)治疗是利用工作状态下的电极非绝缘部分的电流进入组织，造成离子震荡而摩擦生热，产生高温，凝固肿瘤组织，组织化学染色显示100%
7、细胞破坏。靶区温度70-110度。电极研究：单极电凝-电凝范围小于2cm,双极电凝电凝范围达到4cm,多极电凝的研究开创了肝癌治疗的新纪元，它可产生球形凝固灶。适应症适应症单个肿瘤，癌灶少于5个，肿瘤直径小于5cm肝切除术后近期复发的肝癌，不适于再次肝切除手术者。作为肝癌姑息疗法中的新型技术。临床运用射频治疗对病灶小于5cm者约85%90%完全坏死，坏死的范围与增强CT表现一致，局部复发率低于10%。转移癌病灶直径小于4cm者，65%70%完全有效。2000年，Curleg等人用RF治疗110例肝硬化并肝癌平均随访19个月，经皮RF76例，术中RF34例，4例局部肿瘤复发，50例新生肿瘤或肝外
8、转移，56例无复发证据。并发症14例（12.7%）。2001年，国内作者也报告采用多电极射频114例，共治疗170次，并发症发生率9.6%。超声聚焦疗法超声聚焦疗法High Intensity Focused Ultrasound（HIFU）HIFU治疗肿瘤的原理是应用压电晶体持续发射超声波，频率为14MHz,聚焦深部组织某一点温度达60-100度，使组织凝固坏死1999年chen等人使用频率.7MHz，平均强度212-266W/cm2，暴露时间5-10s，能完全破坏肿瘤细胞。不足：破坏临近区主要血管，在治疗容积以外的正常组织和肿瘤组织有间接损害不能有效治疗肝癌原因有二方面：其一肝脏随呼吸上下
9、移动，其二肋骨对声能反射和遮挡。冷冻治疗Cryosurgery Therapy（CST）原理：利用液氮的低温效应导致组织细胞坏死，肿瘤细胞比正常组织细胞对冷冻更加敏感。临床：周信达报告，CST治疗152例肝癌1、3、5年生存率分别为69%、49%、34.8%，其中小于5cm的小肝癌分别为91%、76.5%、64.2%不足：冷冻治疗必须开腹进行。腹腔镜微创治疗腹腔镜肝癌切除术：腹腔镜手术切肝只有几年的历史，相对于开腹手术，镜下肝切除暴露困难，无触觉感受，有大出血及气栓的危险，超声刀等器械的改良及运用困难，均限制了它的运用。腹腔镜切肝的适应症限于2、3、4B、5、6段较小的肿瘤肿瘤的直径小于5cm
10、靠近边缘的病灶临床应用：Shimada等研究发现镜下手术与传统的开腹手术比较安全可靠，只要病例选择合适可以获得满意的切缘，不会引起肿瘤的播散。预后没有区别，而且住院时间缩短。腹腔镜下肝癌消融术临床运用：目前腹腔镜下热消融治疗研究较多，尤其是射频治疗，Siperstein等回顾分析250例镜下RF，3个月后的影像学肿瘤部分消融率88%。腹腔镜下消融手术是否优于经皮消融手术还有待进一步研究。联合治疗微创治疗肝癌的目的是最大程度的消减肿瘤，各种不同的技术有其相对的适应症，不同技术的联合能够取长补短，提高疗效经皮消融技术对单发的肿瘤效果较好，动脉化疗或栓塞化疗更适于多发肿瘤。PEI+TACETACE+RF其他THANKS！
