1、 肾结石的治疗肾结石的治疗 治疗选择治疗选择目前常用的治疗方法目前常用的治疗方法 包括体外冲击包括体外冲击波碎石术波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术、经皮肾镜取石术(PNL/PCNL)、输尿管软镜取石术、输尿管软镜取石术(URL)、腹腔镜取石术以及开放手术、腹腔镜取石术以及开放手术等。等。1.体外冲击波碎石体外冲击波碎石(ESWL）由于ESWL具有创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，因此，成为目前治疗直径20mm或表面积300mm2的肾结石的标准方法。禁忌证禁忌证 目前，ESWL治疗的禁忌症包括孕妇、不能纠正的出血性疾病、结石以下尿路有梗阻、严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，严重心律失常
2、和泌尿系活动性结核等。ESWL的疗效与结石大小、位置、化学成分以及解剖异常的关系 结石的大小 结石越大，需要再次治疗的可能性就结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。直径小于越大。直径小于20mm的肾结石应首选的肾结石应首选ESWL治疗；直径大于治疗；直径大于20mm的结石和鹿的结石和鹿角形结石可采用经皮肾镜取石术角形结石可采用经皮肾镜取石术(PNL)或或联合应用联合应用ESWL。若单用。若单用ESWL治疗，治疗，建议于建议于ESWL前插入双前插入双J管，防止管，防止“石街石街”形成阻塞输尿管。形成阻塞输尿管。结石的位置 肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好。磷酸铵镁和二水草酸
3、钙结石容易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。结石的成分 马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，可以采取辅助的排石治疗措施。解剖异常 ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐ESWL治疗次数不超过35次认为间隔的时间以1014天为宜 2.经皮肾镜取石术(PNL)国内从1992年开始采用“经皮肾微造瘘、二期输尿管镜碎石取石术”，1998年提出有中国特点的微创经皮肾镜取石术，并应用于大部分ESWL和开放手术难以处理的上尿路结石。背景 适应证 1)所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不所有需开放手术干预的肾结石，包括完全性和不完全性鹿
4、角结石、完全性鹿角结石、2cm的肾结石、有症状的肾盏或憩的肾结石、有症状的肾盏或憩室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。室内结石、体外冲击波难以粉碎及治疗失败的结石。2)输尿管上段输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径以上、梗阻较重或长径15cm的的大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、大结石；或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。输尿管置镜失败的输尿管结石。3)特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、特殊类型的肾结石，包括小儿肾结石梗阻明显、肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗肥胖病人的肾结石、肾结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或输尿管狭窄、孤立肾
5、合并结石梗阻、马蹄肾并结阻或输尿管狭窄、孤立肾合并结石梗阻、马蹄肾并结石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。石梗阻、移植肾合并结石梗阻以及无积水的肾结石等。禁忌证 1)未纠正的全身出血性疾病。未纠正的全身出血性疾病。2)严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。术者。3)未控制的糖尿病和高血压者。未控制的糖尿病和高血压者。4)盆腔游走肾或重度肾下垂者。盆腔游走肾或重度肾下垂者。5)脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，可以采用仰卧、耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位
6、等体位进行手术。侧卧或仰卧斜位等体位进行手术。6)服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术。周，复查凝血功能正常才可以进行手术。治疗方案和原则 1)经皮肾取石术(PNL)应在有条件的医院施行推荐首选微造瘘PNL2)开展手术早期宜选择简单病例3)复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理 4)合并肾功能不全者或肾积脓先行经皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石 5)完全鹿角形肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多(一般单侧取石3次)，每次手术时间不宜过长，需视病人
7、耐受程度而定。术前准备 术前准备与开放手术大致相同。若尿术前准备与开放手术大致相同。若尿培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生培养有细菌存在，应该选择敏感的抗生素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也素治疗，即使尿培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染。应选用广谱抗生素预防感染。手术步骤 1)定位：采用定位：采用B超或超或X线线C臂机下定位。臂机下定位。2)穿刺：穿刺点可选择在穿刺：穿刺点可选择在12肋下至肋下至10肋间腋后肋间腋后线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，线到肩胛线之间的区域，穿刺经后组肾盏入路，方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时，须注意方向指向肾盂。穿刺上、下组肾盏时，须注意可能
8、会发生胸膜和肠管的损伤。可能会发生胸膜和肠管的损伤。3)扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、扩张：肾穿刺通道可以用筋膜扩张器、Amplatz扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张扩张器、高压球囊扩张器或金属扩张器扩张。器扩张。4)腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，腔内碎石与取石：结石不仅能被直接取出，而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击而且能够通过激光、气压弹道、超声、液电击碎后排出。放置双碎后排出。放置双J管和肾造瘘管较为安全管和肾造瘘管较为安全 常见并发症及其处理常见并发症及其处理 主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾主要的并发症是出血及肾周脏器损伤。当肾造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停
9、止。临床造瘘管夹闭后，静脉出血大多可以停止。临床上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损上持续的、大量的出血一般都是由于动脉性损伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性伤所致，往往需行血管造影继而进行超选择性栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手栓塞。若出血凶险难以控制，应及时改开放手术，以便探查止血，必要时切除患肾。术，以便探查止血，必要时切除患肾。迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或迟发性大出血多数是由于肾实质动静脉瘘或假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓假性动脉瘤所致，血管介入超选择性肾动脉栓塞是有效的处理方法。塞是有效的处理方法。肾周脏器损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，肾周脏器
10、损伤多为胸膜、肝脾或结肠穿刺伤，重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的重在预防和及时发现，并做出符合外科原则的处理处理3.输尿管镜取石术(URL)逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，逆行输尿管软镜配合钬激光治镜为主，逆行输尿管软镜配合钬激光治疗肾结石疗肾结石(2cm)和肾盏憩室结石取得了和肾盏憩室结石取得了良好的效果。良好的效果。适应证 1)ESWL定位困难的、X线阴性肾结石(2cm)。2)ESWL术后残留的肾下盏结石。3)嵌顿性肾下盏结石，ESWL治疗的效果不好。4)极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难。5)结石坚硬(如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等
11、)，不利于ESWL治疗。6)伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石禁忌证禁忌证 1)不能控制的全身出血性疾病。2)严重的心肺功能不全，无法耐受手术。3)未控制的泌尿道感染。4)严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。5)严重髋关节畸形，截石位困难。术前准备 1)术前准备与开放手术大致相同术前准备与开放手术大致相同2)必须告知病人及其家属手术主要是为必须告知病人及其家属手术主要是为了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结了解除梗阻和结石对肾功能的损害，结石残留在术前是难以预料的石残留在术前是难以预料的 3)术前拍摄术前拍摄X线定位片，以确认结石位置。线定位片，以确认结石位置。4)手术间常规配备手术间常规配备X线透视和线透
12、视和B超设备超设备操作方法 采用逆行途径，向输尿管插入导丝，经输尿管硬镜或者软镜镜鞘(10-13F)扩张后，直视下放置输尿管软镜，随导丝进入肾盏并找到结石。使用200 m激光传导光纤传导钬激光，将结石粉碎成易排出的细小碎粒。综合文献报道，结石清除率为7194。逆行输尿管软镜治疗肾结石可以作为ESWL和PNL的有益补充。逆行输尿管软镜治疗肾结石的影响因素 1)结石的大小 2)肾盂肾下盏夹角3)术者的技术熟练程度与临床经验。5开放性手术开放性手术 开放性手术在肾结石治疗中的运用开放性手术在肾结石治疗中的运用已经显著减少。在一些结石治疗中心，已经显著减少。在一些结石治疗中心，肾结石病例中开放手术仅占
13、肾结石病例中开放手术仅占154。适应证 1)ESWL、URS和(或)PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌证。2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。可供选择的手术方式 1)单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。2)肾盂肾实质联合切开取石术。肾盂肾实质联合切开取石术。3)无萎缩性肾实质切开取石术。无萎缩性肾实质切开取石术。4)放射状肾实质切开取石术。放射状肾实质切开取石术。5)肾脏部分切除术和全切除术。肾脏
14、部分切除术和全切除术。放射状肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术 6溶石治疗溶石治疗 经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘经皮化学溶石时至少应该有两个肾造瘘管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注管，目的是在对肾脏集合系统进行灌注时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾时，避免和减少溶石液体流入膀胱和肾脏内压力升高所产生的危害。对于结石脏内压力升高所产生的危害。对于结石比较大的病例，在溶石治疗时应留置输比较大的病例，在溶石治疗时应留置输尿管双尿管双J管。管。经皮穿刺行介入溶石治疗可以完全清除感染性结石的残留碎片，降低结石复发的危险性。这种治疗方法也可作为胱氨酸结石的辅助治疗手段。对于尿酸结石，口服溶石药物
15、是对于尿酸结石，口服溶石药物是首选的治疗措施。另外，碎石后再首选的治疗措施。另外，碎石后再行溶石治疗可提高溶石的速度，因行溶石治疗可提高溶石的速度，因而适用于较大的尿酸结石患者。而适用于较大的尿酸结石患者。溶石治疗方法(1)感染性结石(2)胱氨酸结石(3)尿酸结石 7特殊类型肾结石的治疗（1）鹿角形肾结石 鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无鹿角形肾结石以单通道的经皮肾取石术有时无法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创法清除所有结石，可以建立第二、第三条微创经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。经皮肾通道，进行多通道碎石取石术。若无很好的条件和经验开展若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角形结
16、石，鹿角形结石可采用开放性手术治疗。可以选择的手术包括可采用开放性手术治疗。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手术温下的各种改良肾脏手术。(2)马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。(3)孤立肾肾结石：微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道扩张至1418F，分二期手术较安全。(4)移植肾肾结石：推荐肾移植伴肾结石的患者采用ESWL和PNL治疗。由于移植肾位于髂窝，位置表浅，经皮肾穿刺容易成功。(6)盆腔肾肾结石：推荐使用ESWL治疗。PNL的难度大，一般不宜采用，必要时可采取开放手术或腹腔镜手术。(7)海绵肾结石：可采用：ESWL、URL或PNL治疗 (8)小儿肾结石：小儿肾结石一般可用ESWL治疗(9)过度肥胖病人：推荐选用PNL或开放手术
