1、 脂代谢与高血脂脂代谢与高血脂第一节第一节脂类的消化吸收脂类的消化吸收一、脂类的消化一、脂类的消化食物中的脂类主要是甘油三酯，少量磷脂和胆固醇食物中的脂类主要是甘油三酯，少量磷脂和胆固醇（酯）等。（酯）等。小肠上段是脂类消化的场所。小肠上段是脂类消化的场所。胰脂肪酶：胰脂肪酶：催化甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油。催化甘油三酯水解生成游离脂肪酸和甘油。甘油三酯的消化发生在脂水的界面上。甘油三酯的消化发生在脂水的界面上。胰脂肪酶的作用需胰脂肪酶的作用需辅脂酶和胆汁酸盐辅脂酶和胆汁酸盐的协助的协助胆汁酸盐是较强的乳化剂胆汁酸盐是较强的乳化剂：甘油三酯乳化成微团甘油三酯乳化成微团辅脂酶：辅脂酶：、辅
2、脂酶能与胰脂肪酶和胆汁酸盐结合，使、辅脂酶能与胰脂肪酶和胆汁酸盐结合，使胰脂肪酶能吸附在微团的水油界面上，有利胰脂肪酶能吸附在微团的水油界面上，有利于胰脂肪酶对甘油三酯的水解。于胰脂肪酶对甘油三酯的水解。、辅脂酶还可以防止胰脂酶在脂水界面的、辅脂酶还可以防止胰脂酶在脂水界面的变性，解除胆汁酸盐对胰脂酶的抑制作用。变性，解除胆汁酸盐对胰脂酶的抑制作用。二、脂肪的吸收二、脂肪的吸收 脂类消化产物主要在十二指肠下段及空腔脂类消化产物主要在十二指肠下段及空腔上段吸收。上段吸收。吸收形式主要是甘油一酯、脂酸及甘油，吸收形式主要是甘油一酯、脂酸及甘油，还有极少量的甘油三酯经乳化后直接吸收。还有极少量的甘油
3、三酯经乳化后直接吸收。TG甘油甘油FFA2-甘油一酯甘油一酯胆固胆固醇酯醇酯ChFAA磷脂磷脂溶血磷脂溶血磷脂FFA胆汁酸盐胆汁酸盐乳化乳化混合微团混合微团易于穿过易于穿过小肠黏膜小肠黏膜细胞细胞小分子小分子FFA甘油甘油门静脉门静脉血液循环血液循环长链长链FFA+2-甘油一酯甘油一酯TG重新合重新合成的成的磷脂磷脂胆固醇胆固醇(酯酯)载酯蛋白载酯蛋白乳糜微粒乳糜微粒CM淋巴淋巴小肠黏膜细胞小肠黏膜细胞 第二节第二节 血浆脂蛋白代谢血浆脂蛋白代谢一、血脂一、血脂血浆中所含脂类物质统称为血脂。血浆中所含脂类物质统称为血脂。血浆中的脂类物质主要有：血浆中的脂类物质主要有：甘油三酯（甘油三酯（TG）
4、及少量甘油二酯和甘）及少量甘油二酯和甘油一酯；油一酯；磷脂（磷脂（PL），主要是卵磷脂，少量溶血），主要是卵磷脂，少量溶血磷脂酰胆碱，磷脂酰乙醇胺及神经磷脂磷脂酰胆碱，磷脂酰乙醇胺及神经磷脂等；等；胆固醇（胆固醇（Ch）及胆固醇酯（）及胆固醇酯（ChE）；）；自由脂肪酸（自由脂肪酸（FFA）。）。正常血脂有以下特点：正常血脂有以下特点：血脂水平波动较大，受膳食因素影血脂水平波动较大，受膳食因素影响大；响大；血脂成分复杂；血脂成分复杂；通常以脂蛋白的形式存在。通常以脂蛋白的形式存在。二、血浆脂蛋白的分类、组成二、血浆脂蛋白的分类、组成（一）分类：（一）分类：1电泳分类法：根据电泳迁移率的不同进电
5、泳分类法：根据电泳迁移率的不同进行分类，可分为四类：行分类，可分为四类：乳糜微粒乳糜微粒 -脂蛋白脂蛋白 前前-脂蛋白脂蛋白 -脂蛋白。脂蛋白。2超速离心法：按脂蛋白密度高低进行分超速离心法：按脂蛋白密度高低进行分类，也分为四类：类，也分为四类：CM VLDL LDL HDL。（二）组成：（二）组成：血浆脂蛋白均由蛋白质（载脂蛋白，血浆脂蛋白均由蛋白质（载脂蛋白，Apo）、）、甘油三酯甘油三酯(TG)、磷脂、磷脂(PL)、胆固醇、胆固醇(Ch)及及其酯其酯(ChE)所组成。所组成。不同的脂蛋白仅有含量上的差异。不同的脂蛋白仅有含量上的差异。血浆脂蛋白的分类、性质、组成及功能血浆脂蛋白的分类、性
6、质、组成及功能 三、载脂蛋白三、载脂蛋白（一）载脂蛋白的种类和命名：（一）载脂蛋白的种类和命名：Apo A：目 前 发 现 有 三 种 亚 型，即：目 前 发 现 有 三 种 亚 型，即ApoA、ApoA、ApoA。ApoA和和ApoA主要存在于主要存在于HDL中。中。ApoB：有两种亚型，即在肝细胞内合成：有两种亚型，即在肝细胞内合成的的ApoB100，主要存在于主要存在于VLDL、LDL中。中。小肠粘膜细胞内合成的小肠粘膜细胞内合成的ApoB48，主要存在于，主要存在于CM中。中。ApoC：有三种亚型，：有三种亚型，即即ApoC，ApoC，ApoC。主要存在于。主要存在于VLDL。ApoD
7、：只有一种，主要存在于：只有一种，主要存在于HDL ApoE：主要存在于：主要存在于CM、VLDL （二）载脂蛋白的功能（二）载脂蛋白的功能:转运脂类物质。转运脂类物质。作为脂类代谢酶的调节剂：作为脂类代谢酶的调节剂：LCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇酰基转移酶卵磷脂胆固醇酰基转移酶)。可被可被ApoAApoA激活。激活。LPLLPL（脂蛋白脂肪酶）可被（脂蛋白脂肪酶）可被ApoCApoC所激活所激活 HLHL（肝脂酶）可被（肝脂酶）可被ApoAApoA激活。激活。作为脂蛋白受体的识别标记：作为脂蛋白受体的识别标记：ApoB1 0 0可被细胞膜上的可被细胞膜上的ApoB、E受体受体（LDL受体）
8、所识别；受体）所识别；ApoE可被细胞膜上的可被细胞膜上的ApoB、ApoE受体受体（LDL受体相关蛋白，受体相关蛋白，LRP）所识别。）所识别。ApoA参与参与HDL受体的识别。受体的识别。参与脂质交换：参与脂质交换：胆固醇酯转运蛋白（胆固醇酯转运蛋白（CETP）可促进胆固醇）可促进胆固醇酯由酯由HDL转移至转移至VLDL和和LDL；磷脂转运蛋白（磷脂转运蛋白（PTP）可促进磷脂由）可促进磷脂由CM、VLDL 向向HDL转移。转移。四、血浆脂蛋白的代谢和功能四、血浆脂蛋白的代谢和功能（一）（一）CM主要转运外源性甘油三酯及胆固醇主要转运外源性甘油三酯及胆固醇CM是运输外源性甘油三酯及胆固醇的
9、主要形式。是运输外源性甘油三酯及胆固醇的主要形式。正常人血浆正常人血浆CM代谢迅速，半寿期为代谢迅速，半寿期为515分钟，分钟，空空腹腹1214小时血浆中不含小时血浆中不含CM 来来源：源：小肠合成的小肠合成的TG和合成及吸收的和合成及吸收的磷脂、胆固醇磷脂、胆固醇+apoB48、A、A、A脂蛋白脂肪酶（脂蛋白脂肪酶（lipoproteinlipase,LPL）存在：骨骼肌、心肌及脂肪等外周组织毛细血管内存在：骨骼肌、心肌及脂肪等外周组织毛细血管内皮细胞表面皮细胞表面活化：需活化：需apoC激活激活作用：水解作用：水解CM中中TG及磷脂，产生甘油、脂肪酸及及磷脂，产生甘油、脂肪酸及溶血磷脂溶血
10、磷脂LDL受体相关蛋白（受体相关蛋白（LDLreceptorrelatedprotein,LRP)：识别、结合、清除识别、结合、清除含含ApoE 的的CM残粒残粒（remnant）脂蛋白脂肪酶脂蛋白脂肪酶（二）（二）VLDL主要转运内源性甘油三酯主要转运内源性甘油三酯VLDL是运输内源性甘油三酯主要形式。是运输内源性甘油三酯主要形式。在血浆的代谢中间产物在血浆的代谢中间产物LDL是运输内源性胆固醇主要是运输内源性胆固醇主要形式。形式。VLDL在血液中的半寿期为在血液中的半寿期为612小时小时来来源源+apoB100、E肝细胞合成的肝细胞合成的TG磷脂、胆固醇及其酯磷脂、胆固醇及其酯VLDL的合
11、成以肝脏为主，小肠亦可合成少量。的合成以肝脏为主，小肠亦可合成少量。（HL）LDL受体相关蛋白受体相关蛋白ApoA（三）（三）低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇由由VLDLVLDL转变来转变来1 1、LDLLDL受体代谢途径受体代谢途径 LDLLDL受体广泛存在于肝等组织的细胞受体广泛存在于肝等组织的细胞膜表面，能特异识别与结合含膜表面，能特异识别与结合含apoEapoE或或apoB1OOapoB1OO的脂蛋白。的脂蛋白。当当LDLLDL与与LDLLDL受体结合后，受体结合后，LDLLDL内吞入细胞与溶内吞入细胞与溶酶体融合，在水解酶作用下，酶体融合，在水解酶作用
12、下，LDLLDL中的中的apoB1OOapoB1OO水解为氨基酸。水解为氨基酸。胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。胆固醇酯水解为胆固醇及脂肪酸。将胆固醇由将胆固醇由肝脏转运至肝外组织肝脏转运至肝外组织2、血浆中的血浆中的LDL还可被修饰，然后被还可被修饰，然后被巨噬细胞及血管内皮细胞清除。巨噬细胞及血管内皮细胞清除。2/3由由LDL受体途径降解，受体途径降解，1/3由清除细胞由清除细胞清除。清除。LDL的主要生理功能：的主要生理功能：将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。将胆固醇由肝脏转运至肝外组织。LDL在血浆中的半寿期为在血浆中的半寿期为2-4天。天。（四）（四）HDL主要逆向转运胆固醇主要逆向转运胆
13、固醇 HDL可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。可将胆固醇从肝外组织转运到肝进行代谢。这种将胆固醇从肝外组织向肝转运的过程，称这种将胆固醇从肝外组织向肝转运的过程，称为胆固醇的逆向转运（为胆固醇的逆向转运（reversecholesteroltransport,RCT）。）。主要在肝合成；小肠亦可合成。主要在肝合成；小肠亦可合成。CM、VLDL代谢时，其表面代谢时，其表面apoA、A、A、apoC及磷脂、胆固醇等离开及磷脂、胆固醇等离开亦可形成新生亦可形成新生HDL。分分类（按密度大小）：类（按密度大小）：HDL1HDL2HDL3来来 源：源：第一步是胆固醇从肝外细胞移出。第一步是胆固醇从肝
14、外细胞移出。ATP结合盒转运蛋白结合盒转运蛋白A1(ATP-bindingcassettetransporterA1)，又称为胆固醇流，又称为胆固醇流出调节蛋白出调节蛋白(cholesterol-effluxregulatoryprotein,CERP)，存在于巨噬细胞、脑、，存在于巨噬细胞、脑、肾、肠及胎盘等的细胞膜肾、肠及胎盘等的细胞膜。介导胆固醇的跨膜转运及提供能量。介导胆固醇的跨膜转运及提供能量。胆固醇的酯化在胆固醇的酯化在C3位羟基上进行，由两种位羟基上进行，由两种不同的酶催化：不同的酶催化：存在于血浆中的是存在于血浆中的是卵磷脂胆固醇酰基转移卵磷脂胆固醇酰基转移酶（酶（LCAT）。
15、）。存在于组织细胞中的是存在于组织细胞中的是脂肪酰脂肪酰CoA胆固醇胆固醇酰基转移酶酰基转移酶（ACAT）。）。第二步第二步HDL载运胆固醇的酯化及胆固醇酯的载运胆固醇的酯化及胆固醇酯的转运。转运。在肝脏新生的在肝脏新生的HDLHDL进入血液，进入血液，在在LCATLCAT的催化下的催化下生成溶血卵磷脂及胆固醇酯。生成溶血卵磷脂及胆固醇酯。在胆固醇酯转运蛋白在胆固醇酯转运蛋白(CETP)(CETP)的作用下的作用下80%80%的的CECE由由HDLHDL转移到转移到VLDLVLDL及及LDLLDL中，中，20%20%的的CECE进进入入HDLHDL内核。内核。同时同时HDLHDL表面的表面的a
16、poEapoE及及C C转移到转移到VLDLVLDL和和CMCM中。等中。等甘油三酯完全水解后甘油三酯完全水解后,apoCapoC又回到又回到HDLHDL中。中。HDL是是apoC的储存库的储存库 磷脂转运蛋白磷脂转运蛋白(PTP)促进磷脂由促进磷脂由CM、VLDL向向HDL转移。转移。而而TG由由CM、VLDL转移到转移到HDL。HDL分子内核的分子内核的CE及及TG逐渐增加，颗粒逐逐渐增加，颗粒逐渐增大，密度逐步降低，由渐增大，密度逐步降低，由HDL3转变为转变为HDL2及及HDL1。CM、VLDLLDL受体相关蛋白受体相关蛋白 TGApoA 逆向转运的最终步骤在肝脏中进行。逆向转运的最终
17、步骤在肝脏中进行。肝细胞膜存在肝细胞膜存在HDL受体受体、LDL受体及受体及apoE受体，受体，被肝脏摄取的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通被肝脏摄取的胆固醇可用于合成胆汁酸或直接通过胆汁排除。过胆汁排除。机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜机体通过这种机制将外周组织中衰老细胞膜中的胆固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。中的胆固醇转运到肝脏代谢，并排出体外。HDL在血浆中的半寿期为在血浆中的半寿期为3-5天。天。第三节第三节 高脂血症高脂血症（hyperlipemia）一、高脂蛋白血症（高脂血症）一、高脂蛋白血症（高脂血症）高脂血症（高脂血症（hyperlipemia）指的是血浆中脂类浓）指的是血
18、浆中脂类浓度高于正常范围。度高于正常范围。即饥饿即饥饿12小时后血浆胆固醇浓度高于小时后血浆胆固醇浓度高于6.2mmol/L，血浆甘油三酯浓度高于血浆甘油三酯浓度高于2.3mmol/L，或两者兼有。，或两者兼有。血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血浆脂类在血中以脂蛋白形式运输，实际上高脂血症也可以认为是高脂蛋白血症血症也可以认为是高脂蛋白血症（hyperlipoproteinenia）。）。二、高脂血症诊断标准二、高脂血症诊断标准成人（空腹成人（空腹1416h）TG 2.3mmol/l 或或 200mg/dl；胆固醇胆固醇（TC）6.2mmol/l 或或 240mg/dl儿童儿童 胆固
19、醇胆固醇（TC）4.14mmol/l 或或 160mg/dl三、分类三、分类一）按病因分：一）按病因分：1、原发性：罕见，通常为家族性遗传性脂代谢紊、原发性：罕见，通常为家族性遗传性脂代谢紊乱疾病；有些为病因不明。乱疾病；有些为病因不明。2、继发性：继发于其他疾病，常见于控制不良糖、继发性：继发于其他疾病，常见于控制不良糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。二）二）按脂蛋白及血脂改变分六型按脂蛋白及血脂改变分六型用四种脂蛋白系列中的三种即乳糜微粒用四种脂蛋白系列中的三
20、种即乳糜微粒(CM)、VLDL和和LDL（包括（包括IDL）作为依据来划分。）作为依据来划分。高脂蛋白血症分为六种表型高脂蛋白血症分为六种表型:型、型、aa型、型、bb型、型、型、型、型、型、型。型。并不表示特定的疾病。并不表示特定的疾病。1型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症 又称家族性高乳糜微粒血症。本型在人群又称家族性高乳糜微粒血症。本型在人群中罕见中罕见(1%)。以空腹高乳糜微粒血症为特征。以空腹高乳糜微粒血症为特征。呈常染色体隐性遗传。呈常染色体隐性遗传。发病机制发病机制发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶发病原因主要是患者的脂蛋白脂肪酶(LPL)缺乏或激缺乏或激活活LPL的的ApoC的先天性缺
21、陷。的先天性缺陷。导致乳糜微粒（导致乳糜微粒（CM）中甘油三酯）中甘油三酯(TG)不能被水解。不能被水解。CM无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进入肝无法被肝细胞膜的受体识别、结合，不能进入肝细胞内进行代谢。细胞内进行代谢。造成造成CM在血液中堆积。在血液中堆积。由于由于CM的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白色混浊。的颗粒大，新鲜血清外观呈乳白色混浊。4静置过夜，血浆出现静置过夜，血浆出现“奶油样奶油样”上层，下层清亮透上层，下层清亮透明。明。2型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症本症以血浆本症以血浆LDL升高为特征。升高为特征。由于由于LDL是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主是胆固醇和胆固醇酯进入血浆的主要
22、运载工具，故病人血浆胆固醇呈中度至要运载工具，故病人血浆胆固醇呈中度至重度升高。重度升高。本症可分为两个亚型：本症可分为两个亚型：a型血浆甘油三酯正常，型血浆甘油三酯正常，b型血浆甘油三酯升高。型血浆甘油三酯升高。发病机制发病机制a型：型：与机体细胞与机体细胞LDL受体缺乏或其功能缺陷有关。受体缺乏或其功能缺陷有关。导致导致LDL堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。堆积于血浆中，产生高胆固醇血症。血浆胆固醇呈中度至重度升高。血浆胆固醇呈中度至重度升高。血浆甘油三酯正常。血浆甘油三酯正常。血浆外观完全澄清血浆外观完全澄清 b型：型：LDL受体活性正常。受体活性正常。但体内但体内VLDL合成量过多，合
23、成量过多，ApoB100合成量合成量比正常高两倍，比正常高两倍，LDL也增高。也增高。另外另外VLDL合成增加的同时，合成增加的同时，VLDL代谢分代谢分解速度并未增强，从而使过量合成的解速度并未增强，从而使过量合成的VLDL不能加速分解，造成血浆中不能加速分解，造成血浆中VLDL蓄积。蓄积。血浆外观混浊血浆外观混浊3.型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症此型病例并不多见此型病例并不多见(1%)。主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、主要特征是血浆胆固醇和甘油三酯均升高、并出现一种异常的脂蛋白（并出现一种异常的脂蛋白（IDL）。）。发病机制发病机制 Apo E基因有三个常见的等位基因即基因有三个常见的
24、等位基因即E2、E3和和E4。正常人正常人Apo E的基因约的基因约6575为为E3型，患者则多为型，患者则多为Apo E2型。型。CM的残粒是通过的残粒是通过Apo E、apoB48与与LDL受体受体相关蛋白相关蛋白结合而进行分解代谢。结合而进行分解代谢。而而IDL则是通过则是通过Apo E、ApoB100与与LDL受体受体结合而进行代谢。结合而进行代谢。由于由于E2与上述两种受体的结合力都差，因而造与上述两种受体的结合力都差，因而造成成CM和和IDL的分解代谢障碍。的分解代谢障碍。4型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症又称为高又称为高VLDL血症，是最常见的高脂蛋白血血症，是最常见的高脂蛋白血症。
25、症。发病原因尚不完全清楚；常是由肥胖、酗酒或发病原因尚不完全清楚；常是由肥胖、酗酒或糖尿病引起，亦可见家族性患病（家族性高糖尿病引起，亦可见家族性患病（家族性高TG血症）。血症）。为常染色体显性遗传。为常染色体显性遗传。发病机制发病机制 VLDL降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前降解减慢和合成增多均可造成此症。但以前者为主；者为主；大量进食糖类食物可造成高极低密度脂蛋白血症，大量进食糖类食物可造成高极低密度脂蛋白血症，故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。故此型亦称糖诱发的高脂蛋白血症。主要表现为主要表现为VLDL升高而无升高而无CM血症，血症，LDL也也不增加。不增加。血清外观可以是澄清也可以
26、呈混浊。血清外观可以是澄清也可以呈混浊。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。常伴有其他生化异常如高尿酸血症和高血糖症。5型高脂蛋白血症型高脂蛋白血症又称高极低密度脂蛋白血症伴高乳糜微粒血症、又称高极低密度脂蛋白血症伴高乳糜微粒血症、混合型高甘油三酯血症。混合型高甘油三酯血症。本型不多见。静置血浆可见上层为本型不多见。静置血浆可见上层为“奶油样奶油样”，下层为混浊状，属于罕见的血清外观。下层为混浊状，属于罕见的血清外观。最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中最常继发于急性代谢紊乱，如糖尿病酮症酸中毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。毒、胰腺炎和肾病综合征，也可为遗传性。该病的生化缺陷仍不是很清楚。该病的生化缺陷仍不是很清楚。
