1、脾动脉瘤的腔内治疗病例：脾门动脉瘤本院病人患者王某，女性，59岁，临床表现为腹胀不适1个月，入院后腹部CTA检查表现提示：脾动脉瘤。弹簧圈前造影弹簧圈后造影脾门动脉瘤术后患者无任何不适系统解剖学知识回顾：腹主动脉部分胸主动脉穿过主动脉裂孔形成腹主动脉,于脊柱腰段左前方分为左右髂总动脉腹主动脉的分支包括细小的壁支和粗大的脏支壁支包括1.膈下动脉2.腰动脉3.骶正中动脉脏支包括：成对的脏支1.肾上腺中动脉2.肾动脉3.睾丸动脉，卵巢动脉不成对的脏支：1.腹腔干分为三支：a胃左动脉b肝总动脉c脾动脉是腹腔干最大的分支：胰腺支，胃后动脉，胃网膜左动脉，胃短动脉。2.肠系膜上动脉3.肠系膜下动脉脾动脉瘤
2、介绍内脏动脉瘤：发生在腹主动脉内脏支的动脉瘤。以脾动脉最常见(60%)，其次肝动脉瘤20%，肠系膜上动脉瘤4%脾动脉瘤多见于脾动脉远侧1/3及近脾门处，单发较多。呈囊状或球状扩张。主要威胁为瘤体突然破裂，大出血休克而死亡脾动脉瘤的病因妊娠：妊娠期激素水平的变化，全身血容量增加等因素有关。门静脉高压：脾脏增大，脾动脉血流增加致脾动脉壁薄弱部位瘤样扩张胰腺炎：胰液自身消化或局部压迫，可诱发假性动脉瘤的形成损伤：胰腺癌，胃癌，腹膜后肿瘤等腹部外科大手术，可直接损伤脾动脉，形成脾动脉瘤。血管腔内治疗直接损伤血管壁，也可导致动脉瘤。脾动脉瘤的临床表现临床表现各异脾动脉破裂前 症状不典型 部分病人仅仅表现
3、出上腹部不适一旦出现明显左上腹或左季肋区疼痛、恶心、呕吐等症状，往往预示动脉瘤先兆破裂。瘤体较大时可有左肩部或左背部疼痛，压迫神经丛或刺激胃后壁造成间歇性恶心或呕吐等消化道症状动脉瘤破裂时还会出现突发性急性腹痛，背部或肩部放射性痛和急性失血性休克等征象。脾动脉瘤的诊断腹部X线检查：50-70%的脾动脉严重钙化，绝大多数病人是在非针对性的腹部摄片检查中发现，典型征象是左上腹曲线样或环形的钙化影。CT：可准确的区分脾动脉以及膨大的瘤体MRI：利用血管留空效应可协助诊断脾动脉瘤，并判断门静脉及内脏静脉内血流情况超声：阳性率不如CT和MRI，可作为一种初步监测指标选择性血管造影：最常用数字减影血管造影
4、（DSA），动脉造影是诊断内脏动脉瘤的“金标准”，它可明确动脉瘤的确切位置、大小及毗邻关系，有助于判别是否并存有其他动脉瘤。还可用于同期介入治疗。治疗标准脾动脉瘤最理想的治疗方法是在动脉瘤未破裂前行手术切除，其手术指征为（1）出现明显症状，怀疑先兆破裂或者已经破裂出血者；（2）瘤体直径2cm者；（3）瘤体直径2cm，但有持续增大趋势者；（4）孕妇或育龄妇女，应在产前或孕前择期手术；（5）对开腹手术中偶然发现的脾动脉瘤，如病情允许，也应争取切除；（6）因毗邻脏器病变侵袭、外伤、感染等引起的脾动脉瘤，也应尽早予以手术切除。传统手术手术方法：脾动脉瘤近远端动脉结扎动脉瘤旷置术，动脉瘤切除脾动脉重建，
5、脾动脉瘤连同脾切除等手术过程：于胰腺上缘分离出脾动脉，分别游离出瘤体近远端动脉，结扎近远端动脉，将瘤体予以旷置。如果瘤体近远端动脉相距较近，则将瘤体切除，并行近远端动脉吻合术；如瘤体位置靠近脾门附近，则结扎近端脾动脉，将瘤体及脾脏一并切除。脾动脉瘤的腔内治疗临床上腔内治疗主要包括栓塞术和支架植入术两种目的都是降低瘤体腔压力，防止瘤体破裂创伤小，恢复快，住院时间短，不适反应少等优点目前已经成为脾动脉的首先治疗栓塞术常用的栓塞材料包括:普通弹簧圈、微弹簧圈、无水酒精、PV 颗粒等。此外，近期也有关于使用电解可脱弹簧圈(guglielmi detachable coils，GDC)和组织黏合剂(NB
6、CA)的相关报道。主要术式包括单瘤体填塞、单流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入动脉栓塞、瘤体填塞辅助流入和流出动脉栓塞、三明治法栓塞、弹簧圈漂流法等。使用栓塞术治疗VAA 的主要风险是栓塞后靶器官缺血。用弹簧钢栓或鸟巢钢栓栓塞动脉瘤及近远端脾动脉，如瘤体位于远端的脾动脉分支，可用微导管选择入脾动脉分支，栓塞瘤体和分支动脉。栓塞术注意事项操作过程中血管的损伤或瘤体破裂、与造影剂相关的过敏反应、血栓形成、非目标血管的栓塞、栓塞不彻底引起的瘤体增大等。其他如栓塞后器官因缺血出现梗死表现，如发热、恶心呕吐、脓肿或败血症等都是常见的症状。因此实施栓塞术后应密切观察患者病情变化，同时定期行影像学检查，如有相关
7、并发症表现，需积极对症治疗。病例分析：患者，男，40岁，因腹部隐痛就诊，行彩色超声检查发现脾动脉异常，后CTA证实脾动脉瘤。入院后完善检查，择期经股动脉导管途径行弹簧圈栓塞治疗。术后6月随访示动脉瘤栓塞完全。图1 1a：术前DSA检查证实脾动脉瘤；1b：经股动脉导管途径行脾动脉栓塞术后；1c：术后6月随访。1a1b1c带膜支架的应用治疗脾动脉瘤的同时保留脾脏的动脉血供，是一种理想的治疗方法，然而由于脾动脉行径较为扭曲，带膜支架的输送系统相对比较僵硬，因此将支架输送系统送至病变部位有一定的困难。支架植入术主要适用于管径较粗的动脉，尤其是当靶器官血供必须得到保留时，如肾动脉瘤、肠系膜动脉瘤。这些脏
8、器缺少丰富的侧支循环，栓塞后可能导致严重的缺血梗死，其后果是灾难性的。应尽可能保证靶器官血供，减少缺血梗死的发生。常用的支架有覆膜支架、自膨支架等。支架注意事项支架的使用可最大程度维持靶器官血供，但在实际操作中因解剖位置的变化，有时必须联合弹簧圈栓塞才能达到治疗目的，这就有引起靶器官缺血梗死的风险。此外，支架植入后关于抗血小板和抗凝药物的使用仍未达成一致。病例分析患者女性，64岁，既往有高血压史，口服降血压药物控制良好.临床表现为轻度左上腹及左季肋区疼痛，持续12个月.入院后腹部强化CT检查表现提示靠近胰尾部可见直径为6.5cm的大小不均匀的密度病灶（图1)a：术前血管造影检査 A:脾动脉，B：囊性动脉瘤；b:6mm x 40mm球囊扩张脾动脉固定覆膜支架；c：术后血管造影提示瘤盤消失 A:腹腔干，脾动脉.（上图为脾动脉瘤血管造影检查所见随访l 开放手术为每年1次。l 腔内治疗术后第1年每3个月1次，之后每年1次。l 随访检查选择增强CT或血管超声。总结：相对传统开腹手术，介入治疗具有高效、低创伤、低死亡率等优点.外科手术治疗仅用于无法行介人治疗的脾动脉瘤患者,且血管腔内治疗更适用于状态差而无法耐受外科手术的患者.谢谢聆听！
