1、膝关节骨性关节炎膝关节骨性关节炎 概述概述 骨性关节炎(OA)是一种以关节软骨的变性和丢失及关节边缘和软骨下骨骨质增生为特征的慢性关节炎疾病概述概述 疼痛，畸形，活动受限并呈进行性发展，健康以及生活健康以及生活质量质量中老年常见60y，50有膝OA表现；80y，80有膝OA表现病因病因 1关节力学改变关节力学改变病因病因 2.半月板疾病或切除在半月板疾病或切除在OA的发生中向来受到强调。半的发生中向来受到强调。半月板的重要性在于半月板疾病可导致关节软骨退化。月板的重要性在于半月板疾病可导致关节软骨退化。Frankelet：使用运动学技术证明了半月板疾病和关节退行性改变的关系。Dandy and
2、 Jackson：半月板撕裂对于膝关节髁软骨损伤有害，应该较早期切除。Fahmy etc：无论半月板好坏，不能明确胫股关节退变的严重性和分布的总的区别；但明确半月板撕裂伴不稳定附着可以损伤关节表面的完整性。此外，有些可以同时见到正常半月板和退化的髁表面，也可以同时见到异常的半月板和邻近的正常的髁表面。存在争议：是否切除半月板，但明确应尽少切除半月板。解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖解剖病因病因 3 3老龄化老龄化 增加了发病的危险性。4化学因素 尚待研究病理改变病理改变分型分型 三间室：内侧胫股、外侧胫股、髌股 X-ray：一个/二个/三个间室 Parkeretc：髌骨81
3、 髁间滑车65 胫骨外侧髁64 胫骨内侧髁55 股骨内侧髁43 股骨外侧髁36。临床表现临床表现 缓慢持续的过程 如剧痛，发热，关节肿胀明显等，应注意与膝关节的其他疾病相鉴别。感染性疾病（如结核）感染性疾病（如结核）代谢性疾病（如痛风）代谢性疾病（如痛风）类肿瘤样疾病（如绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病）类肿瘤样疾病（如绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病）免疫性疾病（如类风湿、强直型脊柱炎）免疫性疾病（如类风湿、强直型脊柱炎）临床表现临床表现疼痛：疼痛：间歇性关节间隙疼痛，运动时加重，休息后间歇性关节间隙疼痛，运动时加重，休息后缓解，病变发展到后期可有持续性疼痛甚至夜间疼痛，缓解，病变发展到后期可有
4、持续性疼痛甚至夜间疼痛，伴有滑膜炎时可有全膝疼痛。伴有滑膜炎时可有全膝疼痛。晨僵：晨僵：与类风湿关节炎不同，持续时间一般不超与类风湿关节炎不同，持续时间一般不超过三十分钟。过三十分钟。临床表现临床表现 关节积液：关节积液：只有在急性滑膜炎时才显明，有时伴只有在急性滑膜炎时才显明，有时伴有滑膜增厚。有滑膜增厚。膝关节畸形：膝关节畸形：属病变晚期表现，多见膝内翻畸形。属病变晚期表现，多见膝内翻畸形。检查检查 1.望诊：步态、站姿检查检查 2.触诊：（1）浮髌试验。检查检查（2）确定压痛部位。（3）检查髌股关节软骨面。检查检查 3.动诊：（1）检查膝关节活动度。在活动过程中，注意有无响声及疼痛。检查
5、检查（2）注意髌骨活动轨迹。（3）髌骨摩擦试验。检查检查 4.特殊检查：（1）侧方应力试验 （2）Mc Murray试验 （3）抽屉试验 （4）Lachman试验 （5）轴移试验（Pivot shift test）（6）旋转试验 检查检查 5.量诊：（1）关节活动度 （2）下肢长度的测量 （3）周径测量 检查检查（4）测量下肢力线检查检查（5）Q角的测量检查检查 6.影像学检查：负重位膝关节正侧位 双下肢全长相 髌骨轴位片等 必要时做MRI以及关节镜检查分期分期 X-ray、4期：只有关节边缘骨质增生，关节间隙并不狭窄。第一期第一期第二期第二期第三期第三期第四期第四期除有关节边缘骨质增生外，还
6、有关节间隙变窄。除有上述变化外，还有软骨下囊性变。关节已经毁坏，出现屈曲挛缩，X形腿或O形腿，并有不同程度的骨缺损。膝膝OAOA严重程度指数严重程度指数 疼痛或不适疼痛或不适 分数分数夜晚在床上休息时夜晚在床上休息时 无或不明显 0 只发生在活动时或某些部位 1 在无活动时就出现疼痛 2晨起僵直晨起僵直 1分钟或更少 0 超过1分钟，但少于15分钟 1 15分钟或更多 2膝膝OAOA严重程度指数严重程度指数 疼痛或不适疼痛或不适 分数分数在站立在站立30分钟以后出现疼痛（轻痛）分钟以后出现疼痛（轻痛）01当步行时当步行时 无 0 只有步行一段距离后，才会出现 1 当步行开始时出现，而且不断加重
7、 2在无上肢帮助的情况下起床在无上肢帮助的情况下起床 01膝膝OAOA严重程度指数严重程度指数 疼痛或不适疼痛或不适 分数分数可以步行的最长距离（可以带痛步行）可以步行的最长距离（可以带痛步行）没有限制0 受限但可以超过1公里1 大约1公里（大约15分钟）2 500900米（815分钟）3 300500米4 100300米5 少于100米6 使用一根拐杖1 使用两根拐杖2膝膝OAOA严重程度指数严重程度指数 疼痛或不适疼痛或不适 分数分数每天生活中的活动每天生活中的活动 是否可以爬上一段标准的楼梯 02 使用可以爬下一段标准的楼梯 02 是否可以进行蹲屈运动 02 是否可以在不平的路上行走 0
8、2膝膝OAOA严重程度指数严重程度指数 评分和一般活动障碍程度对照评分和一般活动障碍程度对照 分数分数 活动障碍活动障碍 14分 极其严重 1113分 非常严重 8 10分 严重 5 7分 中度 1 4分 轻微注：可以根据以上评分对病人采取不同的治疗方案注：可以根据以上评分对病人采取不同的治疗方案治疗治疗 一般治疗一般治疗 1病人教育病人教育 2物理治疗物理治疗3医疗体育医疗体育(1)保持关节最大活动度的运动(2)增强肌力的运动(3)增加耐力的运动(4)患膝或髋关节骨关节炎的病人，应避免作负重的运动锻炼治疗治疗药物治疗药物治疗1镇痛剂和非甾体类抗炎药镇痛剂和非甾体类抗炎药 注意不良发应2糖皮质
9、激素糖皮质激素 全身应用没必要，可局部应用，不宜反复使用3软骨保护剂软骨保护剂治疗治疗手术治疗手术治疗1.1.关节冲洗清理术关节冲洗清理术原理清除了软骨、滑膜碎屑和游离体清除炎性物质治愈了半月板和韧带的伴发损伤，恢复关节稳定性治疗治疗手术治疗手术治疗2.2.关节镜下关节刨削术关节镜下关节刨削术治疗治疗3.3.关节镜下关节钻孔术和关节镜下软骨下骨微骨折术关节镜下关节钻孔术和关节镜下软骨下骨微骨折术手术治疗手术治疗治疗治疗4.4.自体软骨马赛克移植自体软骨马赛克移植手术治疗手术治疗治疗治疗5.5.组织工程技术组织工程技术手术治疗手术治疗治疗治疗6.6.截骨术截骨术（1）膝内侧间隙骨性关节炎胫骨截骨
10、术（2）膝外侧间隙骨性关节炎股骨髁上截骨术手术治疗手术治疗截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术截骨术治疗治疗有截骨术适应症的病人有截骨术适应症的病人 1、不建议采用关节内冲洗或反复的关节内注射。临 床观察结果是无效的。2、不建议病人采用不利的运动方法活动。3、不建议采用关节内抽液。4、不建议长期使用非甾体药物。手术治疗手术治疗治疗治疗 我们的治疗经验我们的治疗经验 从从1992年采用高位截骨术以来，在所做的年采用高位截骨术以来，在所做的千余例病人中，总有效率在千余例病人中，总有效率在 83%以上，功能以上
11、，功能没有出现倒退，没有出现倒退，10 年以上的随访中再做全膝年以上的随访中再做全膝置换的比例很少。置换的比例很少。我们认为，高位截骨术，目前仍是治疗膝我们认为，高位截骨术，目前仍是治疗膝关节骨性关节炎的有效方法。关节骨性关节炎的有效方法。治疗治疗 7.7.人工膝关节置换术人工膝关节置换术 膝关节发生严重损害的患者，不能使用其他方法治疗的，可以采用人工膝关节置换术。解除疼痛，矫正畸形，提供一个活动良好的稳定的膝关节。手术治疗手术治疗TKATKA 影响因素！影响因素！年龄 全身情况 骨骼质量 TKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKAT
12、KATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKATKA理想的术后状态理想的术后状态 股骨假体外翻5-7 胫骨假体与胫骨轴线垂直 髌骨轨道正常 伸直和屈曲90位侧副韧带平衡 术后活动度:0-125TKATKA术后功能练习术后功能练习 主张术后拔除引流管后，开始膝部练习。周内膝关节活动度应 90 周内可以扶拐下地活动TKATKA术后的病人观察术后的病人观察 肢体的运动情况，有否神经症状 肢体的肿胀情况，有否发生血管栓塞 肢体的周围变化，周内血沉是否下降 关节肿胀及皮肤的颜色改变，有否感染发生 拍片观察术中假体安放位置新技术的出现新技术的出现 单髁置换术新技术的出现新技术的出现 导航下TKA新技术的出现新技术的出现 导航下TKA新技术的出现新技术的出现导航下TKA
