1、葡葡 萄萄 膜膜 疾病疾病昆明医科大学第二附属医院昆明医科大学第二附属医院 查查 旭旭“无赖院长，还我狗眼无赖院长，还我狗眼”学习要求 掌握急性前葡萄膜炎的临床表现 掌握急性前葡萄膜炎的治疗原则 掌握急性前葡萄膜炎与急性闭角性青光眼、急性结膜炎的鉴别诊断 熟悉VKH、Betchet病、交感性眼炎的概念葡萄膜的葡萄膜的临床及解剖、生理特点临床及解剖、生理特点 葡萄膜：深紫色葡萄膜：深紫色 色素膜：丰富的色素色素膜：丰富的色素 血管膜：丰富的血管血管膜：丰富的血管 生理功能：既为统一整体，又有各自独立分工 虹 膜调节瞳孔大小，控制进入眼内光线量 睫状体分泌房水，调节作用 脉络膜暗箱，营养视网膜外层
2、瞳孔都是“圆”的么？为什么？为什么？血液供应的特点与临床的关系：血管极为丰富，是眼部免疫性疾病的易发部位 血管扩张 通透性增加 渗出性改变虹膜、睫状体：来自睫状后长动脉，相伴发病脉 络 膜：来自睫状后短动脉，单独发病，且波及视网膜“血库”，毛细血管极为丰富，血管弯曲，血流缓慢有利因素保证了眼组织营养的需要不利因素任何随血流播散的致病因子 （微生物、肿瘤转移因子、其他有害物质），易于在葡萄膜中停留而致病 所以，葡萄膜疾病与全身疾病关系密切葡萄膜炎葡萄膜炎(Uveitis)(Uveitis)星空大片概念：狭义：葡萄膜炎 葡萄膜炎 广义 视网膜炎 视网膜血管炎 玻璃体炎葡萄膜炎是常见致盲眼病之一葡萄
3、膜炎是常见致盲眼病之一 病因复杂病因复杂 致病机理尚未完全明确致病机理尚未完全明确 易复发易复发 多发生于青壮年多发生于青壮年 严重并发症严重并发症 To cure sometimes,To relieve often,To comfort always.有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。-特鲁多：1.感染因素：各种致病微生物直接侵犯 诱发免疫反应和炎症 2.自身免疫因素：抗原：晶体蛋白、葡萄膜色素、视网膜S抗原、黑色素相关抗原 3.创伤及理化损伤：任何原因 花生四烯 酸代谢产物（PG和血栓烷A2，白三 烯等 葡萄膜炎 5.免疫遗传机制：特定的 HLA-B27抗原发病机制发病机制 免疫
4、免疫 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 自身免疫反应自身免疫反应 免疫遗传免疫遗传 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 HLA-B27HLA-B27 Behcet Behcet病病 HLA-B5HLA-B5、B51B51 VKH VKH综合征综合征 HLA-DR4HLA-DR4、DRw53DRw53 炎症介质炎症介质 前列腺素、白三烯前列腺素、白三烯 氧化损伤氧化损伤 自由基自由基20分分 类类 根据病因和发病机制根据病因和发病机制 感染性：感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫细菌、病毒、真菌、寄生虫 非感染性：非感染性：特发性特发性 自身免疫性自身免疫性 创伤性创伤性 风湿性疾病伴发风湿性疾病伴发 伪装综合征伪装
5、综合征 21分分 类类 根据临床和病理特点根据临床和病理特点 肉芽肿性肉芽肿性 羊脂状羊脂状KPKP（巨噬细胞为主）（巨噬细胞为主）Koeppe/BusaccaKoeppe/Busacca结节结节 玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）玻璃体雪球状混浊（巨噬细胞、淋巴细胞）视网膜血管视网膜血管“蜡烛斑蜡烛斑”脉络膜肉芽肿脉络膜肉芽肿 非肉芽肿性非肉芽肿性22分分 类类根据解剖位置根据解剖位置 （急性：小于（急性：小于3 3月月 慢性：大于慢性：大于3 3月）月）虹膜炎虹膜炎 前葡萄膜炎前葡萄膜炎 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 前部睫状体炎前部睫状体炎 后睫状体炎后睫状体炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎 中间
6、葡萄膜炎中间葡萄膜炎 玻璃体炎玻璃体炎 基底部视网膜脉络膜炎基底部视网膜脉络膜炎 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 局灶性局灶性/多灶性多灶性/弥散性脉络膜炎弥散性脉络膜炎 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎 分类方法的联合使用分类方法的联合使用 急性特发性非肉芽肿性前葡萄膜炎 炎症性肠道疾病伴发的肉芽肿性前葡萄膜炎 结核性肉芽肿性葡萄膜炎前葡萄膜炎前葡萄膜炎 概念概念 炎症累及虹膜、睫状体冠以前的睫状体组织炎症累及虹膜、睫状体冠以前的睫状体组织 包括：包括：虹膜炎虹膜炎 虹膜睫状体炎虹膜睫状体炎 前部睫状体炎前部睫状体炎 按病程分类：按病程分类：急性急性
7、 HLA-B27HLA-B27阳性阳性 慢性慢性 Fuchs Fuchs 综合征综合征 临床表现临床表现 症状：症状：眼痛眼痛 畏光畏光 流泪流泪 视物模糊视物模糊 视力减退视力减退 临床表现临床表现体征：体征：睫状充血睫状充血 混合充血混合充血 角膜后沉着物（角膜后沉着物（KPKP）：）：大小、形状、颜色、分布大小、形状、颜色、分布 房水闪辉房水闪辉 房水细胞房水细胞 前房积脓前房积脓 前房积血前房积血 虹膜的改变虹膜的改变 瞳孔的改变瞳孔的改变 晶状体的改变晶状体的改变28临床临床表现表现体征体征 睫状睫状充血充血或混合性充血或混合性充血 位于角膜缘周围的表层巩膜血管的充血位于角膜缘周围的
8、表层巩膜血管的充血29临床临床表现表现体征体征 角膜后沉着物角膜后沉着物 KP KP 内皮损伤炎症细胞或色素沉积于角膜后表面内皮损伤炎症细胞或色素沉积于角膜后表面 尘状尘状、中等大小、中等大小 、羊脂状羊脂状 分布类型分布类型 下方的三角形下方的三角形 角膜瞳孔区角膜瞳孔区 角膜后弥漫性分布角膜后弥漫性分布30临床临床表现表现体征体征 前房闪辉前房闪辉 前房内白色的光束前房内白色的光束 血房水屏障破坏，蛋白进入房水造成血房水屏障破坏，蛋白进入房水造成 31临床临床表现表现体征体征 前房细胞前房细胞 病理情况下房水中可出现炎症细胞、红病理情况下房水中可出现炎症细胞、红 细胞、色素细胞。葡萄膜炎时
9、主要为炎症细胞，裂隙灯下细胞、色素细胞。葡萄膜炎时主要为炎症细胞，裂隙灯下可见大小一致的灰白色尘状颗粒近虹膜面向上运动可见大小一致的灰白色尘状颗粒近虹膜面向上运动 近角近角膜面向下运动膜面向下运动 当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，当房水中大量炎症细胞沉积于下方房角内，可见到液平面，称为前房积脓称为前房积脓33临床临床表现表现体征体征 虹膜改变虹膜改变 后粘连、前粘连后粘连、前粘连 、虹膜脱色素、萎缩、异色虹膜脱色素、萎缩、异色 结节结节 瞳孔缘的灰白色半透明结节瞳孔缘的灰白色半透明结节 BusaccaBusacca结节结节 虹膜实质层内的白色或灰白色半透明结节虹膜实质层内的
10、白色或灰白色半透明结节 虹膜肉芽肿虹膜肉芽肿 虹膜实质中的粉红色不透明结节虹膜实质中的粉红色不透明结节 并发症：并发症：并发性白内障并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼 低眼压低眼压 眼球萎缩眼球萎缩诊断诊断 临床诊断：临床诊断：病史病史 症状症状 体征体征 充血充血 瞳孔缩小瞳孔缩小 KP KP 房水炎症细胞房水炎症细胞 虹膜粘连虹膜粘连 病因诊断：病因诊断：病史病史 有关实验室检查有关实验室检查鉴别诊断鉴别诊断 急性结膜炎急性结膜炎 急性闭角性青光眼急性闭角性青光眼-前房浅、瞳孔散大、前房浅、瞳孔散大、眼压眼压 眼内肿瘤眼内肿瘤 -病史、体征、病史、体征、超声波、超声波、CTCT治疗治疗
11、 原则：原则：迅速抑制炎症反应迅速抑制炎症反应 防止虹膜后粘连及防止虹膜后粘连及 其他并发症的发生其他并发症的发生 防止虹膜后粘连防止虹膜后粘连 局部散瞳极为重要局部散瞳极为重要 糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用 局部：局部：点眼、严重才作结膜下注射点眼、严重才作结膜下注射 全身：全身：严重、伴有黄斑及视神经受累严重、伴有黄斑及视神经受累 注意禁忌症及毒副作用注意禁忌症及毒副作用 非甾体类消炎药非甾体类消炎药 病因治疗病因治疗 中医中药中医中药 并发症治疗：并发性白内障并发症治疗：并发性白内障 继发性青光眼继发性青光眼中间葡萄膜炎中间葡萄膜炎概念概念 是一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周是
12、一组累及睫状体扁平部、玻璃体基底部、周 边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病流行病学流行病学 任何年龄，大多任何年龄，大多4040岁岁 男女比例相同男女比例相同 常累及双眼常累及双眼 后葡萄膜炎后葡萄膜炎 概念概念 炎症累及脉络膜、视网膜、炎症累及脉络膜、视网膜、视网膜血管、玻璃体视网膜血管、玻璃体 包括：包括：脉络膜炎脉络膜炎 脉络膜视网膜炎脉络膜视网膜炎 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎全葡萄膜炎全葡萄膜炎 概念概念 炎症累及整个葡萄膜炎症累及整个葡萄膜 常伴有视网膜和玻璃体炎症常伴有视网膜和玻璃体炎症 临床表现临床表现 前葡萄膜炎
13、症状和体征前葡萄膜炎症状和体征 后葡萄膜炎症状和体征后葡萄膜炎症状和体征 几种常见的特殊葡萄膜炎几种常见的特殊葡萄膜炎 关节强直性脊椎炎关节强直性脊椎炎 FuchsFuchs虹膜异色性葡萄膜炎虹膜异色性葡萄膜炎 Vogt-Vogt-小柳原田综合征小柳原田综合征 BehcetBehcet病病 交感性眼炎交感性眼炎 急性视网膜坏死综合征急性视网膜坏死综合征80VogtVogt小柳原田综合征（小柳原田综合征（VKHVKH）是一种以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病是一种以双侧肉芽肿性全葡萄膜炎为特征的疾病常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或脱落常伴有脑膜刺激征、听力障碍、白癜风、毛发变白或
14、脱落VogtVogt小柳原田综合征（小柳原田综合征（VKHVKH）流行病学流行病学 色素较多人群色素较多人群:日本人、中国人最常见日本人、中国人最常见发病机制发病机制 自身免疫反应自身免疫反应病理病理 肉芽肿性全葡萄膜炎（肉芽肿性全葡萄膜炎（DaLenDaLenFuchsFuchs结节）结节）非肉芽肿性葡萄膜炎非肉芽肿性葡萄膜炎 常累及毛细血管和前葡萄膜常累及毛细血管和前葡萄膜 RPERPE移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连移行和萎缩，脉络膜视网膜瘢痕和粘连 81临床表现临床表现 前葡萄膜炎受累期前葡萄膜炎受累期 发病后约发病后约2 2周周-2-2月月 尘状尘状KPKP、前房闪辉、前房细胞、前
15、房闪辉、前房细胞 前葡萄膜炎反复发作期前葡萄膜炎反复发作期 发病后约发病后约2 2月月 复发性肉芽肿性前葡萄膜炎复发性肉芽肿性前葡萄膜炎 眼底晚霞样改变眼底晚霞样改变 Dalen-Fuchs Dalen-Fuchs结节结节 眼部并发症眼部并发症83BehcetBehcet病病概念概念 是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖是一种以复发性葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。器溃疡为特征的多系统受累的疾病。流行病学流行病学 “丝绸之路病丝绸之路病”，环境因素，环境因素 任何年龄，任何年龄，20-4520-45岁多见岁多见 大多双眼受累大多双眼受累病因：病因：
16、不完全清楚不完全清楚 病毒及细菌感染病毒及细菌感染 自身免疫自身免疫84临床表现临床表现眼部损害眼部损害 反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性前段前段 前房积脓、积血。前房积脓、积血。后段后段 视网膜脉络膜炎视网膜脉络膜炎 视网膜血管炎视网膜血管炎 视网膜血管闭塞视网膜血管闭塞85临床表现临床表现全身表现全身表现 口腔溃疡口腔溃疡 多发性多发性 反复发作反复发作 疼痛明显疼痛明显 皮肤损害皮肤损害 呈多形性改变呈多形性改变 结节性红斑结节性红斑 溃疡性皮炎溃疡性皮炎 生殖器溃疡生殖器溃疡 为疼痛性，愈合后可遗留瘢痕为疼痛性，愈合后可遗留瘢痕 其他其他 关节炎关节
17、炎 中枢神经损害中枢神经损害 消化道溃疡消化道溃疡 交感性眼炎交感性眼炎 定义定义 是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧是指发生于一眼穿通伤或内眼手术后的双侧肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼肉芽肿性葡萄膜炎，受伤眼称为诱发眼，另一眼称为交感眼。称为交感眼。病因病因 外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免外伤或手术造成眼内抗原暴露并激发自身免疫应答所致。疫应答所致。临床表现：临床表现：伤后伤后5 5天到天到5656年都可发生，但多发于年都可发生，但多发于2 2周周-2-2月内月内为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中为肉芽肿性炎症，可表现为前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。间葡萄膜炎或全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎为多见。其他眼外病变其他眼外病变 白癜风白癜风 脑膜刺激征脑膜刺激征 听力下降听力下降 脱发脱发小结（几个关键词）睫状充血 房水闪辉 房水细胞 KP 与急性闭角性青光眼的鉴别 VKH Behcet病 交感性眼炎
