1、 血液科血液科 病例讨论病例讨论 病情简介病情简介 患者(杜继兴，60岁）老年男性，主因“间断性活动后气短2月余，双膝关节疼痛1月余”入院 患者2 月余前因左下颌囊肿就诊于大兴医院期间无明显诱因出现活动后气短，行肺部CT提示肺部阴影，考虑肿瘤可能，请胸科医院会诊，3位专家考虑肺部炎症，2位专家考虑肺癌转移考虑肺癌转移，转呼吸科，莫西沙星治疗后 患者症状好转，复查肺部CT无明显改变，遂至肿瘤医院穿刺活检病理报告阴性。请协和专家会诊，复查肺部CT，肺部阴影较前减少，考虑结核不除外考虑结核不除外，遂转诊胸科医院，予以试验性抗结核及抗炎抗病毒治疗。于胸科医院住院期间突发憋气，无胸闷、胸痛，怀疑怀疑“肺
2、栓塞肺栓塞”，送至朝阳东院呼吸科住院治疗，经完善肺功能、影像学检查后除外除外肺血栓栓塞症。考虑肺结核不能除外，继续予以抗结核治疗。1月余前患者出现双膝关节、双踝关节疼痛，化验提示球蛋球蛋白升高，行血白升高，行血M蛋白鉴定，蛋白鉴定，IgG为为43.9g/l，固定电泳固定电泳为为IgG、IgG。患者发病期间无发热、无头痛头晕，无胸痛、咯血，为求进一步诊治来我院门诊。以“多发性骨髓瘤”收入院。自发病来，患者睡眠食欲较差，二便正常。既往高血压病史4年，最高SBP160mmHg,口服络活喜控制于130/80mmHg。磺胺类药物过敏史吸烟30余年，20支/日查体查体左侧颌下有一直径约8cm肿物，左侧锁骨
3、上可及以直径约2cm淋巴结，活动度好。左肺下部可闻及少量湿罗音辅助检查辅助检查（东院）东院）骨髓细胞（2012-11-27）：浆细胞4%血M蛋白鉴定（2012-11-26）：IgG为43.9g/l免疫固定电泳：M蛋白成分IgG、IgG辅助检查辅助检查血常规+手分：WBC6.1109 RBC 4.48 1012 Hb 138g/L plt 152 109 中性粒：49.7%嗜酸：13.9%（0.5-5.0）尿常规 正常 便常规 正常生化：白蛋白26.8g/l（35.0-53.0）球蛋白55.2g/l（22-38）肾功无异常 血糖正常感染九项：乙肝核心抗体(+)C反应蛋白 正常抗结核抗体 阴性血沉
4、 36mm/h(0-15mm/h)凝血系列 大致正常 D-二聚体 正常CA组合：CA12539.8PSA AFP CEAM蛋白鉴定、免疫固定电泳M蛋白双克隆 尿轻链水平、24小时尿蛋白定量轻度升高，尿蛋白电泳无特异异常游离轻链 浆细胞占浆细胞占4%，但为成，但为成熟浆细胞熟浆细胞骨髓活检未见异常骨髓活检未见异常无明显异常骨髓流式无明显异常风湿系列：ANA:N+浆 细胞1:3202012-12-19 1、患者颅骨X线未见明显异常2、胸椎加胸髓MRI：扫描范围下位颈椎、胸椎、上位腰椎椎体及附件骨质多发性异常信号，多发骨髓瘤及骨质疏松待鉴别3、腰椎加腰髓MRI：未见明确多发骨髓瘤MRI表现。L5椎体
5、轻度前滑脱；腰椎间盘退变。L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出。辅助检查辅助检查双下肢动脉超声：左侧股动脉粥样双下肢动脉超声：左侧股动脉粥样硬化伴多发性硬化伴多发性斑块形成斑块形成 右侧胫前动脉闭右侧胫前动脉闭塞性改变，动脉血栓塞性改变，动脉血栓双下肢静脉超声：双下肢静脉未见双下肢静脉超声：双下肢静脉未见明显血栓明显血栓淋巴结活检未回报淋巴结活检未回报诊断诊断支持支持MM证据：血清中有M蛋白：IgG49.3g/l35g/l，但仅1条主要标准，不能构成诊断。不支持不支持MM证据：1、浆细胞4%30%；2、活组织检查证实为骨髓瘤；、活组织检查证实为骨髓瘤；(患者患者已做，但结果未
6、出已做，但结果未出)3、血清中有、血清中有M蛋白：蛋白：IgG35g/L，IgA20g/L或尿中本或尿中本-周蛋白周蛋白 1g/24h。次要标准：次要标准：1、骨髓中浆细胞、骨髓中浆细胞10%-30%；2、血清中有、血清中有M蛋白，但未达上述标蛋白，但未达上述标准；准；3、出现溶骨性病变；、出现溶骨性病变；4、其他正常的免疫球蛋白低于正常、其他正常的免疫球蛋白低于正常值的值的50%。意义未明单克隆免疫球蛋白血症MGUS MGUS MM骨髓浆细胞 10%M成分 IgG35g/lMM相关终末器官损害 无 有*原发性巨球蛋白血症：原发性巨球蛋白血症：IGM*反应性反应性浆细胞浆细胞增多症（增多症（1
7、0%，无形态异，无形态异常；球蛋白不超过常；球蛋白不超过30g/l，且电泳，且电泳不出现不出现M带带，临床表现以原发病为主），临床表现以原发病为主）*伴发于伴发于非浆细胞病非浆细胞病的单克隆免疫球蛋白增的单克隆免疫球蛋白增多：多：IgG35g/l,临床症状由原发性引起。临床症状由原发性引起。其中慢性感染可为肺结核。其中慢性感染可为肺结核。*良性克隆性丙球蛋白血症良性克隆性丙球蛋白血症2 2、肺结核、肺结核？支持：支持：1、咳嗽、咳痰，盗汗、消瘦2、胸片有阴影3、抗结核药物治疗有效不支持：不支持：1、胸片病变多在上叶尖后段和下叶的背段2、虽然抗结核治疗有效，但同时使用抗炎抗病毒药，何种药的作用？菌阴性肺结核？菌阴性肺结核？间接支持结核继发的结核继发的MM蛋白增高？蛋白增高？关节结核关节结核?（肺部感染后出现双膝、双踝关节疼痛）结核性风湿病结核性风湿病?（罕见）（罕见）3、淋巴瘤？支持：支持：1、左下颌肿块，锁骨上无痛性淋巴结肿大2、乏力、盗汗、消瘦3、嗜酸增高；胸片提示纵膈淋巴结肿大不支持不支持:1、未发生贫血、淋巴细胞不高2、骨髓涂片及活检无淋巴浸润的依据结核可能性大结核可能性大建议建议1、PPD、痰找抗酸杆菌、痰找抗酸杆菌2、双膝、踝关节、双膝、踝关节X线线3、请骨科、呼吸科、风、请骨科、呼吸科、风湿科、心内科会诊湿科、心内科会诊The End
