1、血液透析患者的用药指导复旦大学附属中山医院血液净化中心XXX正确用药合理指导禁忌？用量？用法？对症？药名？指标？反应？目 录n HD患者药物代谢特点n HD患者药物使用特点n HD/CRRT患者药物使用策略n HD患者常用药物分类使用方法代谢特点使用特点使用策略使用方法 第一部分HD患者药物代谢特点PART 01l正常代谢l影响因素lHD特点l药物清除正常情况下药物代谢情况HD患者药物代谢的特点肾功能不全状态肾小球严重破坏，使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群酸中毒营养不良贫血HD患者药物代谢的特点透析本身对药物的清除透析是治疗终末期肾脏疾病的有效方法之一
2、.但它在清除肾病患者体内累积毒物的同时,也清除了部分药物弥散吸附对流易难分子量10000道尔顿与蛋白结合率90%与蛋白结合率低的脂溶性药物水溶性药物体内分布容积大的体内分布容积小的透析后给药透析前给药HD对药物代谢（清除）的影响分子量小、分布容积小和水溶性药物易经透析清除如果药物的透析清除率30%，则必须考虑在透析中给予补给剂量以保证其有效的药理学效应HD对药物代谢（清除）的影响影响HD对药物清除的因素药物本身血透因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超滤时的对流电荷膜面积溶质浓度转运脂/水溶性膜通透性pH值分布容积膜孔径温度蛋白结合位阻现象膜结合其他排泄途径 第二部分透析患者药物使用特点PA
3、RT 02l药物相关不良反应发生率高达10%HD患者的用药特点用药多并发 症慢性肾衰高血压贫血钙磷代谢合并症糖尿病心脏病急性肾损伤血管活性药物抗感染营养支持透析相关抗凝药等 药物相关不良反应发生率高达10%第三部分HD/CRRT患者药物使用策略PART 03l药物说明书l药物浓度监测l研究文献l药物临床效果监测 HD患者的用药策略用药量确定因素 肾功能损害程度 毒性大小 体内过程,-药物动力学特点 主要排出途径 经透析可清除的程度HD患者的用药策略肾功能Ccr4060ml/min1040ml/min10ml/minScr12个以上数值均值。高危人群140/90mmHg家庭自测动态血压监测收缩压
4、130 mmHg，家庭血压监测收缩压140 mmHg与预后不佳有关动态血压K/DOQI血压控制达标值：透前血压140/90 mmHg，透后血压130/80 mmHg动态血压正常值：24h 130/80mmHg，日间135/85mmHg，夜间120/70mmHgMHD高血压常见原因RAAS激活：超滤脱水 外周血容量，RAAS，肾素、血管紧张素分泌，血管阻力和血压 交感神经活跃，血浆儿茶酚胺浓度，促进钠重吸收内皮细胞功能不全：血管收缩因子内皮素1(ET-1）失衡动脉钙化、血管顺应性下降其他：肾动脉狭窄 嗜铬细胞瘤 睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症容量控制不良，水分蓄积促红素的应用继发性甲状旁
5、腺功能亢进MHD高血压高血压用药药物治疗不是高血压治疗全部！是一个综合长期甚至终生治疗生活方式的改变最重要-控制血压基础和前提危险因素的控制-活动、饱食、情绪激动、精神紧张、寒冷、失眠、吸烟、饮酒、喝咖啡血液净化治疗药物治疗手术治疗MHD合并高血压的药物治疗降压药利尿剂-阻滞剂钙通道阻滞剂剂(CCB）ESRD患者高血压用药策略n ESRD患者80-90%以上有不同程度的高血压n 绝大多数都需要联合用药，长期口服n 较常用的联合方案是CCB+ACEI/ARB+受体阻滞剂n 酌情增减剂量，不要随意停止治疗或改变治疗方案n 控制血压对降低尿毒症患者心脑血管疾病死亡率具有重要作用正确服用降压药n 正确
6、测量血压，血压控制在140/90mmHg内n 按照医嘱按时服用，规律服药、让降压药的血液浓度稳定n 按照血压波动规律服药，降压药应该在高峰到来之前服用，即早起后和下午4-5点服药最好n 吃药别忘监测血压并记录n 没有症状也要吃药，高血压治疗应根据患者的血压水平，而不是症状的有无。正确服用降压药n 上午透析的高血压患者，停服早上一次的高血压药n 下午透析的患者，停服中午一次高血压药n 停用降压药后发生严重的血压上升，则不能停药n 多数患者随着充分透析和水分清除，血压会逐渐恢复正常，要注意调整高血压药物防止低血压HD中低血压Am J Kidney 2001.38(4 Dis,suppl 4):S1
7、1-S7定义SBP20mmHg，同时伴随 头晕、视物不清、抽搐或疲劳等症状IDH是血液透析治疗中的一个重要并发症，占治疗并发症的20%30危险人群老年患者 糖尿病患者 原发或继发自主神经障碍患者晚期尿毒症患者 心脏结构损害 心律失常 心包疾病常见HD中低血压发生的原因透析中低血压心排出量降低血管扩张透析中进食组织缺血心功能减退心律失常自主神经功能障碍膜的生物不相容性有效血容量降低透析液温度升高炎症醋酸透析液HD患者升血压用药用药目的：针对血透过程中由于外周血管阻力降低而引起的血压下降防止老年患者透析后直立性低血压的发生作用机理：n 激动植物神经受体n 代表药物：盐酸米多君盐酸米多君HD中的应用
8、于透析开始前30min或开始后15-30min服用5mg，如果透析中收缩压升高幅度不足20mmHg，可加服5mg首次用药效果不佳者，可于透析开始前/后及透析中增加剂量用药后透析中出现收缩压高于140mmHg或舒张压高于90mmHg，则逐步减少透析开始前/后及透析中的剂量。1次透析服用总量不超过20 mgMHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药纠正贫血药物红细胞生成素（EPO)造血原料（铁、叶酸、维生素B12）分类ESAs的治疗靶目标Hb110g/L，但不推荐130g/L以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、E
9、SAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整如：患者体力工作重，维持在110-120g/L高龄透析活动量不大，100g/L可能就够了ESAs的初始剂量对于CKD透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药初始ESAs治疗的目标是血红蛋白每月增加1020g/L，应避免1个月内血红蛋白增幅超过20g/LESAs的剂量调整定期监测Hb：ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者每3个月至少监测血红蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少监测血红蛋白1次
10、推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量：应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量ESAs的给药途径与等效的静脉给药相比，皮下注射可以降低药物的用量接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药ESAs的给药途径皮下注射比静脉注射更有效，皮下注射注意变换每次注射部位静脉注射：透析结束时，将促红素抽吸干净，由静脉壶推入，再抽吸2毫升空气再次注入静脉壶将残余管腔内的药液注入ESAs治疗的不良反应高血压注射部位疼痛血栓-栓塞事件皮疹及过敏反应高钾血症高钙血症癫痫发作头痛透析器
11、清除率降低肌痛和输液样综合征流感样症状其他：内膜增生和随后的血管狭窄、心悸、虹膜炎样反应、脱发等ESAs使用注意点必须保持冷藏皮下注射的吸收比静脉推注好，注意评估注射部位注意血压监测Hb维持在11g/dL-12g/dL之间效果不佳应检查铁储备，必要时补充铁剂分析治疗效果不佳原因ESAs使用注意点主要不良反应是血压升高，偶可诱发脑血管意外，癫痫发作。其它如瘙痒、发热、恶心、头痛、关节痛、血栓等某些血液透析难以控制的高血压患者纠正贫血药物ESAs治疗的辅助治疗 补充铁剂接受ESAs治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补
12、充量，静脉补铁是最佳的补铁途径蔗糖铁是最安全的静脉补铁制剂；补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁纠正贫血药物非HD且铁缺乏相对较轻患者可采用口服方式补铁HD患者或缺铁明显或口服补铁效果不明显、不能耐受的患者可采用静脉补铁对于HD患者，血清铁蛋白75岁的老人或肌酐清除率30 ml/min 的患者,酌情减量抗凝禁忌u肝素或低分子肝素1.患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2.患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症(HIT)3.合并明显出血性疾病。4.有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血酶活性，对于血浆抗凝血酶活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当补充抗凝血酶制剂或新鲜血浆，使患
13、者血浆抗凝血酶活性 50%后，再使用肝素或低分子肝素。MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药CKD-MBD 钙磷代谢紊乱 是CKD-MBD的重要病理生理学特征 显著增加CKD-MBD患者的骨折风险 高磷血症显著增加患者死亡风险 合理补充钙和维生素D：显著改善CKD-MBD患者的钙磷代谢紊乱 显著改善CKD-MBD患者骨骼健康水平 不增加肾病进展风险继发性甲状旁腺增生机制及对策 低钙血症-CsSR激动剂 活性维生素D低下-活性VitD FGF23 高磷血症-磷结合剂 控制透析患者高磷血症的3D原则 Diet：
14、低磷饮食 Dialysis：充分透析，调整透析方案 Drugs：使用磷结合剂CKD患者钙、磷、iPTH的控制目标*当血清蛋白低于40 g/L时，建议采用校正钙。校正钙 mg/dl=血清总钙 mg/dl+0.8 x(4-血清白蛋白浓度g/dl)；CKD分期Ca目标范围P目标范围PTH目标范围3期2.10-2.50mmol/l0.87-1.45 mmol/L进行早期监测和动态评估4期5期5D期1.13-1.78 mmol/L正常值上限29倍中华医学会肾脏病学分会 2013 慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导钙磷代谢药物 注意 每月化验血钙、血磷、PTH，超出正常范围需停药钙剂 碳酸钙空腹口服补钙 嚼
15、碎与食物同吃降磷活性维生素D 促进钙吸收 降低iPTH(iPTH控制在150-300pg/ml)磷结合药 含钙的 不含钙的含钙磷结合剂的优缺点含钙磷结合剂优点缺点使用限制碳酸钙有效，随时可用潜在的高钙血症相关风险，包括骨外钙化和PTH抑制，存在消化道不良反应下列4种情况限制使用含钙磷结合剂：高钙血症持续存在或反复发生合并动脉钙化无动力性骨病血清iPTH水平持续过低醋酸钙有效的磷酸盐结合，相比碳酸钙更有增强磷酸盐结合的潜力，减少钙的吸收含钙磷结合剂使用方法及注意事项：建议每日元素钙总量(包括饮食)不超过2000mg。对于每日元素钙摄入量超过2000mg、血钙超过正常范围的患者，降磷治疗建议使用非
16、含钙磷结合剂。中华医学会肾脏病学分会.慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导.2013 非含钙磷结合剂的优缺点和使用剂量非含钙磷结合剂优点缺点碳酸镧有效降磷；不含钙；咀嚼服用。小样本临床研究显示，较含钙制剂有减轻主动脉钙化的作用费用高；胃肠道不良反应。胃肠道有极微量的吸收（目前尚未发现因镧吸收所致的严重不良反应）司维拉姆有效降磷；不含钙/金属；不被吸收；一些研究发现较含钙制剂有减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低血浆LDL-C水平费用高；可能降低碳酸氢盐水平；出现低钙血症时需补充钙剂；胃肠道不良反应。血磷水平司维拉姆2碳酸镧11.78血磷2.42800mg(1片)，tid250mg(0.5片)，ti
17、d2.42血磷2.911600mg(2片)，tid*500mg(1片)，tid血磷2.911600mg(2片)，tid*盐酸司维拉姆*盐酸司维拉姆：1200或1600mg，tid药物初始使用剂量推荐Jamal SA,et al.Lancet.2013 Jul 18.Epub ahead of print 1.碳酸镧中国剂量：500mg/片；司维拉姆中国剂量：800mg/片MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药控制血糖药物教育患者遵医嘱注射和调节胰岛素定期监测血糖教育并确认患者知晓低血糖的表现和危害透析过程中
18、易发生低血糖的患者，建议调整透析前注射胰岛素剂量，并备好糖块和巧克力。透析过程中易发生低血糖的患者，可监测透析中的血糖并及时进食因透析治疗干扰进食的应予以调整进食时间和服药时间MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药死亡风险比血清白蛋白水平达标可以降低死亡风险。K/DOQI指南建议，透析患者血清白蛋白目标水平应为40克/升。，NKF K/DOQI 2000（美国肾脏基金会，慢性肾脏病临床实践指南）美国肾病杂志,2000,35(suppl 2);s20-22.56920例血液透析患者，超过60%患者有蛋白质-能
19、量营养不良血清白蛋白（克/升），袁伟杰，中华医学会肾脏病学分会2013年会报告复方-酮酸片含4种酮氨基酸钙、一种羟氨基酸钙和5种氨基酸通常用于肾小球滤过率低于25ml/min的患者配合低蛋白饮食（成人每日蛋白质摄入量为40g或40g以下），预防和治疗因慢性肾功能不全而造成蛋白质代谢失调引起的损害营养支持用药复方-酮酸片 用法用量 口服 一日3次，一次48片，用餐期间整片吞服。每片含钙量1.25mmoll=50mg,如每日24片即补充了1200mg元素钙。必要时遵医嘱。此剂量是按70kg成人体重计算的。定期监测血钙水平，防止高钙血症 对于肾小球滤过率低于每分钟25毫升的患者，本品配合不 超过每日
20、40克（成人）的低蛋白饮食，可长期服用。营养支持用药左旋肉碱（左卡尼汀）u HD3个月以上的尿毒症患者中，90%患者有血浆肉碱水平降低u 肉碱缺乏的主要原因：摄入减少：食欲减退合成减少：肾脏是合成肉碱的脏器之一肾衰时肉碱合成减少营养支持用药左旋肉碱（左卡尼汀）作用原理：促进脂质代谢u 可以改善心肌的氧化代谢和能量代谢，加强心肌收缩力，改善心脏功能u 减少心律失常的发生u 低血压的改善u 提高骨骼肌内肉碱的含量，使肌肉脂肪氧化得到改善，从而使透析中肌肉痉挛的发生率明显减少营养支持用药透析中低血压肌肉痉挛骨骼肌挛缩运动耐力下降血透后虚弱无力贫血左心室功能不全营养支持用药肉碱缺乏临床表现：左旋肉碱（
21、左卡尼汀）左旋肉碱使用血液透析结束时生理盐水稀释后在静脉壶缓慢推入推入后再抽吸2毫升空气注入管腔内残余药液过敏者禁用营养支持用药MHD患者常用药物2纠正贫血用药4慢性肾病矿物质和骨代谢紊乱治疗用药6营养支持用药1调节血压用药3抗凝药5控制血糖药物7外用药喜辽妥促进局部血液循环、抗血栓具有抗凝活性、抗血栓形成活性。能够抑制凝血酶原向凝血酶的转化纤溶酶原激活物增多，提高纤溶酶的浓度，加速炎症部位纤维蛋白沉积的消失纤溶酶将交联的纤维蛋白聚合物分解为纤维蛋白降解产物外 用 药喜辽妥将3-5cm的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日12次。如有需要，可在医生指导下增加剂量也适用于作为药膏敷料，治疗非常疼痛的炎症
22、时，应把乳膏仔细地涂在患处及其周围，并用纱布或相似的材料覆盖。在用于软化疤痕时，需用力按摩，使药物充分渗透入皮肤。还可用于声波和电离子渗透疗法，在应用于电离子渗透疗法时将乳膏涂于阴极。外 用 药用法用量喜辽妥-适应症及循证医学证据内瘘狭窄透析开始5 min 后观察，设血流量200 ml/min，行动态动脉压和静脉压测定，排除内瘘穿刺方法不良和透析器管路凝血后，出现血流量不足的动脉压低报警为内瘘动脉端狭窄，出现静脉压高报警为内瘘静脉端狭窄，必要时行多普勒超声检查测定瘘口的直径、观察瘘管内的血栓附壁情况等以评估狭窄的程度;内瘘栓塞用手触摸或听诊内瘘血管震颤杂音完全消失;假性动脉瘤内瘘直径 15 m
23、m 为假性动脉瘤;血管硬化用手触摸穿刺血管有无硬化变硬，弹性降低，或穿刺血管局部出现硬结;肿胀手综合症肢体远端静脉回流障碍造成肿胀手;静脉炎的判定标准度:穿刺局部轻微疼痛，红和(或)肿;度:穿刺局部红肿，沿静脉走向出现条状红线，顽固性疼痛;度:穿刺局部红肿，顽固性疼痛不能忍受，局部皮肤水疱形成，静脉有条索状改变，可触及硬结。HD患者有残余肾功能的用药注意 n 透析患者，避免使用非甾体类抗炎药、氨基糖甙类抗生素和造影剂。n 对于HD患者，在使用造影剂前口服乙酰N-乙酰半胱氨酸可能有助于保护残余肾功能n HD患者造影后行HD治疗用药注意n 透析患者药物代谢与正常人群不同n 透析患者用药多且并发症多
24、n 遵医嘱用药并且定时随访随诊n 参考药物说明书、药典、美国医师药物参考书等、既往临床研究文献结果n 特殊药物监测药物浓度适时调整药物代谢特点药物使用特点药物使用策略分类使用方法总 结口服药服用常识仔细看说明书，认清药物的作用及副作用定时、定量服用医生处方药物不可停服或更改药物的剂量不可随便服用中药不可用茶、咖啡、牛奶送服戒酒使用药盒标识排放安排服药漏服一剂应尽快补上，若已快到服用下一剂药品的时间，请勿补服，到时间正常用药，不要加倍用药。正确保存药品常 温10-30冷 处2-10阴凉处20凉暗处避光 20遮 光不透光容器包裹密 闭将容器密闭正确保存药品所有药品都应单独保存在原始包装中，防止混淆或药效降低。不要撕掉标签或将药盒扔掉，上面有名称、规格、服用方法、储存条件和有效期等重要信息避免阳光直射药品避免将所有药品放入冰箱内-硝酸甘油会失效放在儿童不易拿到的地方定期检查药品的有效期谢谢 观赏汇报人：XXX 汇报时间：2017.4.26
