1、胸腔积液和结核性胸膜炎胸腔积液和结核性胸膜炎 北京协和医院呼吸科北京协和医院呼吸科许文兵许文兵胸腔积液和吸收的机制u健康人胸腔为负压u胸液的积聚与消散还与胸膜毛细血管中渗透压、静水压有密切关系u壁层胸膜由体循环供血，毛细血管静水压高u脏层胸膜由肺循环供血，静脉压低病因：u胸膜毛细血管内静水压高:充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液u胸膜毛细血管壁通透性增加:胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤、肺梗塞、隔下炎症等，产生胸腔渗出液病因：u胸膜毛细血管内胶体渗透压降低:低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿等，产生胸腔漏出液u壁层胸腔淋巴引流
2、障碍:癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常等，产生胸腔渗出液。u损伤等所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生脓胸、乳糜胸。临床表现：u发热，年轻病人以结核性为常见u中年以上应警惕恶性肿瘤。u心力衰竭史,考虑漏出液；u胸痛,发热,炎性积液为渗出液、u胸闷，胸液0.5Lu大量积液则纵隔脏器受压，心悸、气促更为明显。影像诊断u0.3-0.5L积液仅见肋膈角变钝；u更多的积液,向外侧、向上的弧形上缘的积液影u平卧时积液散开，整个肺野透亮度降低u大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。抽液后可发现肿瘤或其它病变u包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。影像诊
3、断(CT检查)u根据胸液的不同密度提示判断为渗出液、血液、或脓液u可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤影像诊断(B超)u可探查被胸液掩盖的肿块u帮助胸腔穿刺术的定位实验室检查u外观：漏出液清澈透明，静置不凝固。u渗出液多呈草黄色，色混浊u脓性积液常有臭味u血性胸液呈洗肉水样；乳状胸液为乳糜胸u巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔实验室检查u细胞：漏出液细胞以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液以白细胞为主uPH：结核性胸液PH7.30；uPH.,粘蛋白试验:阳性反应u蛋白含量在gL，在.之间，糖含量在.mmol/L以下u乳酸脱氢酶IUu急性期以中性粒细胞占多数，慢性期以淋
4、巴细胞为主u培养阳性实验室检查：u早期白细胞总数轻度增高，以中性粒细胞为主u试验，患者出现阳性或强阳性反应u胸膜活检可见干酪样或干酪肉芽肿组织线表现u少量胸液和临床症状、体征不明显者往往通过X线检查发现。u300ml以上积液时，可见肋膈角变钝；u中等量积液在胸部可见密度均匀阴影，其上缘呈下凹的弧形。u平卧时由于积液平铺胸腔，患侧整个肺野透亮度比对侧低线表现u大量积液时，患侧全为致密阴影，常仅肺尖透亮，纵膈移向健侧u肺底和膈肌间的积液有时误诊膈肌升高，侧卧患侧时，可见胸液流散侧壁。线表现u胸膜粘连时，胸液包裹局限，液体不随体位改变而移位，阴影边缘多光滑，饱满。u叶间积液，后前位胸片上有时误诊为肺
5、炎，侧位胸片呈梭性的叶间阴影有助于明确诊断。u圆形或椭圆形包裹性液间积液有时误诊为肿瘤，应注意鉴别。超声波检查：u有助于明确积液的部位u可为抽液准确定位u同时可鉴别胸膜肥厚和实质性病变。诊断与鉴别诊断u细菌性肺炎：u流行性胸痛和肋间神经痛：u癌性胸腔积液特点:u胸液为渗出液，增长快反复抽不尽u血性胸液u胸水细胞分类:小淋巴细胞为主，缺嗜酸细胞u结核菌素试验阴性反应u抗痨治疗无效u胸液细胞学检查和胸膜活检可以明确诊断。治疗(目的)：u治疗和预防后发的活动性肺结核u解除症状和防止胸膜粘连u方法包括化学治疗和抽液两方面治疗(化学治疗)u与肺结核治疗一样，口服异烟肼、乙胺丁醇、利福平u用药11.5年。
6、u治疗期间注意药物的副作用u每月复查肝功能，注意视力的检查治疗(抽吸胸液)u可促进胸液及早吸收，减少纤维素沉积和胸膜增厚，胸膜一般46周吸收，少数可持续34个月u少量积液可自行吸收u中等量以上的胸腔积液每周抽液23次，缓慢抽液，每次抽液约1000ml左右，最多不超过1500ml。u不需封闭引流，不主张应用糖皮质激素u大量胸腔积液，吸收不满意或中毒症状重可用强的松治疗u减量太快可出现反跳回升，胸液吸收更慢u出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢冷、血压下降，立即停止抽液，皮下注射肾上腺素，静脉注射地塞米松u抽吸胸液过快，可发生复张性肺水肿治疗(抽液)预后u结核性胸膜炎能及时得到正规抗痨结核治疗，预后良好
