1、慢性肾衰竭,chronic renal failure,广东医学院内科学教研室 程洁,【概念】 慢性肾衰竭（CRF）:为各种慢性肾脏病持续进展的共同结局。是以代谢产物潴留，水、电解质，酸碱代谢失调和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。,2,【发病率】 我国发病率为 100/百万人口 男性高于女性，分别占55%和45% 高发年龄在4050岁 西方国家，高发年龄在6070岁,慢性肾脏病的定义,1、肾脏损伤（肾脏结构或功能障碍）3个月，可 以有或无GFR下降，可表现为下面任何一条： 病理损伤 血液、尿液成分异常 影像学检查异常 2、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏 损伤 N
2、KF-DOQI,3,慢性肾衰竭的分期,1.肾贮备能力下降期 肾功能不全代偿期 ， GFR 5080 ml/min，Scr 133177 mol/L 2.氮质血症期 肾功能不全失代偿期 GFR 2550 ml/min， Scr707 mol/L,内科学第六版,4,慢性肾脏病分期及建议,分期 特征 GFR 防治目标-措施 (ml/min/1.73m2),1 GFR正常或升高 90 2 GFR轻度降低 60-89 3a GFR轻度到中度降低 45-59 3b GFR中度到重度降低 30-44 4 GFR重度降低 15-29 综合治疗；透析前准备。 5 ESRD 15或透析,CKD诊治；缓解症状； 保
3、护肾功能。,评估、延缓CKD进展； 降低CVD风险。,延缓CKD进展； 评估、治疗并发症。,如出现尿毒症， 需及时替代治疗。,6,病 因 原发性肾脏病 肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、遗传性肾病、多囊肾病等。 继发于全身病变的肾脏病 系统性红斑狼疮性 肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、血管炎肾病、多发性骨髓瘤肾病、尿酸性肾病、药物、重金属中毒等。 尿路梗阻性肾病 尿路结石、前列腺肥大、神 经性膀胱、尿道狭窄等。,7,【病理】,大体：肾实质体积缩小,微观：肾小球硬化 肾小管-间质纤维化,8,发病机制,健存肾单位学说 矫枉失衡学说 肾小球高压和代偿性肥大学说 肾小管高代谢学说 脂质代
4、谢紊乱 多肽生长因子和细胞因子的作用 蛋白尿,9,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,健存肾单位学说,病因作用,部分肾单 位破坏,残存肾单位代偿,病因不能去除,残余肾单位 进行性减少,残存肾单位不能达到 人体代谢最低要求,慢性肾衰竭发生,10,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,矫枉失衡学说,肾功能不全,机体出 现病态,机体为了矫正第一病态,新病态 发生,不平衡现象,新不平衡现象,恶性循环,尿毒症的表现不断出现,11,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾小球高滤过学说,肾单位 破坏,残余肾单位 负担加重,肾单位 继续破坏,残余肾单位 负担更重,残肾小球毛细血管： 高灌注 高压力 高滤过,内皮损伤 上皮足突融合 系膜
5、增生,小球通透性增加,小管上皮损伤,小球,小管,12,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,肾小管高代谢学说,代偿肾单位三高现象,肾小管 耗氧增加,氧自由基产生,小管上皮损伤,肾小管-间质纤维化,13,慢性肾衰竭进行性恶化的机制,脂质代谢紊乱学说,肾功能不全,脂质代谢 紊乱,刺激系膜细胞增生等,恶性循环,肾小球进 一步硬化,14,尿毒症各种症状的发病机制,肾功能 不全,尿毒症毒素的毒性作用,肾脏排泄和代谢功能下降,尿毒症症状,肾脏的内分泌功能障碍,14,临床表现,1.水、电解质代谢紊乱 代谢性酸中毒 水、钠代谢紊乱：水、钠潴留 / 失水、失钠 钾代谢紊乱：高钾 / 低钾 钙磷代谢紊乱：低钙、高磷 镁代谢
6、紊乱：高镁 / 低镁,15,临床表现,2. 蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱 蛋白质：氮质血症 糖 类: 糖耐量，低血糖症 脂 类：高脂血症 维生素：Vit A， Vit B6和叶酸缺乏,16,3. 心血管系统表现 高血压 和 左心室肥厚 ：容量依赖型、肾素依赖型 心力衰竭： 原因：钠、水潴留；高血压； 尿毒症心肌病 尿毒症性心肌病 ： 原因：代谢产物潴留；贫血 心包病变： 原因：毒素蓄积；低蛋白血症；心力衰竭 分类：尿毒症性；透析相关性 血管钙化 和 动脉粥样硬化 ： 原因：高磷血症、钙分布异常、“血管保护性蛋白”缺乏,17,临床表现,4. 呼吸系统症状 过度换气 尿毒症肺水肿 胸腔积液,
7、18,临床表现,血液系统表现 肾性贫血 原因：红细胞生成素（EPO） 营养不良、缺铁、出血 出血倾向 原因：血小板功能降低、 凝血因子缺乏 白细胞功能障碍 易于并发感染,19,消化系统症状 恶心、呕吐、纳差 上消化道出血 原因：胃粘膜糜烂、消化性溃疡,最早、最常见表现,20,神经、肌肉及皮肤表现 中枢神经： 周围神经病变：不安腿 皮肤瘙痒：可能因Ca+在皮下沉积和继发性甲旁亢,神经衰弱表现,性格异常,尿毒症脑病,21,骨骼病变 纤维囊性骨炎：PTH，破骨细胞过度活跃 肾性骨软化症： 1，25（OH）2D3不足 或 铝中毒 骨再生不良： PTH，成骨因子不足 透析相关性淀粉样变骨病（DRA）：,
8、22,临床表现,内分泌功能紊乱 1，25（OH）2D3降低；红细胞生成素。 糖耐量异常和胰岛素抵抗 下丘脑-垂体内分泌功能紊乱 外周内分泌腺功能紊乱,23,诊断与鉴别诊断,确定是慢性肾衰而不是急性肾损伤 确定慢性肾衰的临床分期 寻找促使肾衰竭恶化的因素,24,诊断和鉴别诊断,确定诊断 病史： 肾功能检查： 临床表现：贫血、低钙血症、高磷血症、血PTH升高、肾脏缩小等。 病因诊断 原发性或继发性肾病的鉴别 鉴别是慢性肾炎还是慢性间质性肾炎 分期,25,寻找促使肾衰竭恶化的因素, 累及肾脏的疾病复发或加重； 有效血容量不足； 肾脏局部血供急剧减少； 严重高血压未能控制； 肾毒性药物； 泌尿道梗阻；
9、 其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭,26,预 防,一级预防：对已有的肾疾患或可能引起肾损害的疾患进行及时有效的治疗，防止慢性肾衰的发生。 二级预防：对早、中期慢性肾衰及时治疗，延缓慢性肾衰进展，防止进入尿毒症期。 三级预防：对进入尿毒症期的患者及时治疗，防止并发症，提高存活率和生活质量。,27,治 疗,治疗基础疾病 去除促使肾衰竭恶化的因素 延缓慢性肾衰竭的发展 纠正水、电解质及酸碱失衡 各系统并发症的治疗,28,预 防 与 治 疗,一. 早期防治对策和措施 及时、有效地控制高血压 CDK 14期 BP130/80mmHg CDK 5期 BP140/90mmHg ACEI和ARB的独
10、特作用 严格控制血糖 HbA1C 7% 空腹5.07.2mmol/L ； 睡前6.18.3mmol/L 控制蛋白尿 0.5g/24h 其他：纠正贫血、戒烟等,29,预 防 与 治 疗,二.营养治疗 优质低蛋白饮食 非DN CKD 12期， 0.8g/（kg.d） CKD 35期， 0.6g/（kg.d） DN 显性蛋白尿， 0.8g/（kg.d） GFR ， 0.6g/（kg.d）,29,营养治疗,“优质”富含必需氨基酸的蛋白质 如鸡蛋、牛奶、瘦肉等 减少植物蛋白的摄入，如花生、黄豆及豆制品等 可部分采用麦淀粉作主食代替大米、面粉 已透析的患者，蛋白质宜适当放开，维持性血透 以每天每公斤体重1
11、.01.2g，腹透患者以每天每 公斤体重1.21.5g 为宜。,30,常用食物中蛋白质含量表,31,营养治疗,必需氨基酸疗法 在低蛋白饮食0.6g/(kg.d)的基础上，可同时补充适量 0.10.2g/(kg.d) 的必需氨基酸和(或) -酮酸，如开同，口服每次48片，一日三次。,32,营养治疗,高热量饮食 热量摄入：3035 kcal/(kg.d) ， 老人肥胖患者应适当减少. 碳水化合物应占热量摄入的 60%70% 脂肪应占总热量的 30%40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为 1:1,34,营养治疗,其他 限制磷的摄入，600800 mg/d 限制钾的摄入，如尿量正常可不 补充维生素和叶
12、酸， 补充肉毒碱,35,慢性肾衰竭的药物治疗,纠正酸中毒和水、电解质紊乱 纠正酸中毒 轻中度：口服NaHCO31.02.0 g，tid 严重：出现意识障碍，深长呼吸时，应静脉补充5%NaHCO3 药物不能纠正时，应紧急血液透析. 水、钠紊乱的防治 NaCI 68 g/d 水肿、高血压 NaCI 23 g/d 急性左心衰 血液透析、血液滤过,36,慢性肾衰竭的药物治疗,1. 纠正酸中毒和水、电解质紊乱 高钾血症的防治 去除引起高钾的原因，如高钾食物（黄豆、冬菇、香蕉、花生等）的摄入增加，使用含钾及易致高钾的药物如保钾利尿剂、ACEI等; 对于轻度高钾血症者，给予口服降钾树脂 血钾 6.5 mmo
13、l/L，出现心电图改变、肌无力等症状时，须紧急处理：10%葡萄糖酸钙静注或5%碳酸氢钠静推，或静注25%50%葡萄糖，同时皮下注射胰岛素 经上述处理无效者，即行紧急透析 .,37,慢性肾衰竭的药物治疗,2.高血压的治疗 药物：ACEI 、ARB 、CCB 、袢利尿剂、 受体拮抗 剂、血管扩张剂 透析前 BP 130/80mmHg 维持透析 BP 140/90mmHg,38,慢性肾衰竭的药物治疗,3. 贫血的治疗和rHuEPO的应用 rHuEPO的应用 Hb100 g/L 开始使用，初始剂量50100 u/kg，每周三次，剂量宜个体化，皮下注射。 目标值为Hb110120 g/L。用药24周后根
14、据疗效调整剂量，达目标值后剂量减少20%30%维持治疗。 副作用：高血压、高凝状态、癫痫发作等 其它治疗：铁剂等,39,慢性肾衰竭的药物治疗,4. 低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗 早期：降磷补钙，纠正酸中毒。 已发生继发性甲旁亢：血PTH400 ng/ml时，补充活性维生素D3，常用罗钙全，0.25 g，qd 如仍未控制，采取罗钙全冲击治疗，24g，q3d。血PTH200 ng/ml后改常规口服。 上述治疗仍无效，可考虑超声介入治疗或甲状旁腺切除术。,40,慢性肾衰竭的药物治疗,5. 防治感染 6. 高脂血症的治疗 低脂饮食， 运动， 药物治疗。 维持透析，标准：CHO 6.57.8
15、 mmol/L TG 1.72.3 mmol/L 7. 口服吸附疗法和导泻疗法 氧化淀粉、活性炭制剂、大黄制剂 8. 其他,41,追踪随访,至少三个月随访一次，就诊时应询问病 史、体检，行相应的实验室检查，作营养状况评价 随访时计算肌酐清除率（Ccr），可间接反映GFR,42,开始透析时机,血尿素氮28.6 mmol/L，血肌酐707 mol/L，肌酐清除率10ml/min，即可开始透析 如未达以上数值，但出现严重消化道症状、药物难以控制的高血压、心力衰竭、心包炎、脑病、神经病变及严重营养不良等，均可开始透析 儿童、老年人及糖尿病患者开始透析时间较一般患者早,43,血液透析,机制：通过血液和透
16、析液之间的物质弥散以清除机体代谢废物 适应证：大多数慢性肾衰患者，尤其适于合并腹部疝或腹膜、肠道疾患，或先前腹膜透析失败患者 透析通路：血透前数周应预先作动静脉瘘，内瘘位置一般在前臂，能耐受针头反复穿刺作为血流通道，可使用多年,44,52,53,54,血液透析,方法：一般每周血透三次，每次46小时 常见的并发症：低血压、肌肉痉挛及恶心、呕吐等 效果：对水平衡及毒素快速清除有利，但对血流动力学影响较大。开始血透6周内，尿毒症症状可望好转。血尿素氮、血肌酐不能完全降至正常,48,腹膜透析,特点：设备简单，操作容易，安全有效，便于在家庭中进行 方法：治疗前要将医用硅胶透析管永久性插入腹腔内。通过透析
17、管将透析液输入腹腔，每次输入约2升，停留约6小时后更换一次透析液，一天换四次透析液。通常在休息时更换，不影响工作、活动。,49,腹膜透析,优点：持续透析，血流动力学波动小，并且对中分子物质和磷的清除效果较佳，有利于保护残余肾功能，患者的自我感觉亦较好。疗效与血液透析基本相同 适应证：心血管功能不稳定、糖尿病、老年人、建立血管通路困难及有出血倾向者 主要并发症：腹膜感染、营养不良、脂质紊乱等,50,肾移植,尸体供肾 活体供肾 抗移植排斥问题,51,一体化治疗,建立通路 Ccr接近10 ml/min时先行腹膜透析，此时透析效果好 当残余肾功能进一步丧失，腹膜透析清除小分子溶质不充分时，可转换成血液透析 一段时间后可接受肾移植治疗 移植肾失功，又可转换成血透或腹透,52,Thanks your attention!,
