1、实验诊断学概论及质控,授课教师 南方医科大学第一临床医学院 实验诊断学教研室 郑 磊 nfyyzl,广东省精品资源共享课程 ,检验申请单,检验报告单,诊断和治疗,实验诊断流程,实验前,实验中,实验后,概论,什么是实验诊断学？ 为什么要学习实验诊断学？ 怎样学好实验诊断学？,查体 标本检验 X光片,收集临床资料,诊断、治疗,一、实验诊断学的概念,实验诊断学,标本,血液 体液 分泌物 排泄物 脱落物,+实验,化学 生化 免疫 微生物 分子生物学,结果 （数据）,诊断和治疗,二、为什么学习实验诊断学,桥梁学科：基础与临床 诊断价值：辅助与确诊,实验诊断学的主要内容及应用范围,临床常规检验（Labor
2、atory Technology） 临床血液学检验（Clinical Hematology） 临床生化检验（Clinical Biochemistry） 临床微生物检验（Clinical Microbiology） 临床免疫检验（Clinical Immunology） 临床分子生物学检验（Clinical Molecular Biology）,主要教学内容,血液一般检查 尿液及肾功能检查 粪便检查 脑脊液、浆膜腔积液检查 溶贫的实验室检查 血栓与止血检查 肝功能检查 体液及细胞免疫功能检查 临床常用生化检查 临床病原学检查 临床分子生物学检查,实验诊断学的应用范围,为临床医疗工作服务（疾病诊
3、断和疗效观察） 为开展预防工作提供依据 进行社会普查 开展健康咨询 为科学研究提供数据,三、如何学好实验诊断学,实验诊断学的历史 实验仪器和技术方法的发展史,例如： 1673年 显微镜技术 19世纪末 染色技术,高倍镜下尿沉渣中的红细胞,白色念珠菌,外周血涂片,实验诊断学的现状与进展,1、检测方法与仪器的发展 手工操作 自动化分析 定性检验 定量分析 常量标本 微量标本 单个仪器 网络集成 2、床旁检测快速发展 3、提供临床咨询 4、循证实验诊断,手工操作 自动化分析,细菌全自动培养和药敏鉴定系统,常量标本 微量标本,定性检验 定量分析,单个仪器 网络集成,即时检测（Point of care
4、 testing，POCT）,提供临床咨询,培养高素质的检验医师队伍，为病人提供检验结果的解释，为临床提供实验诊断意见和检测项目选择的建议，参与临床会诊。将有限的检验信息化作高效的疾病诊治信息。,检验医师的工作内容 出具诊断性检验报告 参加临床疑难病例会诊 参加临床查房和病例讨论 检验咨询门诊 检验质量抱怨处理 循证实验医学的实践者,诊断报告模式的专家共识 -中国医师协会检验医师分会 1. 造血与淋巴组织肿瘤检验诊断报告模式专家共识 2. 临床基因检验诊断报告模式专家共识 3. 染色体核型检验诊断报告模式专家共识 4. 临床微生物检验诊断报告模式专家共识 5. 贫血性疾病检验诊断报告模式专家共
5、识 6. 性病检验诊断报告模式专家共识 7. 阿尔茨海默病检验诊断报告模式专家共识,中华医学杂志，2016，96,临床医学本科生毕业后进入检验医师规培基地，3年，临床内科14个月，检验22个月 目前, 我校南方医院是国家首批设立的检验医师规范化临床培训基地 我校王前教授主编人卫社临床检验医学住院医师规范化培训全国统编教材,检验医师规范化培训机制,循证医学与循证检验医学,循证医学（ evidence based medicine, EBM) 遵循科学证据的医学 提倡结合以下三个方面作出临床决策 1、最佳临床研究证据 2、临床专业知识技能（临床经验） 3、病人价值观（病人所关心和期望的） 结果：
6、1、医生和病人形成诊治联盟 2、病人获得最佳的临床结果和生存质量,循证检验医学（evidence based laboratory medicine, EBLM） 是根据临床应用的经验和当今研究的最佳证据，结合每个病人的具体情况，合理明确评估和应用实验室检验项目和检验结果，使病人获得最大的利益。,诊断性试验的主要步骤,1、确立标准诊断： 疾病的诊断，必须有标准诊断（即金标准, gold standard） 标准诊断是目前公认的诊断方法，如：活检、手术、尸检、特殊检查或长期随访的结果,2、诊断方法的对比：,评价新的诊断性试验，必须与标准诊断方法进行比较 新的诊断性试验，应该具备方法更为简便、更为
7、可靠或者减少危险、减少创伤、节约费用等优点,3、列出四格表：,不能绘制四格表的诊断性试验，无法进行评价,4、诊断性试验的评价,诊断试验的真实性： 反映客观事物的正确程度 诊断试验的精确性： 可重复性或稳定性 诊断试验临床实用性 诊断效果 和 成本-效益,诊断性试验评价的常用指标,诊断试验性能评价（续表）,诊断试验性能评价（续表）,ROC 曲线的应用,受试者工作特性曲线(Receiver Operator Characteristic Curve, ROC) ROC曲线是用真阳性率(灵敏度)和假阳性率(1-特异度)作图所得曲线；表示灵敏度和特异度之间的关系 用来决定最佳临界点; 比较两种或两种以
8、上诊断试验的价值,三种心肌损伤标志物在急性胸痛症状患者人群中用于诊断AMI的ROC曲线,学习实验诊断学的方法,标本,疾病 病人,+实验,技术 方法 原理,结果,参考值 临床意义,诊断或鉴别诊断,结合临床实际,实验诊断结果与临床拟诊或推断不符合： （1）有无标本方面的差错 （2）有无实验检查的差错 （3）注意各项试验的干扰因素 （4）有无潜在疾病、特殊转归或意外疗效等,？,要 求,掌握各项实验室检查的目的、临床意义和应用评价。 熟悉各项实验室检查的原理和参考值。 了解常用实验室检查的操作方法。,全面质量控制体系 分析前质量控制 分析中质量控制 分析后质量控制,质量控制,实验室管理层,实验室设施与
9、环境要求,量值溯源和校准文件,检测项目 操作规程,方法的选择,试剂鉴定及保存,仪器的校准及溯源,室内质控,工作与设备环境,人员敬业精神及技术素质,室间质控,技 术 管 理 层,处理投诉管理化文件及记录,具有经常与临床信息交流文件及记录,保存标本随时复查,临床科室或病人投诉,发出报告,用于临床诊断与治疗,结合临床资料分析实验结果,分析后质量控制,网络传送,重复试验,符合,符合,不符合,不符合,分析中质量控制,临床医师,分析测定,实验结果与以前实验记录垂直分析,设备与校 准物文件,各级人员岗位职责权限及相互关系,标本管理 体系文件,检验医学科,检验科质量监督小组,标本处理,临床实验室全面质量管理系
10、统,参与临床诊断、查房等医疗活动，帮助临床医生合理分析、正确使用检验结果,18,院长授权,内部审核,管理评审,保密制度,持续改进,文件控制,编写质量手册并组织实施,专人负责并有文件不符合项的控制,制定质量方针目标及服务范围,负责检验报告内容格式及确认的标准,授权每个人员资格及工作范围,建立文件限定哪些人员从事检测样本以外并有潜在利益冲突的工作并有人能管理,继续教育素质培养技术档案上岗考核,五S 管理,有文件(措施)保证不正当压力的 影响对检验公 证、诚实性,外部服务供应管理,指定实验室负责人,制定并定期评审 参考值及危急值制定,检验项目实验周期,计算机的维护及使用权限,制定实验结果不确定度,标
11、本的合格及拒收标准与记录,纠正措施与程序,排除检验因素,解释实验室报告实验室咨询机构,对报告的补救处理,结果的分析,医生与病人投诉,不符合,报告的更改要求与权限,团队精神,参数内在联系分析,科主任授权的报告审核人,分析前质量控制部分图,通过实践与文献复习进行方法学研究,临床意义探讨、经济学评估,不断开展循征医学工作,探讨标本采集各环节影响实验因素并制定相应制度与措施,检验科与临床密切的信息交流,临床医生选择最直接最有效的,最合理,最经济的项目用于患者,正确化验单的书写,临检科对临床医生选择项目时,提出自己的建议,对检验科工作人员不断进行专业知识继续教育,不断提高整体素质和学术水平,医护人员能正
12、确进行标本采集与运送,标本采集,检查、监督标本是否复合要求,分析前质量控制,标本运送,病人准备,建立检验报告解释咨询及建议的机构,分析前检验质量,ISO 15189：2003（E）医学实验室质量和能力的专用要求： 强调了医学实验室的质量和能力应能满足临床、患者、医护的需求，体现在医学实验室在提供服务的全过程中的每一个环节的质量有机地构成实验室的总体质量。“专用要求”在4.1.4、4.2.4和5.4条款中都强调了医学实验室检验前质量控制的管理要求和具体操作要求 卫生部颁发的卫医发（2006）73号 医疗机构临床实验室管理办法第十五条：医疗机构临床实验室应当有分析前质量保证措施、制定患者准备、标本
13、采集、标本储存、标本运送、标本接收等标准操作规程，并由医疗机构组织实施,临床医生在分析前检验质量中的作用,熟悉检验科开展的诊断试验项目及其临床意义 熟悉常用诊断试验项目的分析前影响因素 了解常用诊断试验项目的诊断性能 了解循证实验医学的最新成果,“合理选择、正确指导、高效利用”,例1 胸痛 1h 入院 实验室检查： 心肌酶谱：AST、LDH、HBDH、CK、CKMB 心梗三项：cTnI、Myo、CKMB mass 新的心肌缺血、损伤标志物：H-FABP、 IMA、hsCRP等,H-FABP临床应用的循证评价,（一）H-FABP诊断AMI 性能评价的系统评价 1. H-FABP在胸痛发作12h内
14、具有较好的敏感性(86-97%),特别是胸痛0-3h组病人诊断敏感性已达86%, SROC AUC=0.8892, 特异度76%, 可以早期筛查AMI 2. H-FABP 综合特异度低于cTnT、 CKMB mass，而与Myo无显著差异 3. H-FABP 在心梗早期,特别是胸痛0-3h 比Myo 具有更好的敏感度和综合诊断效能,有望取代Myo成为AMI 早期筛查指标 - -刘杰，王前，耿仁文，等. 心肌脂肪酸结合蛋白对急性心肌梗死早期诊断价值的系统评价. 中国循证医学杂志 2007,7(4 )251-259.,（二） H-FABP诊断AMI 性能评价的原始研究,1、根据ROC曲线确立H-F
15、ABP诊断AMI的cutoff值为： 5.7ng/mL。敏感度=0.783，特异度=0.854 2、H-FABP、Myo、cTnI 比较研究 AUC cTn-I: 0.938 AUC H-FABP:0.919 AUC Myo:0.743,- - 张鹏，王前，郑磊，等. 心肌型脂肪酸结合蛋白早期诊断急性冠脉综合征. 南方医科大学学报 2006，26（3）： 358-360,胸痛病人排除AMI 我们的研究建议 H-FABP + cTnI 代替 现有心肌标志物组合,例2 不明原因发热 39.8。需做血培养 注意事项： 发热前 30min- 1h 静脉抽血 抗生素应用前 24h 内连续采集 2-3 次
16、 采血量成人8-10ml，儿童 1-3 ml 正确选用血培养瓶：成人、小儿、树脂、需氧、厌氧,临床护士在分析前检验质量中的作用,采集标本前准备：病人、器具、网络 采集标本时注意事项：责任心、采集技术 采集标本后保存与运送：保存、运送,“意识、责任、规范”,进食可改变血液成分如： 葡萄糖、甘油三酯 氨基酸：羟脯胺酸 激素：胃泌素（升高23倍） 胰岛素 钾、磷 生长激素,饮食 对试验结果的影响,采集标本前准备,饥饿 可影响试验结果,胆红素、胡罗卜素 多数垂体激素 甲状腺激素、 睾酮、雌激素 应于试验前812小时禁食（多数试验）,CK AST LDH 尿酸（男性, 可能因排泄减少） 内分泌素(卵泡刺
17、激素、黄体生成素、 泌乳素、性激素) （停止运动后数日可恢复正常）,运动 的影响,长期运动可导致：,短时剧烈运动后血液试验结果的改变,试验 90 km滑雪后 40km跑步后,Cr + 40% + 45% BUN +46% +31% Hb 33% - Ca2+ 5.7% - Mg 10% - HCO3 12% 17% K - +23% P - +65% 乳酸 +113% -,生理节奏,昼夜周期变化举例： 清晨：皮质醇、ACTH、 血清铁、胆红素 入睡时：生长激素高峰，皮质醇最低 午夜：蛋白质最低 垂体激素：多在入睡12小时开始升高， 在睡眠的中段达高峰,月周期变化 性激素：女性按月经周期而变化
18、胆固醇：月经前高，排卵时最低 纤维蛋白原：月经前增高 长周期影响 维生素 D夏天高，冬天低 副甲状腺激素、钙有轻度的相同变化,立位： 水和电解质从血管逸出，血浆蛋白、 酶类、钙、铁、激素类、红细胞比积、 某些药物等浓度增加（5%8%） 坐位： 从立位到坐位，水的再平衡分布需要 15分钟 卧位： 从坐位到卧位，水和电解质回到血管， 血浆蛋白及和蛋白结合的物质可降低 10%15%,体位的影响,从立位到卧位时血液成分的变化,试验项目 下降（%）,Hb 4(017) Hct 6(49) K 1(03) Ca 4(27) ALT 7(414) AST 9(611) ALP 9(511) IgG 7 Ig
19、A 7 IgM 5 甲状腺素 11 甘油三酯 6,药物 的影响,药物对血、尿等成分及试验结果的影响 是一个极其复杂的问题 影响途径： 药理作用对生理病理过程的影响 药物的毒副作用 对测定方法的影响,主要作用于内分泌系统， 儿茶酚胺明显增加 并导致葡萄糖、胰岛素的增加 胃泌素增加可高于基线五倍 皮质醇、5-羟色胺增加,几种药物影响举例,咖 啡 因,儿茶酚胺 胃泌素 皮质醇 生长激素（可达正常的10倍） 免疫球蛋白 维生素B12 碳氧血红蛋白 WBC Hct,尼 古 丁,决定于每次的饮酒量和饮酒时间的长短 葡萄糖 甘油三酯 -GT HDL-C（与饮酒量相关） ALT、AST ,乙 醇,雌激素引起：
20、 HDL-C、 甲状腺结合蛋白、 铜蓝蛋白、 某些凝血因子 黄体酮引起： HDL-C、 LDL-C,口 服 避 孕 药,作好对患者的解释工作，消除患者的顾虑 指导患者如何进行合作 避免饮食、药物、运动、情绪等影响,患者准备的要点,南方医院常用采集血液试管所含抗凝剂,试管盖颜色 抗凝剂/防腐剂 用途 黄色 促凝剂 生成血清，用于大多数化学试验 橘红色 促凝剂 定性免疫：HIV、HBV、HCV、EB、自身抗体等 红色 促凝剂 定量免疫：肿瘤标志物、甲功、性激素六项等 紫色 EDTA.K2 血常规、血型，血氨、乳酸测定 蓝色 枸橼酸钠 凝血试验,器具准备,临床护士的配合和操作标准化、规范化是获得“真
21、实”标本的基本保证 1.责任心：检验申请、采血管、病人的查对 2.技术操作：抽血部位、抽血技术、抽血量、 抽血用具、抽血过程,采集标本时注意事项,大静脉的血流被止血带压迫阻塞时，引起静脉滤过压升高 液体和低分子量的物质通过毛细血管逸出，使血液相对浓缩,影响标本质量的几个突出问题,一、应用止血带的影响,液体的丢失,静脉压持续升高，流到组织的新鲜血液减少，但细胞代谢继续进行，使静脉内的代谢产物增加，如乳酸堆积会使钾从细胞中漏出，血钾升高。 采血时令患者握拳、松拳的动作也会增加代谢速率。用止血带时紧握拳 1分钟可使血钾升高11.5mmol/L。,细胞内含物的漏出,静脉闭锁1 3分钟内血清成分改变举例
22、,前臂静脉连接紧密，采血静脉 易被旁侧输液静脉液体污染， 因此,不能在输液同侧手臂静脉取血,二、 静脉输注液体的污染,三、 抗凝剂的污染,如血液污染EDTA- K，会使血 K升高， Ca和 Mg降低，并使CK、ALP活性降低。,四、采血技术不规范,反复拍打、反复穿刺：凝血已启动 凝血指标受影响；血小板聚集影响血常规分析 血量过多或过少：抗凝剂与血液比例不合适 影响凝血指标、血常规分析等 血标本凝固： 影响凝血指标、血常规分析等 溶血：针头过细、负压过大 影响生化、凝血、血常规分析等多数项目,临床支持中心在分析前检验质量中的作用,血液标本的运输、存储 采血完成后，应尽量减少运输和储存时间，尽快处
23、理，尽快送检 储存时间过长可引起：细胞代谢、蒸发作用、升华作用、化学反应，酶活性失活，微生物降解，渗透作用，光学作用、气体扩散,“ 快速，忠诚，有序”,及时运送标本： APTT和 PT 室温2小时 尿常规室温2小时 血生化室温2小时 血糖浓度室温小于1小时 心肌损伤标志物小于20分钟 运送真实标本： 切忌丢失或洒漏标本后人为复制标本,尿液标本：,容器的更换,分析中质量控制部分图,分析中检验质量保证措施,实验室注册登记 人员资格 检验项目管理 质量保证 仪器、试剂管理 校准 室内质控 室间质评 文件（SOP等） 结果比对 检验报告,一、健全落实室内质控制度,室内质控的目的 控制本实验室测定工作的
24、精密度； 并监测其准确度的改变； 提高常规检验工作的批间、批内标本检验结果的一致性,Levey-Jennings 质量控制图,二、全面参加室间质评活动,外部机构（卫生部、广东省临床检验中心或WHO、协会、厂家等），采用一系列办法来客观地评价实验室的结果，其主要目的是建立实验室间的可比性。 该计划是多个标本周期性地发送到实验室进行分析和/或鉴定，将每一实验室的结果与同组的其它实验室的结果或靶值进行比较，并将比较的结果报告给参与的实验室。 室间质评（EQA），也称为能力验证实验（PT）,室间质量评价的作用,1.评价实验室是否有能力胜任其所从事的检验工作； 2.识别实验室中存在的问题并制定相应的补救措施， 这些问题可能为技术人员操作不当或仪器未进行有效校准； 3.识别实验室间的差异； 4.确定新的检验方法的有效性和可比性，并对这些方法进行检测；,卫生部室间质评证书,分析后质量控制部分图,分析后检验质量保证措施,检验结果网络回报：检验报告发放零时间 检验结果的高效利用：结合病情、循证检验医学知识、检验质量正确看待 检验与临床的解释和沟通：危急值电话通知、检验质量抱怨的沟通等 检验医师的临床服务：查房、会诊、咨询等,谢谢大家！,
