1、 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形 治疗及护理治疗及护理概概 述述AVMAVM是临床常见的脑血管病是临床常见的脑血管病18541854年年 LuschkaLuschka最早描述颅内动静脉畸形最早描述颅内动静脉畸形 18981898年年 HoffmannHoffmann首先临床诊断颅内首先临床诊断颅内AVMAVM畸畸形形 19351935年年 DottDott第一个报道颅内第一个报道颅内AVMAVM畸形的脑畸形的脑血血 管造影表现。可明确诊断管造影表现。可明确诊断AVMAVM的部位的部位 大小、供血动脉以及引流静脉大小、供血动脉以及引流静脉 AVM AVM占占脑血管畸形的脑血管畸形的 5050 症状
2、性症状性AVMAVM的年出血率的年出血率 4 4非症状性非症状性AVMAVM年出血率年出血率 2 2首次出现症状至出血平均间隔首次出现症状至出血平均间隔8 8年年 好发年龄：好发年龄：20-4020-40岁岁AVMAVM的血流动力学：的血流动力学：AVM的动静脉连接异常，之间缺的动静脉连接异常，之间缺乏毛细血管网，乏毛细血管网，低动脉流入压，高静脉流出压，血液分布低动脉流入压，高静脉流出压，血液分布异常，有异常，有“窃血窃血”现象，正常脑灌注不足现象，正常脑灌注不足动动-静脉氧含量差缩小：静脉氧含量差缩小：AVM异常的血管中流动的血液异常的血管中流动的血液出于高压状态，血液流速过快，不能向大脑
3、供应足够的氧出于高压状态，血液流速过快，不能向大脑供应足够的氧颅内出血和缺血继发改变颅内出血和缺血继发改变vAVMAVM区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛区域内血管阻力低于周边正常脑组织毛细血管床的阻力，形成高灌注；而周边毛细细血管床的阻力，形成高灌注；而周边毛细血管床长期处于低流量、低灌注状态，造成血管床长期处于低流量、低灌注状态，造成正常脑供血不足，脑组织慢性缺血的现象正常脑供血不足，脑组织慢性缺血的现象盗血现象：脑血流动力学上的紊乱盗血现象：脑血流动力学上的紊乱 颅内出血颅内出血 癫痫癫痫 头痛头痛 局灶症状局灶症状 （一）颅内出血：（一）颅内出血：最常见的症状之一，发生率最常见的症状之
4、一，发生率5277常在情绪激动或剧烈运动时急性发作常在情绪激动或剧烈运动时急性发作突然出现的剧烈头痛、呕吐突然出现的剧烈头痛、呕吐重者意识丧失、颈项强直、重者意识丧失、颈项强直、kerning征征阳性阳性AVMAVM出血特点出血特点u 年出血率年出血率 2-3%2-3%发病早，半数在发病早，半数在3030岁以前，程度轻岁以前，程度轻 第第1 1次出血死亡率在次出血死亡率在10%10%第第2 2次出血的病人中将有次出血的病人中将有25%25%的病人再出血的病人再出血u 再出血的间隔时间长再出血的间隔时间长u 血管痉挛发生率低血管痉挛发生率低 多见于较大病灶或有大量多见于较大病灶或有大量“盗血盗血
5、”的的AVM 文献报道发生率为文献报道发生率为28%28%64%64%，以癫，以癫 痫为首发症状为痫为首发症状为17%17%47%47%癫痫的发作与癫痫的发作与AVM的部位也有关的部位也有关（二）癫痫（二）癫痫u AVM团越大，癫痫的发生率越高团越大，癫痫的发生率越高u 顶叶顶叶AVM的癫痫发生率最高，为局灶的癫痫发生率最高，为局灶性癫痫性癫痫u 其次为额叶和颞叶病变，枕叶和大脑其次为额叶和颞叶病变，枕叶和大脑深部较少，额叶多表现为全身性癫痫深部较少，额叶多表现为全身性癫痫大部分有头痛史，以头痛为首发症状者大部分有头痛史，以头痛为首发症状者为为15%24%常局限于一侧，多为持续性痛，偏头痛常局
6、限于一侧，多为持续性痛，偏头痛头痛的原因与血管扩张有关头痛的原因与血管扩张有关AVM出血时多为剧烈疼痛，伴有出血时多为剧烈疼痛，伴有 恶心恶心呕吐症状呕吐症状（三）头痛（三）头痛 主要原因是由于脑主要原因是由于脑盗血盗血而引起的短暂性脑而引起的短暂性脑缺血发作，多见于较大畸形团的病人缺血发作，多见于较大畸形团的病人 40%患者出现感觉、运动功能障碍患者出现感觉、运动功能障碍 因出血会引起脑损伤因出血会引起脑损伤、脑、脑受压，出现偏瘫受压，出现偏瘫 常伴有脑积水或脑萎缩常伴有脑积水或脑萎缩（四）进行性神经功能障碍（四）进行性神经功能障碍诊诊 断断u 临床表现临床表现u CT或或CTAu MRI或
7、或MRAu DSA DSA（金标准）（金标准）MRT1MRT2MRAAVM CTA CTAVM DSA治治 疗疗目的目的：消除病灶：消除病灶 制止出血制止出血 改善脑循环改善脑循环 治疗方法：治疗方法：一般治疗一般治疗 对症治疗对症治疗 病因治疗病因治疗一般治疗一般治疗v 避免剧烈运动和情绪波动避免剧烈运动和情绪波动v 禁止烟、酒禁止烟、酒v 适当控制血压适当控制血压对症治疗对症治疗 出血急性期卧床休息出血急性期卧床休息 根据发作类型选择抗癫痫治疗根据发作类型选择抗癫痫治疗 止血、脱水止血、脱水病因治疗病因治疗 开颅切除畸形开颅切除畸形 血管内栓塞血管内栓塞 放射治疗放射治疗 直径直径AVM
8、AVM 非功能区非功能区 功能区功能区 小型小型AVM 1.AVM 1.栓塞治疗栓塞治疗,争取完全争取完全 1.1.栓塞栓塞 (3.0(3.0cm)cm)栓塞以防反复出血栓塞以防反复出血 2.2.放射治疗放射治疗 2.2.外科切除外科切除 3.3.放射治疗放射治疗 大中型大中型AVM 1.AVM 1.尽量分次栓塞尽量分次栓塞,残余部分残余部分 1.1.栓塞栓塞,然后放射治疗然后放射治疗(3.0(3.0cm)cm)辅助放射治疗辅助放射治疗 2.2.不适栓塞者不适栓塞者,单纯放单纯放 2.2.先栓塞先栓塞,然后手术切除然后手术切除 射治疗射治疗 AVM治疗方法的选择治疗方法的选择手术治疗手术治疗
9、传统治疗方法：传统治疗方法：显微外科开颅显微外科开颅 适应症：适应症：适于畸形团较小或栓塞后变小的适于畸形团较小或栓塞后变小的 优点：优点：可一次性彻底切除，同时清除血肿、可一次性彻底切除，同时清除血肿、软化灶软化灶 适用于畸形团较大的适用于畸形团较大的 位于功能区的位于功能区的不适宜手术的不适宜手术的减少术后并发症减少术后并发症为手术做准备为手术做准备介入栓塞介入栓塞治疗治疗栓塞治疗目的栓塞治疗目的v 完全栓塞治愈完全栓塞治愈AVM v 部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除部分栓塞使病灶缩小，以利于手术切除 减少高出血风险减少高出血风险 v 部分栓塞使病灶缩小，便于放射治疗部分栓塞使病灶缩小，
10、便于放射治疗 AVMAVM栓塞治疗准备栓塞治疗准备塑形用蒸汽壶塑形用蒸汽壶压力袋压力袋血管鞘血管鞘(6F)导引导管导引导管(5F、6F)普通导丝及交换导丝普通导丝及交换导丝漂浮微导管（漂浮微导管（1.3F或或1.5F）微导丝（微导丝（.008）NBCAOnyx液态弹簧圈液态弹簧圈弹簧圈弹簧圈丝线丝线目前治疗目前治疗AVMAVM微导管微导管 Magic微导管系列微导管系列 Prowler-10 Spinnaker elite Ultroflow微导管系列微导管系列 Malathon微导管微导管 治疗脑治疗脑 AVMAVM栓塞材料栓塞材料 弹簧圈弹簧圈 仅用于高流速存在动静脉瘘的脑AVM ONYX
11、ONYX 克服了粘管的缺点，价格较昂贵 GLUBRAN 2 GLUBRAN 2 新型栓塞剂 Onyx是栓塞是栓塞AVM的很好的材料的很好的材料AVMAVM手术或介入的辅助治疗手术或介入的辅助治疗 适于病变较小的适于病变较小的 位置较深的位置较深的 术后有残留的术后有残留的 放射治疗放射治疗 栓塞常见并发症的原因及处理栓塞常见并发症的原因及处理 （一）颅内出血（一）颅内出血 发生的原因：发生的原因：导管、导丝刺破血管；术中血压导管、导丝刺破血管；术中血压 过高；拔管时粘管过高；拔管时粘管 处处 理：理：术中轻柔操作；严格控制血压；一旦术中轻柔操作；严格控制血压；一旦 出血，立即脱水或手术清除出血
12、，立即脱水或手术清除(二）过度灌注综合症：二）过度灌注综合症：多发生于多支供多发生于多支供血、高流量、大的血、高流量、大的AVMAVM发生机理：发生机理：高流量的高流量的AVM病灶栓塞后，邻近长期病灶栓塞后，邻近长期处处 于低灌注状态的脑组织骤然恢复到正常于低灌注状态的脑组织骤然恢复到正常 灌注压使该区域的血管不能适应，自动灌注压使该区域的血管不能适应，自动 调节功能丧失，造成脑组织充血，水肿调节功能丧失，造成脑组织充血，水肿 甚至是出血甚至是出血 处处 理：理：一次性栓塞不超过一次性栓塞不超过30%,可以多次栓塞可以多次栓塞 控制性降低血压控制性降低血压栓塞常见并发症的原因及处理栓塞常见并发
13、症的原因及处理（三）滞管（三）滞管 发生的原因发生的原因：微导管注胶后粘管，无法拔出留于微导管注胶后粘管，无法拔出留于 体内；脑血管痉挛拔管困难；供血体内；脑血管痉挛拔管困难；供血 动脉过于弯曲；导管质量问题动脉过于弯曲；导管质量问题 处理原则：处理原则：可带管生存，但可带管生存，但需长期抗凝需长期抗凝 栓塞常见并发症的原因栓塞常见并发症的原因（四）缺血：（四）缺血：因正常血管被误栓塞；因正常血管被误栓塞；术中或术后血管痉挛等引起术中或术后血管痉挛等引起（五）误栓：（五）误栓：正常动脉及引流静脉被误栓，正常动脉及引流静脉被误栓，造成正常动脉供血区缺血及引造成正常动脉供血区缺血及引 流不畅流不畅
14、围手术期的护理围手术期的护理术前心理护理术前心理护理讲解有关脑血管造影检查及栓塞治疗讲解有关脑血管造影检查及栓塞治疗 的方法，介绍成功病例及治疗的必要性，的方法，介绍成功病例及治疗的必要性，消除患者紧张、恐惧心理消除患者紧张、恐惧心理讲解造影检查及栓塞手术中可能出现的讲解造影检查及栓塞手术中可能出现的异常感觉和注意事项异常感觉和注意事项术前心理护理术前心理护理v造影剂快速推注过程中可能会出现头颈部发造影剂快速推注过程中可能会出现头颈部发热、头脑短暂空白或黑蒙，使患者有充分的热、头脑短暂空白或黑蒙，使患者有充分的思想准备，保持良好的心理状态，配合手术，思想准备，保持良好的心理状态，配合手术，使手
15、术顺利进行使手术顺利进行 术中观察与护理术中观察与护理（1）心电监护）心电监护、静脉通路静脉通路、留置尿管留置尿管（2）全身肝素化）全身肝素化（3）严密观察血压）严密观察血压（4）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中）术中出血应立即用等量的鱼精蛋白中和肝素和肝素术后护理术后护理术后平卧术后平卧2424小时，严密观察生命体征、小时，严密观察生命体征、瞳孔、意识的变化瞳孔、意识的变化 术后控制性降低血压。大的术后控制性降低血压。大的AVMAVM栓塞治疗栓塞治疗后常需控制性降低血压，让血压保持在后常需控制性降低血压，让血压保持在一定范围内一定范围内术后护理术后护理穿刺部位加压包扎，沙袋压迫穿刺部位加压包扎，沙袋压迫8 8小时，穿小时，穿刺侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿，刺侧下肢制动，以免穿刺点出血形成血肿，观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动观察下肢皮肤颜色，温度，足背动脉搏动情况情况防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入防止血管痉挛，给予尼莫同静脉泵入术后特殊护理术后特殊护理注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、注意观察生命体征：出现意识障碍、偏瘫、失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可失语等症状，需警惕颅内有活动性出血的可能，应及时报告医生及时处理能，应及时报告医生及时处理术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗术前如有癫痫，术后应继续抗癫痫治疗 谢 谢
