1、围手术期处理 Perioperative Treatment 南方医科大学南方医院普外科 孙 凯,本 课 教学要求 1 了解并掌握外科患者手术前准备的基本内容 2 了解并掌握外科患者手术后处理的基本内容 3 了解并掌握外科常见术后并发症的预防和处理,围手术期 ? 手术是 “ 双 刃 剑 ” 术前准备采取各种措施，尽可能使病人接近生 理状态，以便更好地耐受手术。 术后处理采取各种措施，尽快地恢复生理功能 防止各种并发症,促使早日恢复健康。,著名外科学专家钱礼教授认为：能做好一个手术算是一位好医生；能正确判断病人什么时机做什么手术可称大医生；而能根据充分理论及客观论据，从病人利益出发，敢于作出此人
2、此时不宜在此地做此手术决定，以免病人徒遭肉体精神和经济等方面损失，则是真正专家。,第一节 手术前准备 术前准备与疾病的轻重急缓、手术的大小关系 根据手术急缓程度不同分类： 急症手术 限期手术 择期手术,择期手术,消化性溃疡手术 疝修补术,限期手术,恶性肿瘤手术 甲亢手术,急症手术,腹部外伤手术：肝脾破裂 急腹症手术：绞窄性斜疝、胃肠穿孔,（一）一般准备：耐受力良好患者 1 心理准备： 病人及家属方面： 力求使病人和家属和 医务人员全面配合。 医务人员方面： 强烈责任感； 集体主义、密切配合； 术前讨论制定周密方案；,2 生理准备 适应手术和手术后变化的锻炼； 输血和补液： 纠正贫血和低蛋白血症
3、,查血型配同型血 备用, 维持水电解质、酸碱平衡。 预防感染：,下列情况可预防性用抗菌素： 施行感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术准备； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间长或难以彻底清创者； 癌肿手术； 涉及大血管手术； 需植入人工制品手术； 脏器移植术；, 热量、蛋白质和维生素补充； 胃肠道准备： 术前12小时禁食，4小时禁饮； 胃肠手术术前1-2日进流质饮食； 结直肠手术前2-3天服肠道制菌药，清洁灌 肠等处理； 幽门梗阻者需术前洗胃； 多数腹部手术前需置胃管；, 皮肤准备： 其它： 术前夜应全面检查准备工作； T 升高或月经来潮应推迟手术日期； 术前晚给镇静安眠剂以保
4、证睡眠； 进手术室前排尽尿液； 估计手术时间长或盆腔手术需置保留尿管等； 有活动性义齿应取出；,（二）特殊准备：耐受力不良患者 1 营养不良： 常有低蛋白血症、贫血和低血容量，应纠正； 血浆清蛋白30-35g / L, 富有蛋白质饮食纠正； 血浆清蛋白30g / L，应输血浆、白蛋白纠正； 2 高血压： 160/100mmHg(21.3/13.3kPa)不必作特殊处理； 原有高血压者，用合适药物控制在一定水平； 入手术室或术中血压骤升，应与麻醉师共同处理；,心脏病：术前注意事项 纠正因长期使用低盐饮食和利尿药的水电解 质紊乱； 纠正贫血，增加心肌供养； 偶发室性期外收缩不作特别处理； 心房纤颤
5、伴心室率或冠心病伴心动过缓者; 需有效内科治疗，控制心率在正常范围。 急性心肌梗塞发病半年内不宜择期手术，半年 后无心绞痛发作者，良好监护下手术；心衰者 在控制3-4周后手术；,心脏危险指数系统（CRIS）,病史：年龄70 心肌梗死发病6.7kPa(50mmHg) K+18mmol/L Cr267mol/L 手术： 急诊 胸腔 腹腔 主动脉 权衡得分轻重 明确分级标准 感触严重并发症发生率,心脏危险指数系统,危险因素 得分,病史 年龄70岁 5 心肌梗死发病6个月 10 主动脉狭窄 3,体格检查,充血性心力衰竭表现（第三心音奔马律，颈静脉怒张） 11 卧床不起 3,实验室检查,氧分压6.7kP
6、a(50mmHg) 3 血钾18mmol/L 3 血肌酐267mol/L 3,手 术,急诊 4 胸腔内 3 腹腔内 3 主动脉 3,Goldman提出心脏危险指数系统CRIS。具体分级：1级0-5分，2级6-12分，3级13-25分，4级26分。如果为4级，提示禁忌进行择期手术,4 呼吸功能不全： 动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系 肺 功 能 正常 轻度不全 重度不全 氧分压(kPa) 9.3 8.0 6.6 氧饱和度(%) 90 90 84 二氧化碳分压(kPa) 5.2 6.4 7.1 最大通气量(%) 70 60-70 60-40,指标,术前准备要点： 停止吸烟2周，深呼吸咳嗽以增
7、加肺通气量排痰； 阻塞性肺功不全可用氨茶碱或异丙肾上腺素等雾 化吸入；哮喘者用地塞米松； 痰粘稠可雾化吸入、祛痰剂；脓痰者术前3-5日用抗菌素； 适量麻醉前给药以免抑制呼吸，增加痰粘稠度； 重度肺功不全并感染者需积极改善肺功，控制感 染后手术； 急性呼吸系感染者需治愈后1-2周在行择期手术；,肾疾病： 肾功能损害程度 测定法 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率(ml/min) 51-80 21-50 20 血尿素氮(mmol/L) 7.5-14.3 14.6-20 25.3-35.7 轻、中度：适当内科疗法能较好耐受手术； 重度：有效透析疗法后才能手术。 肾功能不良者，选择对肾有毒性的药物如
8、氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。,糖尿病： 术前： 应控制在轻度升高状态，血糖5.6-11.2mmol/L， 尿糖+ +，这样不至因胰岛素过高或过低出现低血 糖或酸中毒； 如用长效胰岛素或口服降糖药，术前改为皮下注射q4-6h, 以达到上述指标；,手术当日： 尽早手术，以缩短术前禁食时间，避免酮症酸中度; 取血测空腹血糖后，静滴5%葡萄糖， 取平常清晨 1/3-2/3胰岛素量皮下注射； 术中： 按 5 ：1（葡萄糖 ：胰岛素）用；,术后： q6h 测血糖以确定胰岛素量 尿糖 胰岛素量 + 12U + 8U + 4U + 不用 酮体阳性 增加胰岛素量,凝血障碍 下肢深静
9、脉血栓 形成的预防 抗血栓床,凝血障碍 常规凝血试验阳性的的发现率低，所以仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。如果临床确定有凝血障碍，择期手术前应作相应的治疗处理。 下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期发生静脉血栓形成的危险因素包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术（特别是盆腔、沁尿外科、下肢和癌肿手术），长时间全身麻醉和血液异常及血液粘度增高。血栓一旦脱落可发生致命的肺动脉栓塞，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法林。,会诊和术前小结,会诊的指征 有医学法律的重要性 治疗意见有分歧 手术危险性极大 存在其他疾病或异常 术前常规麻醉科会诊,外科医生面临越来越
10、大的压力和严峻的挑战,外科技术的风险性 病人、家属及社会的价值要求,意愿与医学原则的矛盾。,术前小结的内容 术前诊断 诊断依据和鉴别 拟行手术 手术指征和反指征 术前准备,术中注意事项（手术步骤、解剖关系、难点） 术后可能的并发症 麻醉选择 手术日期 手术者,手术/麻醉同意书 告知：向患者或家属介绍手术的必要性、危险性，可能达到的手术效果，可能的合并症 签名：患者或家属签署同意书,术前谈话，不仅是谈话的艺术，也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。,第二节 手术后处理 生命体征监测 1 中小手术： 情况平稳者，测生命体征1次/2-4h/当日； 2 大手术或可能发生内出血、气管压迫者：
11、 测生命体征1次/30-60min，直到发生并发症时间 过去，病情平稳； 3 病情不稳定或特殊手术： 入SICU监护直到病情稳定；,体位 按麻醉类型置体位： 1 全麻未清醒者： 去枕平卧，头偏一侧，清醒后根据手术需要置体位; 2 椎管内麻醉： 平卧或头低卧位12小时后，根据需要置体位; 3 局麻： 根据手术需要置体位,按手术类型置体位： 颅脑手术：如无休克和昏迷，15-30度头高脚低斜 坡位； 颈胸手术：高半坐卧位，便于呼吸； 腹部手术： 半坐卧位，减轻腹部张力； 脊柱臀部手术：俯卧或仰卧位； 休克病人： 平仰卧位或休克体位（下肢抬高20 度，头躯干抬高5度）； 肥胖病人：侧卧位，有利呼吸和静
12、脉回流；,体位,活动和起床 强调早期起床活动，其好处在于： 有利于增加肺活量，减少肺部并发症； 有利于改善全身血循环，促进伤口愈合； 有利于防止深静脉血栓形成； 有利于胃肠功能和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀 和尿潴留； 一般术后2-3日试离床活动； 休克、出血、严重感染和心衰等例外。,饮食和输液 1 非腹部手术： 小手术： 术后即可进食； 大手术： 术后2-4日进食； 局麻： 无任何不良反应，术后即可进食； 椎管内麻： 术后3-6小时根据需要进食； 全麻： 清醒后无反应，方可进食；,饮食和输液 2 腹部手术： 48h内禁食；3-4日少量流质全量流质；5-6日半 流质；7-9日恢复普食； 禁食期间
13、：输液、电解质、营养；,拆线和切口愈合记录 拆线时间： 头面颈部 4-5日； 下腹会阴部 6-7日； 胸、上腹、背、臀部 7-9日； 四肢 10-12日； 减张缝合 14日； 青少年可缩短时间；老年、营养不良可延长时间,减张缝合层次示意,切口愈合分类： 1 清洁切口（）； 2 可能污染切口（ ）； 3 污染切口 （ ）； 切口愈合分级： 甲级愈合优良，无不良反应的初期愈合； 乙级愈合欠佳，如红肿、硬结、血肿、积液； 丙级切口化脓； 记录方法： 甲状腺切口愈合优良 / 甲； 胃大部切除切口血肿 / 乙；,引流物管理: 引流物可置于切口、体腔和空腔脏器等； 胃管、尿管等： 保持固定通畅并记出入量；
14、 乳胶片、烟卷： 一般1-2日拔出； 管道引流： 一般4-7日拔出；,各种不适的处理 疼痛：度冷丁 75mg 肌注 恶心、呕吐 腹胀：肛管排气、胃肠减压、灌肠 呃逆：神经中枢或膈肌受到刺激 解痉、镇静、膈神经封闭 尿潴留：麻醉、切口疼痛、不习惯床上排尿,发热： 原因：术后24小时内：多为代谢或内分泌异常、 低血压、肺不张和输血反应； 术后3-6日发热：警惕感染存在，如静脉导管热； 导管尿路感染；切口和肺部感染。 术后持续发热：警惕腹腔内术后残余感染。 处理： 对症处理、药物和物理降温、病因处理,第三节 术后并发症防治 一、出血 hemorrhage 原因： 1 术后早期出血：一般发生在术后24
15、h内. 原发性出血术中止血不彻底或结扎线脱落; 反应性出血术中BP低，创面可无出血，术后BP 恢复正常或偏高，凝血块脱落而出血;,2 术后继发性出血：多发生在术后一周左右. 术后感染、吻合口漏、大块组织结扎坏死等 所致。 3 凝血功能障碍出血： 大量输血、肝功损害、使用抗凝剂、DIC等 。,临床表现： 外出血和内出血临床表现，特别注意内出血的 观察。 预防： 术中严格完善可靠止血，关闭切口前术野“干 燥”，无任何出血点。 治疗： 无论原来施行腹部还是胸腔手术，凡诊断术后大 出血均应再手术探查止血。,二、切口感染：清洁和可能污染切口并发感染称之 原因：切口污染、血肿、异物、局部和全身抵抗 力下降
16、。 临床表现：感染的局部和全身表现。 防治：术时严格遵守无菌技术; 操作精细、严密止血、不留死腔; 提高病人抵抗力; 早期感染迹象：应用抗菌素、理疗等; 脓肿形成：敞开引流，可考虑二期缝合;,三、切口裂开 原因： 营养不良，愈合能力差; 术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽等; 缝合技术缺陷; 临床表现： 多见腹部手术后一周左右，尤其50岁以上老年 人，在一次用力时，听到线结崩裂声，切口裂 开， 腹内容物突出；有时无特殊感觉，伤口较多 淡红色液体渗出。,切口裂开,预防： 术时减张缝合; 及时处理腹胀; 协助咳嗽，或咳嗽时平卧; 上腹带保护切口; 延长拆线时间; 提高全身抵抗力; 治疗： 一旦切口裂开
17、，及时再次手术缝合。,四、肺不张 常发生于胸、腹部大手术后，老年、COPD 防治 术前锻炼深呼吸 减少呼吸道分泌物 术后协助病人排痰 防止术后呕吐物误吸 避免限制呼吸运动,五、尿路感染： 原因：尿潴留和反复导尿是基本原因; 临床表现： 急性膀胱炎症状体征；女病人因上行性感染可 有肾盂肾炎；可作尿细菌培养药敏。 防治： 根本措施是防止和及时处理尿潴留；抗菌素； 尿量充分；500ml尿量需导尿并保留尿管1-2日 严格无菌技术 冲洗膀胱。,六、深静脉血栓形成,原因：长期卧床 好发部位：小腿腓肠肌静脉丛、髂股静脉 风险：肺栓塞 临床表现 腓肠肌压痛 大隐静脉行程压痛 下肢肿胀 感染,预防 积极运动下肢 弹力裤袜、充气袖带 防止脱水 预防性抗凝 检查：超声多普勒 治疗 溶栓 制动,围手术期处理小结,围手术期处理概念 术前准备一般处 理和特殊处理，患者和术者，最佳状态，安全手术 术中监测稳定，细致合理操作 术后一般处理和并发症的防治，发现异常，平稳康复,复习思考题 一 外科患者手术前准备的基本内容有那些？ 二 外科患者手术后处理的基本内容有那些？ 三 怎样预防和处理外科常见术后并发症？,平安是,福,祝大家平安!,
