1、慢性肾衰竭,郑 智 华 中山大学附属第一医院肾内科 肾脏病国家临床重点专科 卫生部肾脏病临床研究重点实验室,慢性肾功能衰竭(CRF),概念和定义 病因和发病机制 临床表现 诊断和鉴别诊断 治疗,基本概念,慢性肾衰竭（CRF、 ESRD、Uremia、CKD）： 慢性肾实质性疾病的严重阶段的临床综合征 各种肾脏疾病持续发展的最终共同转归 发病率：100/百万人口 表现为体内代谢产物储留，水、电解质及酸碱平衡失调和全身各系统症状,CKD的定义,美国肾脏病基金会2002年制定的CKD 临床实践指南(K/DOQI)，CKD 的定义： 肾脏损伤3个月,伴或不伴有GFR下降， 肾脏损伤包括： A.肾脏病理
2、学检查异常 B.血、尿成份 C.影像学检查异常 GFR 60ml/min/1.73m2 3个月,有或无肾脏损伤证据,CKD的分期和患病率,CRF 病因,原发性肾小球疾病 慢性肾小球肾炎、 IgA肾病 继发性肾小球疾病 狼疮性肾炎、 糖尿病肾病 梗阻性肾病 尿路结石、前列腺增生 肾小管间质疾病 慢性肾盂肾炎 肾血管性疾病 高血压肾病 先天性肾脏病 范可尼综合症 遗传性肾脏病 多囊肾,CRF发病顺序,西方 糖尿病性肾病、 高血压性肾病、肾小球性肾炎、多囊肾 中国 肾小球性肾炎、 梗阻性肾病、 糖尿病性肾病 狼疮性肾炎、高血压性肾病、多囊肾,尿毒症症状的发病机制,1、肾脏排泄和代谢功能下降 2、尿毒
3、症毒素： 大分子 5000D 中分子 50-5000 小分子 500 3、肾脏内分泌 Epo ,VitD,Anatomy & Physiology of the Kidneys,Main function of kidney is nephron. Each kidney contains around 1 million nephrons. It is here that toxins and excess fluids are filtered out from the blood, and drained down into collecting ducts to the ureter.
4、,发病机制,肾小球高滤过学说（高压力、高灌注、高滤过） 肾小管高代谢学说 肾脏上皮细胞转分化 肌成纤维细胞 细胞生长因子 TGF-b, Ang -2, IL-1 其他：肾固有细胞凋亡，脂质代谢 肾内凝血,临床表现,一 水、电解质和酸碱平衡失调 水、钠儲留, 低钠血症 高钾血症：酸中毒、饮食因素, 输血 、保钾利尿剂 酸中毒：常见的死因之一, CO2CP70 高镁血症,临床表现,二 全身各个系统症状 胃肠道表现： 最早和最常见的症状 厌食、恶心、呕吐, 胃出血溃疡, 肝硬化 血液系统表现 贫血：EPO 出血倾向: PF3 白细胞功能减弱,临床表现,心血管系统表现 高血压： 多为容量依赖性，部分为
5、肾素依赖性 心力衰竭：常见死亡原因 尿毒症性心包炎：血性心包积液为特征 动脉粥样硬化： 主要死亡原因之一,临床表现,皮肤表现 皮肤瘙痒(iPTH)、尿毒症面容 神经、肌肉系统 精神症状、 中枢神经系统症状 周围神经病变、 肌肉病变 呼吸系统 尿毒症性肺炎,临床表现,肾性骨营养不良症 病因: 1,25(OH)2D3 、 iPTH、营养不良、 铝中毒、铁负荷 、B2MG. 分类： 纤维性骨炎: iPTH 尿毒症性软骨病:（小儿：肾性佝偻病) 1,25(OH)2D3 钙化障碍 骨质疏松症: 代谢性酸中毒 骨硬化症: 转移性钙化:,临床表现,内分泌失调 体温调节异常 糖、 脂代谢异常：TG 高尿酸血症
6、 易于并发感染 常见于肺部和尿路；病原常为革兰氏阴性杆菌、真菌、金黄色葡萄球菌, Or SARS 。是主要死亡原因之一。,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,氮质血症期,肾功能衰竭期,尿毒症期,无症状期,诊 断,病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 慢性肾衰竭起病缓慢，起始症状较轻或无明显症状，进展较缓慢，以后症状进行性加重。 患者多有慢性肾炎、高血压、糖尿病等病史或长期服用消炎止痛药、中药史。 慢性肾衰竭患者常有胃肠道症状、尿毒症面容、贫血、高磷血症、低钙血症、血肌酐升高、尿素氮升高、血PTH浓度升高。 B超等影象学（双肾萎缩、皮质变薄）双肾缩
7、小支持本病的诊断。 肾活检：肾小球硬化为主，间质纤维化。,诊 断,慢性肾衰竭的诊断根据患者的病史特点，仔细查体，实验室检查，影像学，病理学等检查。 慢性肾衰竭的诊断要明确原发病的诊断，如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变梗阻性肾病、药物性肾病等、肾血管病变、遗传性肾病如多囊肾等。 要与其他原因引起的血肌酐、尿素氮升高作鉴别诊断。 诊断慢性肾衰竭后，应进一步对肾功能进行分期，以指导下一步的治疗。,我国 CRF 的分期（1992年）,NKF-K/DOQI 专家组对 CKD 分期的建议,预防与治疗 ?,慢性肾衰竭的三级预防,一级预防（Primary preven
8、tion） 对已有的肾脏疾病（如CGN/LN等）或可能引起肾脏损害的疾病（如糖尿病、高血压病等）进行有效治疗，防止CRF的发生 二级预防（Secondary prevention） 是指对早、中期的CKD进行治疗，延缓或防止尿毒症的发生。 三级预防（Teritary prevention） 对尿毒症患者进行有效的治疗，防止并发症的发生，提高生活质量和尽可能恢复其劳动能力,治疗原则,治疗基础疾病和加重肾衰竭的因素 延缓肾衰竭的进展：合理饮食方案和营养疗法，控制高血压，纠正代谢紊乱 并发症的治疗 药物的使用 肾替代治疗,治疗基础疾病危险因素和急性加重的因素,早期预防、及时诊断和治疗基础疾病；SLE
9、、梗阻性肾病、高钙血征 避免和消除危险和加重因素； 可逆危险因素 血容量 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压、高血脂 高钙和高磷转移性钙化,延缓肾衰竭的进展,控制全身和肾小球内高压： ACEI、 ARB 糖尿病患者：血糖、糖化血红蛋白 慢性肾炎：蛋白尿、血压 高脂：降脂药 （他丁类） 其他： 高尿酸、抗血小板药 排毒 口服吸附，导泻，前列腺素,治疗目标,血压 CKD-1-4 130/80mmHg CKD5 140/90 血糖 空腹5-7.2 HbA1C 7% 蛋白尿0.5g/24hr,延缓肾衰竭的进展,合理饮食方案和营养疗法 饮食治疗：蛋白摄入、总热量摄入、水
10、-电解质平衡 必需氨基酸疗法：予必需氨基酸与酮酸,饮食治疗的原则,限制膳食中蛋白质 优质蛋白质的比例，占总量的60%。 热量摄入应充足 热量要求 30- 35 Kcal/kg.d， 热量来源 60%来自碳水化合物, 脂肪要求 胆固醇少于300mg/日 盐摄入 1-3克/日（40-130mlq/日） 水摄入 1500-3000ml/日 前一日尿量+500ml 磷 GFR50-70ml/分 磷摄入400-600mg/日,CRF饮食疗法方案,CRF 患者要摄入足量热量，一般为3035kca1/kg.d; 限制蛋白摄入量，一般为O. 60. 8g/kg.d ，但要满足其基本生理需要，其中动物蛋白占60
11、%。 患者磷摄入量一般应600 800mg/d，对严重高磷血症患者，还应同时给予磷结合剂。 对蛋白摄入量限制较严格(O. 40. 6g/kg.d )的患者，可同时补充适量（0. 2g/(kg10. d)的必需氨基酸或/和 a-酮酸。 减少饱和脂肪酸的摄入量。,并发症的治疗,水电解质失调: 水钠平衡失调的治疗 高钾血症的治疗：紧急处理、消除病因 酸中毒: 心血管： 高脂血症、高血压、心包炎、心衰 血液系统： 铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素(EPO),并发症的治疗,肾性骨营养不良症治疗: 活性维生素D3、碳酸钙 神经精神和肌肉症状治疗： 感染的治疗：根据肾功能，避免使用肾毒性药物 其他：高尿酸、皮肤搔痒的治疗,药物的使用,（140年龄year)体重kg) Ccr(ml/min)= 72SCr mg/dl (女性0.85) MDRD 减少药物剂量 延长用药时间,肾替代治疗,透析治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植,血液透析,腹膜透析,肾移植,小 结,概念：CRF、 ESRD、 CKD 机制：肾小球三高学说、肾小管高代谢学说、细胞因子、尿毒症毒素 临床表现： 诊断：病史+ 症状 +体征+ 血生化 +影像学 +肾活检 治疗：基础疾病和加重肾衰竭的因素、延缓肾衰 竭的进展、并发症的治疗、药物的使用、肾替 代治疗。,Thank You for Your Attention!,
