1、高位肠瘘患者的营养支持肠瘘肠瘘肠外瘘肠外瘘肠内瘘肠内瘘高位高位低位低位十二指肠、近段空肠十二指肠、近段空肠高位肠瘘一般指近段小肠的肠外瘘肠外瘘的病情发展肠外瘘的病情发展初期：主要表现为内环境紊乱初期：主要表现为内环境紊乱中期：中期：经恰当地治疗后肠瘘获得自愈经恰当地治疗后肠瘘获得自愈 发生腹内感染、出血发生腹内感染、出血,营养不良加重营养不良加重后期：病情稳定，手术治愈肠瘘后期：病情稳定，手术治愈肠瘘高位肠瘘的特点高位肠瘘的特点高流量肠瘘高流量肠瘘 水和电解质、酸碱平衡紊乱水和电解质、酸碱平衡紊乱 营养不良发生率高营养不良发生率高 并发症多且复杂并发症多且复杂原因？原因？肠液丢失多而迅速肠液丢
2、失多而迅速营养物质难以摄入营养物质难以摄入肠瘘部位越高、漏出量越大,对机体的危害也就越严重营养支持治疗是肠瘘治疗中最重营养支持治疗是肠瘘治疗中最重要的措施之一要的措施之一营养支持的目标营养支持的目标供给能量与营养底物供给能量与营养底物维持组织器官结构与功能维持组织器官结构与功能调理代谢紊乱调理代谢紊乱调节免疫功能调节免疫功能增强机体抗病能力增强机体抗病能力营养支持分类营养支持分类肠外营养肠外营养 PNPN肠内营养肠内营养 ENEN肠外营养肠外营养+肠内营养肠内营养 PN+ENPN+EN营养支持应用原则营养支持应用原则原则一：只要有胃肠道功能，首选肠内营养原则一：只要有胃肠道功能，首选肠内营养!
3、原则二：肠内营养，首选整蛋白！原则二：肠内营养，首选整蛋白！原则三：肠内营养，路为先！原则三：肠内营养，路为先！病例介绍病例介绍一般情况一般情况女性，女性，2020岁岁 因因“腹泻腹泻1 1月余月余,喘憋喘憋1 1周周”，于，于2007-10-2007-10-5 5来我院急诊就诊来我院急诊就诊空肠约距屈氏韧带空肠约距屈氏韧带约约6060处断裂，在处断裂，在断裂处旁空肠约距断裂处旁空肠约距屈氏韧带约屈氏韧带约1010处处肠壁挫裂伤，直径肠壁挫裂伤，直径约约3 3，表面有穿孔，表面有穿孔相关诊断相关诊断急性左心功能衰竭肺水肿急性左心功能衰竭肺水肿呼吸衰竭呼吸衰竭 ARDSARDS弥漫性腹膜炎弥漫性
4、腹膜炎 严重脓毒血症严重脓毒血症空肠破裂空肠破裂多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征上消化道出血：应激性溃疡上消化道出血：应激性溃疡严重营养不良严重营养不良 低蛋白血症低蛋白血症 贫血贫血甲状腺功能减低甲状腺功能减低手术打击手术打击2007-10-8 2007-10-8 全麻下行剖腹探查全麻下行剖腹探查2007-10-12 2007-10-12 全麻下行剖腹探查全麻下行剖腹探查2008-1-42008-1-4局麻下行胰瘘切开置管引流局麻下行胰瘘切开置管引流2008-1-182008-1-18局麻下行肠瘘关闭术局麻下行肠瘘关闭术2008-2-262008-2-26硬膜外麻醉下还纳肠瘘硬膜外麻
5、醉下还纳肠瘘营养治疗事件营养治疗事件 07-10-707-10-7术前开始肠外营养支持术前开始肠外营养支持 07-10-1507-10-15空肠造瘘给予生理盐水空肠造瘘给予生理盐水 07-10-1607-10-16从空肠造瘘给予抗生素及抗霉菌药物，逐渐加大肠内从空肠造瘘给予抗生素及抗霉菌药物，逐渐加大肠内入量入量 07-10-2307-10-23开始给予肠内营养开始给予肠内营养(百普力百普力)07-11-507-11-5肠内营养量逐渐增加，达肠内营养量逐渐增加，达1000ml/d1000ml/d，肠外营养量逐渐，肠外营养量逐渐减少减少 07-11-1207-11-12开始收集肠液、胆汁回输开始
6、收集肠液、胆汁回输 07-12-2907-12-29每日入量：肠内每日入量：肠内1450ml 1450ml 肠外肠外1650ml1650ml。每日热卡。每日热卡:肠内肠内2250kcal 2250kcal 肠外肠外300kcal300kcal 08-3-508-3-5试进食试进食 08-3-1308-3-13正常饮食正常饮食白蛋白变化白蛋白变化07-11-11体温变化体温变化营养给予途径营养给予途径肠外营养：经深静脉置管输入肠外营养：经深静脉置管输入肠内营养：经肠破口远侧空肠造瘘管肠内营养：经肠破口远侧空肠造瘘管输入输入肠液与胆汁：经肠破口回收过滤后经肠液与胆汁：经肠破口回收过滤后经空肠造瘘与
7、肠外营养同步输入空肠造瘘与肠外营养同步输入肠内营养构成与变化肠内营养构成与变化初期：生理盐水初期：生理盐水oror糖盐水糖盐水早期：短肽制剂早期：短肽制剂+糖盐水糖盐水中期：短肽制剂中期：短肽制剂+瑞能瑞能中后期：瑞素中后期：瑞素+瑞能瑞能后期：瑞高后期：瑞高病例小结病例小结治疗结果满意治疗结果满意营养支持贯穿始终营养支持贯穿始终肠外与肠内营养相结合肠外与肠内营养相结合逐渐由肠外营养向肠内营养过渡逐渐由肠外营养向肠内营养过渡应用中的问题应用中的问题肠内营养的途径肠内营养的途径配方的选择配方的选择并发症及处理并发症及处理肠瘘病人营养支持途径肠瘘病人营养支持途径经鼻胃管经鼻胃管鼻肠管鼻肠管胃造瘘管
8、胃造瘘管空肠造瘘管空肠造瘘管收集回输法收集回输法通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道通过水压、片堵等方法暂时恢复肠道的完整与连续的完整与连续,实施肠内营养实施肠内营养任建安,黎介寿，肠外瘘病人肠内营养支持临床应用研究，肠外与肠内营养，2000，7（4）：204-209 营养的选择营养的选择肠内营养制剂比较肠内营养制剂比较能量kcal/1000ml蛋白g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特 点瑞素瑞素10003834138整蛋型肠内营养制剂整蛋型肠内营养制剂 瑞代瑞代9003432120缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿缓释淀粉为碳水化合物来源，适用于糖尿病及应激性高血糖病人病及应激性高血糖病人瑞先瑞
9、先15005658188含膳食纤维含膳食纤维瑞能瑞能130058.572104癌症病人的肠内营养癌症病人的肠内营养瑞高瑞高15007558170高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用高蛋白、高能量、易于消化的脂肪，适用于液体入量受限的病人于液体入量受限的病人百普力百普力10004010188短肽型（含有一定量氨基酸）短肽型（含有一定量氨基酸）能全力能全力10004039123整蛋白制剂整蛋白制剂 多种规格：多种规格：0.75 kcal/ml、1 kcal/ml、1.5 kcal/ml能全素能全素10004039123整蛋白制剂整蛋白制剂 粉剂粉剂益菲佳益菲佳15006392105高能量高脂肪低糖
10、营养配方，适用于高能量高脂肪低糖营养配方，适用于COPD呼吸衰竭病人呼吸衰竭病人 整蛋整蛋益力佳益力佳100042.554.485高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及高纤维、低糖营养配方，适用于糖尿病及应激性高血糖病人应激性高血糖病人维沃维沃100038.32.78205.67氨基酸型肠内营养制剂氨基酸型肠内营养制剂病例回顾病例回顾初期：生理盐水初期：生理盐水oror糖盐水糖盐水目的：促进肠道功能恢复，尽早利用目的：促进肠道功能恢复，尽早利用消化道消化道特点：对肠道刺激小特点：对肠道刺激小早期：短肽制剂早期：短肽制剂+糖盐水糖盐水目的：开始利用消化道供给营养目的：开始利用消化道供给营养特点：短
11、肽特点：短肽 易吸收易吸收 中期：短肽制剂中期：短肽制剂+瑞能瑞能目的：营养支持，改善呼吸目的：营养支持，改善呼吸特点：短肽特点：短肽 易吸收易吸收 高脂高脂 低糖低糖 高能高能 中后期：瑞素中后期：瑞素+瑞能瑞能目的：整体恢复期，保证营养供给，目的：整体恢复期，保证营养供给，手术准备手术准备特点：高能特点：高能 低渣低渣后期：瑞高后期：瑞高目的：促进恢复，肠瘘修复目的：促进恢复，肠瘘修复特点：高蛋白特点：高蛋白并发症并发症机械并发症机械并发症消化道并发症消化道并发症代谢并发症代谢并发症彭承宏，肠内营养的临床应用及并发症的处理，中国实用外科杂志，1995，15（6）：362-364机械并发症机械并发症营养管堵塞营养管堵塞渗漏与感染渗漏与感染损伤损伤消化道并发症消化道并发症腹胀腹胀腹泻腹泻反流反流便秘便秘代谢并发症代谢并发症高血糖高血糖电解质紊乱电解质紊乱高碳酸血症高碳酸血症总结总结营养支持在高位肠瘘治疗中尤为重要营养支持在高位肠瘘治疗中尤为重要肠外营养应用于早期以纠正水和电解质紊乱肠外营养应用于早期以纠正水和电解质紊乱肠内营养更有利于营养状况的恢复且更廉价肠内营养更有利于营养状况的恢复且更廉价制剂的选择应做到个性化制剂的选择应做到个性化吴肇汉，肠瘘的营养支持，临床外科杂志，2007，15（10）：659-660谢谢!
