1、糖 尿 病 Diabetes Mellitus 中山大学孙逸仙纪念医院 内分泌科 李芳萍,了解本病的基本概念和糖尿病分型 掌握本病的临床表现和常见并发症 掌握本病的诊断线索、诊断方法和诊断标准 掌握本病的综合治疗原则 熟悉口服降糖药的分类、作用机理和副作用，胰岛素的使用原则 熟悉糖尿病酮症酸中毒的诊断依据和治疗原则,教学目的要求,糖尿病,概况 分型 病因与发病机制 临床表现与并发症* 实验室检查 诊断* 治疗* 糖尿病酮症酸中毒,糖尿病 是一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 胰岛素分泌和/或作用缺陷所致 长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、 血管等组织器官的慢性进行性病变、功
2、能减退及衰竭 病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱（糖尿病酮症酸中毒、 高血糖高渗状态等）,概 述,多发病，常见病 患病率逐年升高 中国成人糖尿病患病率：9.7%*,9240万(2008.CDS) 糖尿病前期：15.5% 低龄化 知晓率低、治疗率低,流行特征,分型（WHO,1999）,1型糖尿病（T1DM）细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病（T2DM)胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗 其他特殊类型糖尿病基因缺陷、胰腺外分泌疾病、药物、内分泌（甲亢、肢端肥大症、库欣综合征等) 妊娠期糖尿病（GDM）在妊娠期间被诊断的糖尿病或糖耐量异常,1型糖尿病病因和发病机理,绝大
3、多数T1DM是自身免疫性疾病，特发性者无自身免疫证据,遗传因素 环境因素 免疫损伤,2型糖尿病病因和发病机理,复杂的遗传因素和环境因素共同作用的结果 胰岛素抵抗和细胞功能缺陷是2型糖尿病发病两大要素 葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity） 进一步降低胰岛素敏感性和损伤胰岛细胞功能,多基因遗传易感性 环境因素：老龄化、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、应激、化学毒物等 中心性肥胖与胰岛素抵抗和T2DM的发生密切相关,2型糖尿病病因和发病机理,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常,胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量减低,细胞功能缺陷,自然史,
4、临床表现 *,（一）基本临床表现,代谢紊乱症状群 并发症和（或）伴发病 许多患者无特异症状，多因围手术期、体检或因各 种疾病就诊时发现,“三多一少”(多尿，多饮，多食，体重减轻),（二）常见类型糖尿病的临床特点,(一）基本临床表现 *,并发症/伴发病,急性严重代谢紊乱： 感染性并发症： 慢性并发症/伴发病：,皮肤化脓性及真菌感染：疖、痈、癣 真菌性阴道炎和巴氏腺炎 肺结核 泌尿系感染,DKA、高血糖高渗状态,大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,心血管病变,心血管疾病增长 24 倍 与65%75%糖尿病死亡有关,中风,中风危险性增加24倍,非创伤性下肢截肢的主要原因（60%）
5、,下肢血管病变,成年人中新发 失明的主要原因,神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因,终末期肾病的主要原因,肾脏病变,视网膜病变,微血管病变 （管腔直径100um） (基底膜增厚为主）,大血管病变 （管腔直径500um） (动脉粥样硬化为主）,患病率高 致残率高 死亡率高 医药费高,糖尿病足,糖尿病肾病,是T1DM主要死因；在T2DM，严重性仅次于心/脑血管病 病理类型： 肾损害的发生、发展分五期,结节性肾小球硬化型高度特异性 弥漫性肾小球硬化型最常见 渗出性病变,(一）基本临床表现 *,糖尿病肾损害发生发展分期,(一）基本临床表现 *,糖尿病视网膜病变,病程10年，失明的主因之一 常伴
6、有糖尿病肾病及神经病变 分为六期散瞳眼底检查，眼底荧光造影 I期为背景性 期为增殖性,I期：微血管瘤、小出血点； 期：出现硬性渗出； 期：出现棉絮状软性渗出。,期：新生血管形成、玻璃体积血； V期：纤维血管增殖、玻璃体机化； 期：牵拉性视网膜脱离、失明。,(一）基本临床表现 *,NPDR I期,糖尿病视网膜病变,NPDR II期,糖尿病视网膜病变,糖尿病视网膜病变,PDR IV期,糖尿病视网膜病变,PDR V期,神经系统并发症/伴发病,中枢神经系统并发症 周围神经病变最常见，下肢较严重 自主神经病变累及多系统功能,急性并发症所致神志改变严重DKA、高血糖高渗状态、低血糖症 缺血性脑卒中 脑老化
7、、老年性痴呆等,对称性肢端疼痛、麻木、感觉异常，可有运动神经受累,瞳孔改变，排汗异常，胃轻瘫、腹泻/便秘、直立性低血压、 持续心动过速、尿失禁、潴留、阳痿,(一）基本临床表现 *,糖尿病足,与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关 节或踝关节以下部分）感染、溃疡和（或）深层组织破坏 危害性大，是截肢、致残主要原因,足溃疡和截肢,(一）基本临床表现 *,1. 大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 其他,糖尿病慢性并发症总结,定期筛查，早期发现，早期治疗,糖尿病肾病： 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病,中枢神经系统 周围神经病变 自主神经病变,冠心病、脑血管病、肾动脉
8、硬化、肢体动脉硬化,多起病较年轻 起病急，三多一少等症状明显；多消瘦 酮症酸中毒倾向 胰岛素绝对缺乏 ：胰岛素分泌曲线低平 终身胰岛素治疗,1型糖尿病,特殊类型： 成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA （latent autoimmune diabetes in adult ）,（二）常见类型糖尿病的临床特点,2型糖尿病,（二）常见类型糖尿病的临床特点,可发生在任何年龄，多40岁 起病缓慢，多无症状；常因并发症就诊或体检发现 可发生DKA，但无自发倾向 常有家族史，多肥胖，常合并代谢综合症 胰岛素相对缺乏(分泌高峰延迟 )，胰岛素抵抗 早期不需胰岛素治疗,（二）常见类型糖尿病的临床特点,妊娠中初次
9、发现的糖尿病及糖耐量异常 不包括妊娠前已知的糖尿病糖尿病合并妊娠 需胰岛素治疗 产后6-12周复查OGTT,重新确定诊断及分型 长期随访,妊娠期糖尿病（GDM）,实验室检查,糖代谢严重程度/控制程度检查 胰岛细胞功能检查 并发症的检查 有关病因和发病机制的检查,尿常规尿糖阳性是诊断的重要线索，肾糖阈 血糖/OGTT血糖升高诊断主要依据，瞬间值,诊断时用静脉血 糖化血红蛋白HbA1c23月的总血糖水平 果糖胺23周的总血糖水平,糖代谢严重程度/控制程度检查,血糖控制的主要指标：血糖+HbA1c,诊断的主要指标：血糖 / OGTT,实验室检查,OGTT (oral glucose toleranc
10、e test) 口服葡萄糖耐量试验,空腹8 10h，75g无水葡萄糖/ 82.5g一份子水葡萄糖，溶于250300ml 水中，510min内饮完，空腹及开始饮糖水后2h测静脉血浆葡萄糖,注意事项 服第一口糖水计时，服糖后2h取血 试验过程中不喝饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 试验前3日每日碳水化合物摄入量150克 试验前停用药物如避孕药、利尿剂3-7天,实验室检查,血胰岛素释放试验受血清中胰岛素抗体和外源性胰岛素干扰 C肽释放试验不受血清中的胰岛素抗体和外源性 胰岛素影响，反映细胞储备功能 其他,胰岛细胞功能检查：,实验室检查,常规生化检查（血糖、血脂、肝肾功能等） 急性并发症血糖、酮体
11、、电解质、血气分析、尿检 慢性并发症心、肝、肾、脑、眼科、口腔以及神经系统等,并发症的检查,实验室检查,抗体检测：GAD、IAA、ICA、IA-2 胰岛素敏感性检测 基因分析,有关病因和发病机制的检查,实验室检查,三多一少症状 以糖尿病并发症/伴发病首诊的患者；原因不明的酸中毒、昏迷；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；代谢综合征、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽等 高危人群：IGR(IFG/IGT)、年龄45岁、肥胖/超重、巨大胎儿史、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、长期接受抗抑郁药物治疗 30岁健康体检或因各种疾病住院应常规排除,诊断线索,诊断与鉴别诊断
12、*,诊断标准（WHO,1999）,诊断 *,男性，56岁， 因“ 牙齿松动脱落5年余”入院。 患者5年前刷牙时出现牙龈肿痛、出血， 牙齿松动及多颗牙齿相继脱落，未就诊。 此次就诊查空腹静脉血糖8.5mmol/L,思考题？,1、该患者能否确诊糖尿病？ 2、还需要进行哪些检查？,糖尿病及其他类型高血糖诊断标准,WHO 1999,急性感染、应激时血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病，应随访！,诊断与鉴别诊断*,诊断与鉴别诊断*,尿糖阳性 肾性糖尿因肾糖阈下降，尿糖阳性，但血糖及OGTT正常 非葡萄糖糖尿果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-） 其他原因引起高血糖 甲亢、胃空肠吻合术后，0.51hPG升高
13、,FPG和2hPG正常。 弥漫性肝病，0.51hPG升高, FPG偏低，2h3hPG 正常 应激状态，胰岛素拮抗激素升高 ，一过性血糖升高，应激后可 恢复,鉴别诊断,主要鉴别T1DM和T2DM * 根据临床特点和发展过程，从年龄、起病急缓、症状、体重、酮 症倾向、是否依赖胰岛素等方面，结合胰岛细胞自身抗体和细胞功能鉴别 * 二者区别是相对的，部分可随访而逐渐明确分型 其他特殊类型糖尿病 内分泌病：肢端肥大症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤等 药物或化学品 ：糖皮质激素、甲状腺激素 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤胰腺切除术、肿瘤 ,诊断与鉴别诊断 *,糖尿病分型,诊断与鉴别诊断,确定是否糖尿病？ -血糖（
14、HbA1c） 2.糖尿病分型？1型or 2型？症状、胰岛功能及抗体 特殊类型糖尿病？ 3.并发症？伴发病？ 急慢性并发症、代谢综合征,排除其他原因的尿糖阳性 排除其他原因引起的高血糖（应激. ）,糖尿病的诊断思路,药物？ 内分泌疾病？ 胰腺疾病,糖尿病治疗糖尿病的管理,早期、长期、综合性治疗 全面控制心血管危险因素 早期发现与治疗并发症 个体化原则,糖尿病健康教育 医学营养治疗 体育锻炼 病情监测 口服药物治疗 胰岛素治疗,治疗原则,治疗方法,糖尿病治疗*,是重要的基础治疗措施之一 患者的积极配合有利于疾病控制达标 教育形式 糖尿病防治专业人员的培训 医务人员的继续医学教育 患者及家属和共众的
15、卫生保健教育,糖尿病健康教育,糖尿病治疗*,医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT),总量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、绿叶蔬菜、豆类、含糖成分低的水果 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、甜糕点饼干、冰淇淋、含糖饮料等 限：盐、酒 戒：烟,医学营养治疗,一：计算每日总量 理想体重（kg）身高（cm）105 理想体重kg（2540）kcal/kg ? kcal 二：计算三大营养物质比例（15%、30%、55%） 蛋白质： 总热量15%/4= ？克 脂肪： 总热量30%/9= ？克 碳水化合物：总热量50-60%/4= ？克 三：三餐分配（1/3 、1/3
16、、 1/3 ）or（1/5 、2/5、 2/5 ） 四：随访 以上仅是原则估算，随访调整十分重要,糖尿病治疗*,运动治疗,循序惭进、长期坚持 运动时间：宜餐后进行，注意防治低血糖 运动形式：依年龄、体力、病情选择球类、慢跑、散步. 运动频率：每周150min 运动强度：有氧运动,糖尿病治疗*,病情监测,自我监测血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG） HbA1c-长期控制血糖最重要的评估指标 每3-6月检测一次 并发症的检测 每年12次复查血脂以及心、肾、神经和眼底等，早期发现并发症，早期治疗,糖尿病治疗,口服药物治疗分类,促胰岛素分泌剂 磺脲类 格列
17、奈类 双胍类 噻唑烷二酮类 葡萄糖苷酶抑制剂 DPP-IV抑制剂,磺脲类,主要作用：促细胞分泌内源性胰岛素 禁忌证： 不良反应：,糖尿病治疗,T1DM T2DM有严重并发症或细胞功能差 儿童糖尿病 妊娠或哺乳期 大手术 对磺脲类过敏或有严重不良反应者,低血糖-老人和肝、肾功能不全常见 体重增加、过敏、消化道、可能的心血管风险,磺脲类,糖尿病治疗,常用药物： 格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲,注意事项： 小剂量开始，餐前半小时服用 老人和肝肾心脑功能不全者慎用格列苯脲 肾功轻、中度不全者，宜选格列喹酮 不宜同时使用各种Sus，也不宜与其他胰岛素促分泌剂合用,格列奈类,糖尿病治疗,
18、主要作用：改善早相胰岛素的分泌，起效快而短 适应证：餐后高血糖为主的T2DM 禁忌证：同SUs类 不良反应:与SUs类似，但低血糖较轻 常用药物：瑞格列奈、那格列奈 用法：餐前或进餐时服用，不进餐不服药,双胍类,糖尿病治疗,作用机制：抑制肝葡萄输出 改善外周组织对胰岛素的敏感性 增加对葡萄糖的摄取和利用 适应证： T2DM治疗一线用药 T1DM，联用胰岛素可减少胰岛素用量和血糖波动,双胍类,糖尿病治疗,禁忌证或不适应证：,肾、肝、心、肺功能减退以及高热患者禁忌，慢性胃肠病、消瘦者不宜使用，肌酐清除率60ml/min时不宜用。 T1DM不宜单独使用 T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、
19、外伤、大手术、孕妇和哺乳期等； 对药物过敏或有严重不良反应者； 酗酒 准备做静脉注射碘造影剂检查的患者，先暂停服用,双胍类,糖尿病治疗,不良反应：,消化道反应 皮肤过敏反应 乳酸性酸中毒：最严重，使用大剂量苯乙双胍、老人、肝肾心肺功能不好、缺氧时易发生 单用极少引起低血糖，但与促泌剂或与胰岛素联用可增加低血糖风险,噻唑烷二酮类(thiazoli dinediones，TZDs）,糖尿病治疗,作用机制：激活PPAR 减轻胰岛素抵抗 刺激外周组织的葡萄糖代谢 改善胰岛细胞功能 改善血脂、改善血管内皮功能 适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显患者,噻唑烷二酮类(thiazoli dinedi
20、ones，TZDs）,糖尿病治疗,不适应证：T1DM、孕妇、哺乳期妇女、儿童 不良反应：水肿、体重增加， 有心脏病、心衰、肝病者不用或慎用 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖,-葡萄糖苷酶抑制剂,糖尿病治疗,作用机制：延缓碳水化合物吸收 降低餐后高血糖 适应证： T2DM，尤其是空腹不高、餐后血糖明显升高患者 T1DM，在胰岛素基础上加用-葡萄糖苷酶抑制 剂有助降低餐后血糖 不适应证：胃肠功能紊乱者 孕妇、哺乳期妇女、儿童,-葡萄糖苷酶抑制剂,糖尿病治疗,不良反应：胃肠道反应(腹胀、腹痛、腹泻) 单药不引起低血糖，但联合用药可出现低血糖 一旦发生，直接给葡萄糖口服或静注! 制剂：阿卡波糖
21、（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）,糖尿病治疗,DPP-IV抑制剂,作用机制：减少GLP-1的失活，提高内源性GLP-1的水平。 适应证：单药使用，或与二甲双胍联合应用治疗T2DM 禁忌证或不适应证：禁用于孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的患者,糖尿病治疗,注射药物分类,胰岛素 GLP-1受体激动剂,胰岛素治疗,糖尿病治疗,T1DM终身使用 DKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒伴高血糖 各种严重的糖尿病急性或慢性并发症 手术、妊娠和分娩 新诊断T2DM伴有明显高血糖，或者糖尿病病程中无明显诱因出现体重明显下降 T2DM 细胞功能明显减退者 某些特殊类型糖尿病,适应证,胰岛素治疗胰岛素类别
22、,糖尿病治疗,胰岛素制剂 按作用时间分三类。 短效：普通胰岛素(regular insulin,RI)，诺和灵、优泌林 可静脉注射 中效：NPH，诺和灵N、优泌林N 长效：PZI,胰岛素类似物 指氨基酸序列与人胰岛素不同，功能及作用与人胰岛素相似的分子 速效：赖脯胰岛素 、门冬胰岛素 起效快、达峰快、作用短 长效：甘精胰岛素 、地特胰岛素 基础胰岛素水平稳定，低血糖少,糖尿病治疗*,糖尿病治疗,胰岛素治疗各种制剂特点,短效、速效：主要控制一餐饭后高血糖 中效：主要控制两餐饭后高血糖，以第二餐为主 长效胰岛素：提供基础胰岛素,糖尿病治疗,糖尿病治疗,胰岛素治疗胰岛素泵,持续皮下胰岛素输注 con
23、tinuous subcutaneous insulin infusion，CSII 强化治疗，更接近生理性胰岛素分泌模式,糖尿病治疗,胰岛素治疗不良反应,低血糖反应 体重增加 过敏反应：皮肤反应、全身反应 胰岛素抵抗 脂质营养不良：萎缩和肥厚 胰岛素性水肿 眼屈光不正,糖尿病治疗,GLP-1受体激动剂,适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。 禁忌证或不适应证：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA治疗。 不良反应：常见胃肠道不良反应（如恶心、呕吐等），多为轻到中度，主要见于初始治疗时，随治疗时间延长逐渐减轻。,糖尿病治疗,警惕低血糖症状！,糖尿病治
24、疗,低血糖,诊断： 糖尿病 血糖3.9mmol/L 非糖尿病血糖 2.8mmol/L 处理：,无法测血糖时暂按低血糖处理 进食 静推50%GS，静滴510%GS 胰高血糖素、氢化可的松 清醒后仍密切监测血糖24-48h,门诊拔牙、小手术 不影响进食的，无需调整治疗方案 影响进食的，术前当晚及手术当天停用口服降糖药 择期大手术 术前3天改用胰岛素(3短效中效) 术中静滴葡萄糖液（每24g葡萄糖：1U RI) 术后恢复期再调整治疗方案,与口腔专业相关的问题,胰岛素治疗围手术期,糖尿病治疗总结,早期、长期、综合性治疗 全面控制心血管危险因素 早期发现与治疗并发症 个体化原则：以患者为中心,糖尿病健康教育 医学营养治疗 体育锻炼 病情监测 口服药物治疗 胰岛素治疗,治疗原则,治疗方法 糖尿病的管理,降压 调脂 抗凝 戒烟,谢谢!,
