1、第五十六讲内科护理学主讲教师：刘一兵主讲教师：刘一兵 第五节第五节 白血病白血病 白血病白血病是一类起源于造血（或淋巴）干细胞是一类起源于造血（或淋巴）干细胞的恶性疾病。临床上常有贫血、发热、出血和肝、的恶性疾病。临床上常有贫血、发热、出血和肝、脾、淋巴结不同程度肿大等表现。脾、淋巴结不同程度肿大等表现。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【分类】【分类】1、根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：、根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，可分为：急性白血病：多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速。急性白血病：多为原始细胞及早幼细胞，病情发展迅速。慢性白血病：多为成熟和较成
2、熟的细胞，病情发展慢。慢性白血病：多为成熟和较成熟的细胞，病情发展慢。2、根据主要受累的细胞系列、根据主要受累的细胞系列 急性白血病分急性白血病分 a、急性淋巴细胞白血病、急性淋巴细胞白血病 b、急性非淋巴细胞白血病。、急性非淋巴细胞白血病。慢性白血病分为慢性白血病分为 a、慢性粒细胞白血病；、慢性粒细胞白血病；b、慢性淋巴细胞白血病。、慢性淋巴细胞白血病。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【病因与发病机制】【病因与发病机制】1、病毒、病毒 目前认为目前认为C型型RNA肿瘤病毒与人类白血病肿瘤病毒与人类白血病有关。有关。2、放射、放射 放射核素有致白血病的作用。放射线可
3、使放射核素有致白血病的作用。放射线可使骨髓抑制、机体免疫力缺陷及染色体发生断裂和重骨髓抑制、机体免疫力缺陷及染色体发生断裂和重组、染色体双股组、染色体双股DNA有可逆性断裂等改变。有可逆性断裂等改变。3、化学因素、化学因素 苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙苯及其衍生物、氯霉素、保泰松、乙双吗啉、烷化剂、细胞毒药均可致白血病。双吗啉、烷化剂、细胞毒药均可致白血病。4、遗传因素、遗传因素 某些遗传性疾病有较高的白血病发某些遗传性疾病有较高的白血病发病率。病率。5、其他血液病、其他血液病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理 一、急性白血病一、急性白血病急性白血病急性白血病是骨髓
4、中异常的原始细胞大量增殖并浸润是骨髓中异常的原始细胞大量增殖并浸润各器官、组织、使正常造血受抑制。各器官、组织、使正常造血受抑制。【分类】【分类】将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细胞白血病。细胞白血病。急性淋巴细胞白血病分为三种亚型：急性淋巴细胞白血病分为三种亚型：L1型；型；L2型；型；L3型。型。（见图（见图1、2）急性非淋巴细胞白血病分为急性非淋巴细胞白血病分为8型。（见图型。（见图3、4、5）第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理图图1急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理
5、血液系统疾病病人的护理图图2急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理图图3急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理图图4急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理图图5急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【临床表现】【临床表现】本病主要表现为贫血、出血、发热和感染，以及各器官浸润等症状和体征。本病主要表现为贫血、出血、发热和感染，以及各器官浸润等症状和体征。1、发热、
6、发热 较高的发热往往提示有继发感染，疾病后期常伴有真菌感染，这与长较高的发热往往提示有继发感染，疾病后期常伴有真菌感染，这与长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关。期使用广谱抗生素、糖皮质激素、化疗药物有关。2、出血、出血 皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女病人月经过多、子宫出血常见。见。3、贫血、贫血 常为首发症状，呈进行性发展。常为首发症状，呈进行性发展。4、器官和组织浸润的表现、器官和组织浸润的表现（1）肝脾、淋巴结肿大）肝脾、淋巴结肿大 白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血病为多白血病细胞浸润多发生在肝脾，以急淋白血
7、病为多见。见。（2）骨骼和关节）骨骼和关节 胸骨下端局部压痛较为常见胸骨下端局部压痛较为常见（3）皮肤及粘膜浸润）皮肤及粘膜浸润 白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀、出现皮下结节、白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀、出现皮下结节、结节性红斑等。结节性红斑等。（4）中枢神经系统白血病（）中枢神经系统白血病（CNS-L）化学药物难以通过血）化学药物难以通过血-脑脊液屏障，隐藏脑脊液屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起在中枢神经系统的白血病细胞不能有效地被杀灭，因而引起CNS-L。（5）其他部位）其他部位 累及心、肺、胃肠等部位。累及心、肺、胃肠等部位。第六章第六章 血液系统疾
8、病病人的护理血液系统疾病病人的护理【实验室及其他检查】【实验室及其他检查】1、血象、血象 白细胞计数增高，高者可超过白细胞计数增高，高者可超过100109/L，称为，称为高白细胞性白血病。高白细胞性白血病。2、骨髓象、骨髓象 骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。骨髓检查是确诊白血病及其类型的重要依据。3、细胞化学染色、细胞化学染色 4、免疫学检查、免疫学检查 5、染色体和基因检查、染色体和基因检查 6、其他、其他【诊断要点】【诊断要点】主要根据病人有出血、发热、贫血、骨痛等临床表现，主要根据病人有出血、发热、贫血、骨痛等临床表现，以及白细胞计数增多、骨髓增生活跃、主要为原始和幼稚细以及白细
9、胞计数增多、骨髓增生活跃、主要为原始和幼稚细胞等化验检查，一般可作出诊断。胞等化验检查，一般可作出诊断。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【治疗要点】【治疗要点】1 1、支持治疗、支持治疗（1）防治感染）防治感染 病人发热（尤其是化疗后）多为感染引起，病人发热（尤其是化疗后）多为感染引起，病因未明亦应以足量的广谱抗生素治疗。病因未明亦应以足量的广谱抗生素治疗。（2）纠正贫血）纠正贫血 积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。方法。（3）控制出血）控制出血 输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。输注浓缩血小板悬液是最有效的方法。（4）预防
10、尿酸性肾病）预防尿酸性肾病 应鼓励病人多饮水并碱化尿液，给应鼓励病人多饮水并碱化尿液，给予别嘌醇以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合予别嘌醇以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。成。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理2 2、化学药物治疗、化学药物治疗 急性白血病的化疗过程分为两个阶段，即诱急性白血病的化疗过程分为两个阶段，即诱导缓解和巩固强化治疗。导缓解和巩固强化治疗。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理（1）诱导缓解）诱导缓解 其目的是迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常其目的是迅速大量地杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血，使病人的
11、症状和体征消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到造血，使病人的症状和体征消失，血象和骨髓象基本恢复正常，即达到完全缓解。第一次缓解愈彻底，则缓解期愈长，生存期亦愈长。常用的完全缓解。第一次缓解愈彻底，则缓解期愈长，生存期亦愈长。常用的联合化疗方案见表联合化疗方案见表6-8。目前儿童急淋白血病诱导缓解首先目前儿童急淋白血病诱导缓解首先VP 方案，即长春新碱加泼尼松，方案，即长春新碱加泼尼松，成人急淋白血病首选成人急淋白血病首选VLDP方案，即长春新碱加柔红霉素、泼尼松和门方案，即长春新碱加柔红霉素、泼尼松和门冬酰胺酶。冬酰胺酶。（2）缓解后治疗）缓解后治疗 达到完全缓解后体内尚有达到完全缓解后体
12、内尚有108-109以下白血病细胞，以下白血病细胞，且在髓外某些部位仍可有白血病细胞浸润。缓解后巩固和强化治疗的目且在髓外某些部位仍可有白血病细胞浸润。缓解后巩固和强化治疗的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期和无病存活期，争取治愈。活期，争取治愈。3 3、中枢神经系统白血病的防治、中枢神经系统白血病的防治 防治防治CNS-L是治疗急性白血病是治疗急性白血病中减少复发的关键，尤其是急淋白血病。常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤。中减少复发的关键，尤其是急淋白血病。常在缓解后鞘内注射甲氨蝶呤。4 4、骨髓或外周血干细胞移植
13、、骨髓或外周血干细胞移植第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【护理评估】【护理评估】1、病史、病史 无贫血、出血、感染，有无面色苍白、疲乏无力、活动后心悸气无贫血、出血、感染，有无面色苍白、疲乏无力、活动后心悸气短、头晕、头痛、咳嗽咳痰、有无骨、关节疼痛、有无呕血、便血。短、头晕、头痛、咳嗽咳痰、有无骨、关节疼痛、有无呕血、便血。白血病是造血系统恶性疾病，一旦患病，对病人及家属均是沉重的打击，白血病是造血系统恶性疾病，一旦患病，对病人及家属均是沉重的打击，加之治疗过程中种种并发症及经济负担的日趋加重，常在病人及家属引起加之治疗过程中种种并发症及经济负担的日趋加重，常在病人
14、及家属引起负性情绪。负性情绪。2、身体评估、身体评估（1）全身状况）全身状况 注意病人的意识状态，胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有注意病人的意识状态，胸骨、肋骨、躯干骨及四肢关节有无压痛。无压痛。（2）皮肤、粘膜）皮肤、粘膜 皮肤有无出血点或瘀点、瘀斑，有无鼻腔和牙龈出血；皮肤有无出血点或瘀点、瘀斑，有无鼻腔和牙龈出血；口唇、甲床是否苍白；有无口腔溃疡及白斑、咽部充血、扁桃体肿大、肛口唇、甲床是否苍白；有无口腔溃疡及白斑、咽部充血、扁桃体肿大、肛周脓肿等。周脓肿等。（3）心、肺及肝、脾、淋巴结检查）心、肺及肝、脾、淋巴结检查 肝脾大小、质地、表面是否光滑、有肝脾大小、质地、表面是否光滑、有无压痛
15、。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无压痛等。无压痛。浅表淋巴结大小、部位、数量、有无压痛等。3、实验室及其检查、实验室及其检查第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【常用护理诊断】【常用护理诊断】1、活动无耐力、活动无耐力 与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关。及贫血有关。2、有损伤的危险：出血、有损伤的危险：出血 与血小板减少、白血病细胞浸润与血小板减少、白血病细胞浸润等有关。等有关。3、有感染的危险、有感染的危险 与正常粒细胞减少、化疗有关。与正常粒细胞减少、化疗有关。4、潜在并发症、潜在并发症 化疗药物的副作用。化疗药物的副
16、作用。5、预感性悲哀、预感性悲哀 与患急性白血病有关。与患急性白血病有关。【目标】【目标】第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【护理措施及依据】【护理措施及依据】1、活动无耐力、活动无耐力2、有损伤的危险：出血、有损伤的危险：出血3、有感染的危险、有感染的危险（1）保护性隔离）保护性隔离 化疗药物的作用不仅是杀伤白血病细胞，化疗药物的作用不仅是杀伤白血病细胞，正常细胞同样要受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间很容易正常细胞同样要受到杀伤，因此病人在诱导缓解期间很容易发生感染，此时最好行保护性隔离。发生感染，此时最好行保护性隔离。a、单人病房，定时空、单人病房，定时空气和地面消
17、毒，谢绝探视以避免交叉感染；气和地面消毒，谢绝探视以避免交叉感染；b、加强口腔、加强口腔、皮肤及肛周的护理。皮肤及肛周的护理。c、高蛋白、高热量富含维生素食物加、高蛋白、高热量富含维生素食物加强营养、提高抵抗力；强营养、提高抵抗力；d、输浓缩粒细胞液。、输浓缩粒细胞液。（2）其他护理措施）其他护理措施第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理4、潜在并发症、潜在并发症 化疗药物的副作用化疗药物的副作用（1）局部血管反应及护理）局部血管反应及护理 化疗时应注意：化疗时应注意：合理使用静脉血管；合理使用静脉血管；静脉静脉穿刺后先用生理盐水输注，确定针头在静脉内后方能注入药物，穿刺后
18、先用生理盐水输注，确定针头在静脉内后方能注入药物，输注时疑输注时疑有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取有或发生外渗，立即停止注入，不要拔针，由原部位抽取3-5ml血液以除去血液以除去一部分药液，局部滴入生理盐水以稀释药液或滴入解药如一部分药液，局部滴入生理盐水以稀释药液或滴入解药如8.4%碳酸氢钠碳酸氢钠5ml后拔针。后拔针。（2）骨髓抑制的防护）骨髓抑制的防护 a、预防感染和出血；、预防感染和出血；b、定期查血象；、定期查血象；c、反复核对；、反复核对；d、护理人员自身保护。、护理人员自身保护。（3）消化道反应的防护）消化道反应的防护 a、提供安静、舒适、通风良好的休息环境；、
19、提供安静、舒适、通风良好的休息环境；b、清淡、半流食、少量多餐；清淡、半流食、少量多餐；c、保持口腔清洁。、保持口腔清洁。（4）肝肾功能损害的防护）肝肾功能损害的防护 a、定期监测肝功能；、定期监测肝功能；b、鼓励病人多饮水。、鼓励病人多饮水。（5）其他副作用的防护）其他副作用的防护a、柔红霉素、阿霉素，应监测病人心率、心律及血、柔红霉素、阿霉素，应监测病人心率、心律及血压，药物要缓解慢静滴。压，药物要缓解慢静滴。b、减轻脱发，可在注射药物前、减轻脱发，可在注射药物前10min戴冰帽。戴冰帽。（6）鞘内注射化疗药物的护理）鞘内注射化疗药物的护理 推注药物宜慢，注毕去枕平卧推注药物宜慢，注毕去枕
20、平卧4-6h。（7）预防尿酸性肾病的护理（参见慢性粒细胞性白血病）预防尿酸性肾病的护理（参见慢性粒细胞性白血病）第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理5 5、预感性悲哀、预感性悲哀（1）评估病人不同时期的心理反应）评估病人不同时期的心理反应 不同时期的心理不同时期的心理反应，进行针对性的护理。反应，进行针对性的护理。（2）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。）帮助病人认识不良的心理状态对身体的康复不利。（3）指导病人和家庭成员正确对待疾病）指导病人和家庭成员正确对待疾病 做好科普宣做好科普宣传。建立社会支持网，帮助病人克服恐惧心理，建立传。建立社会支持网，帮助病人克
21、服恐惧心理，建立良好生活方式，保证充足的休息、睡眠和营养、提高良好生活方式，保证充足的休息、睡眠和营养、提高生存的信心。生存的信心。【评价】【评价】第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【其他护理诊断】【其他护理诊断】1 1、体温过高、体温过高 与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。与感染和（或）肿瘤细胞代谢亢进有关。2 2、口腔粘膜改变、口腔粘膜改变 与白血病细胞浸润、化疗反应及与白血病细胞浸润、化疗反应及继发真菌感染等有关。继发真菌感染等有关。3 3、营养失调、营养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与白血病代谢增加、与白血病代谢增加、高热、化疗致消化道反应及口腔炎有关
22、。高热、化疗致消化道反应及口腔炎有关。4 4、自我形象紊乱、自我形象紊乱 与化疗药物引起脱发有关。与化疗药物引起脱发有关。5 5、疼痛、疼痛 与白血病细胞浸润骨骼和四肢骨肌肉、关节与白血病细胞浸润骨骼和四肢骨肌肉、关节有关。有关。6 6、知识缺乏、知识缺乏 缺乏白血病治疗，预防感染、出血等方缺乏白血病治疗，预防感染、出血等方面的知识。面的知识。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理【保健指导】【保健指导】1、心理指导、心理指导 目前治疗进展快、效果好，应树立信心。保目前治疗进展快、效果好，应树立信心。保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。2、活动与饮食指导、活动与饮食指导 适当进行健身活动，饮食应富含营养，适当进行健身活动，饮食应富含营养，清淡、少刺激、避免辛辣的食物。清淡、少刺激、避免辛辣的食物。3、预防感染和出血的指导、预防感染和出血的指导4、用药指导、用药指导5、严格遵守劳动保护制度。、严格遵守劳动保护制度。【预后】【预后】近年来，白血病治疗进展快，包括化疗、积极的支持疗法，近年来，白血病治疗进展快，包括化疗、积极的支持疗法，骨髓移植，使疗效大提高，病人生存期明显延长。骨髓移植，使疗效大提高，病人生存期明显延长。第六章第六章 血液系统疾病病人的护理血液系统疾病病人的护理
