1、European Heart Journal(2009)30,27692812Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery2009 ACCF/AHA Focused Update on Perioperative Beta Blockade Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation
2、and Care for Noncardiac SurgeryJ.Am.Coll.Cardiol.2009;54;e13-e118案案 例例1 1 74岁男性，既往有跛行和接受胰岛素治疗的2型糖尿病病史患者，慢性肾功能不全（Cr=2.1mg/dl），拟接受髂静脉取栓。他告诉你他最近感到胸痛，上楼到他的卧室去就感觉呼吸短促。n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期围
3、手术期从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止。包括手术前、手术中的治疗基本结束为止。包括手术前、手术中及手术后的一段时间。及手术后的一段时间。约在术前约在术前5 57 7天至术后天至术后7 71212天天数据统计，非心脏手术围手术期数据统计，非心脏手术围手术期心源性死亡发生率心源性死亡发生率=0.5-1.5%重大心血管并发症重大心血管并发症=2.0-3.0%u3030天内心脏事件发生率（天内心脏事件发生率（MIMI及心源性死亡）及心源性死亡）紧急手术紧急手术l急性肠梗阻急性肠梗阻l重大创伤重大创伤l内脏穿孔内脏穿孔l主动脉瘤破裂主动脉瘤破
4、裂ETCETC请紧急予以手术！请紧急予以手术！心血管风险评估心血管风险评估l术后管理术后管理l指导术式指导术式评估方式越简单越好！评估方式越简单越好！n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗一般情况一般情况合并疾病合并疾病体格检查体格检查心脏情况心脏情况病史采集病史采集 鉴别严重的心血管症状 明确是否安装过心脏起搏器或植入过心脏除颤器等 心脏病患者近期症状变化及治疗情况
5、患者的循环功能储备状态围术期患者自身心血管风险因素分级围术期患者自身心血管风险因素分级高危 中危低危 不稳定性冠脉综合征 近期（100bpm的室上性心律失常代偿性或早期的充血性心力衰竭低心功能（如轻度负重不能爬一层楼）严重瓣膜疾病糖尿病（尤需胰岛素依赖者）肾功能不全（血肌酐200 mol/L)LEELEE评分评分缺血性心脏病缺血性心脏病充血性心力衰竭充血性心力衰竭脑血管疾病（卒中病史或脑血管疾病（卒中病史或TIATIA发作）发作）依赖胰岛素治疗的糖尿病依赖胰岛素治疗的糖尿病术前肌酐大于术前肌酐大于2mg/dl2mg/dl高危手术高危手术每项计每项计1 1分分评估重要心血管事件评估重要心血管事件
6、发生率发生率 0分分 0.4%1分分 0.9%2分分 7%3分分 11%MET=Metabolic Equivalent of EnergyMET=Metabolic Equivalent of Energy能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础能量代谢当量，是以安静、坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。每公斤体重从事公斤体重从事1 1分钟活动，消耗分钟活动，消耗3.53.5毫升的氧气，这样毫升的氧气，这样的运动强度为的运动强度为1MET1MET。4METs2mg/dlSCr2mg/dl左心室功能的评价左心室功
7、能的评价超声心动图、放射性核素显像（超声心动图、放射性核素显像（SPECTSPECT）、）、CTCT、MRIMRI等均可以评估静息左心室功能等均可以评估静息左心室功能上述检查准确度大致相同上述检查准确度大致相同 原因不明的呼吸困难患者原因不明的呼吸困难患者 拟接受高危手术的患者拟接受高危手术的患者 患者出现呼吸困难加重或其它临床情况患者出现呼吸困难加重或其它临床情况 重新评估稳定的心肌病患者重新评估稳定的心肌病患者 评价心肌缺血和功能状态的无创检查评价心肌缺血和功能状态的无创检查 具有不稳定的心脏情况具有不稳定的心脏情况 具有具有3 3个及以上临床危险因素，或者活动耐量个及以上临床危险因素，或
8、者活动耐量4METs4METs，拟接受高危手术的患者，拟接受高危手术的患者 考虑到负荷试验的结果可能改变治疗，且具有至考虑到负荷试验的结果可能改变治疗，且具有至少少1 12 2个危险因素，或者活动耐量个危险因素，或者活动耐量4METs15ml/min/kg15ml/min/kg，相当于活动耐量，相当于活动耐量4METs4METs STEMISTEMI、NSTEMINSTEMI、不稳定型心绞痛、药物控制不良、不稳定型心绞痛、药物控制不良的心绞痛的心绞痛推荐推荐行手术前冠状动脉造影（行手术前冠状动脉造影（IAIA）心脏稳定的患者行中高危手术心脏稳定的患者行中高危手术可以考虑可以考虑术前冠状术前冠状
9、动脉造影动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影非心脏手术心血管风险评估流程非心脏手术心血管风险评估流程3 3个危险因素个危险因素1-21-2个危险因素个危险因素是是急诊手术，围手术期监测，急诊手术，围手术期监测，术后风险分层和处理术后风险分层和处理是否有不稳定的心脏疾病是否有不稳定的心脏疾病是是进行必要的简单进行必要的简单而重要的检查而重要的检查（如（如ECGECG、电解质）、电解质）不稳定的冠心病不稳定的冠心病-冠状动脉造影、冠状动脉造影、TNT/ITNT/I失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭-UCG-UCG、BNP BNP严重心律失常严重心律失常-Holter-Holter严重心脏瓣膜病严重心脏瓣
10、膜病-UCG-UCG低风险手术低风险手术是是按计划外科手术按计划外科手术否否否否活动耐量活动耐量4METs4METs，无症状，无症状考虑必需做的无考虑必需做的无创检查创检查中危手术中危手术高危手术高危手术优化药物治疗的前提下择期手术（小剂优化药物治疗的前提下择期手术（小剂量开始应用量开始应用受体阻滞剂，左室收缩功受体阻滞剂，左室收缩功能障碍的患者使用能障碍的患者使用ACEIACEI及他汀的应用）及他汀的应用）否或不可知否或不可知是否需要急诊手术是否需要急诊手术按计划外科手术按计划外科手术是是高危手术高危手术中危手术中危手术按计划外科手术按计划外科手术无危险因素无危险因素否否n围手术期心血管风险
11、评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理 高血压高血压1 1级或级或2 2级高血压不是围手术期心血管并发症的级高血压不是围手术期心血管并发症的独立危险因素独立危险因素平时平时BP180/110mmHgBP200/115mmHgBP200/115mmHg应推迟手术并控制血压应推迟手术并控制血压针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理 心力衰竭心力衰竭左室射血分数
12、左室射血分数35%35%是术后发生心血管事件的是术后发生心血管事件的预测因素预测因素 规范药物治疗规范药物治疗注意容量负荷注意容量负荷针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理 冠心病冠心病 术前冠脉血管重建术的指征（IA）l严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 l三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大l二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50，或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 l高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 l急性ST抬高的心梗针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣口面积严重主动脉瓣狭窄（主动脉
13、瓣口面积1cm1cm2 2）是）是围手术期死亡和心肌梗死的危险因素围手术期死亡和心肌梗死的危险因素如果伴随症状，一般需延迟或取消手术如果伴随症状，一般需延迟或取消手术 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄有症状的患者和二尖瓣口面积有症状的患者和二尖瓣口面积1.5cm1.5cm2 2 、肺动、肺动脉压脉压50mmHg50mmHg的无症状患者，手术风险较高的无症状患者，手术风险较高 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全主动脉瓣或二尖瓣关闭不全伴随症状的患者或射血分数明显降低提示手术伴随症状的患者或射血分数明显降低提示手术风险较高风险较高针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理心律失常心律失常无症状的室性心律失常，并不增加术后心脏
14、并发症通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤完全性房室传导阻滞，必须放置永久或临时起搏器起搏器患者是否有依赖明确起搏器的程控调整（VOO）和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关闭针对特定疾病的处理针对特定疾病的处理糖尿病糖尿病对接受高危或复杂大型非心脏手术而拟入重症监护对接受高危或复杂大型非心脏手术而拟入重症监护病房的患者，最好控制围手术期血糖在病房的患者，最好控制围手术期血糖在180mg/dL180mg/dL（10mmol/L10mmol/L）以下，同时避免低血糖
15、发生）以下，同时避免低血糖发生肾脏疾病（术前血肌酐肾脏疾病（术前血肌酐2mg/dL2mg/dL）是术后肾功能不全和死亡率增加的危险因素，围手是术后肾功能不全和死亡率增加的危险因素，围手术期后应注意监测肾功能术期后应注意监测肾功能n围手术期心血管风险评估围手术期心血管风险评估n手术因素手术因素n患者因素患者因素 一般情况、心脏情况、合并疾病一般情况、心脏情况、合并疾病n围手术期降低心血管风险策略围手术期降低心血管风险策略n针对特殊疾病的处理针对特殊疾病的处理n围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗围手术期药物治疗受体阻滞剂受体阻滞剂 因冠心病、高血压等疾病正在应用因冠心病、高血压等疾病
16、正在应用受体阻滞剂受体阻滞剂治疗的患者应当继续应用治疗的患者应当继续应用 对接受中高危手术、有明确的冠心病或有对接受中高危手术、有明确的冠心病或有1 1个以上个以上临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用临床危险因素的患者，可以从小剂量开始使用受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量受体阻滞剂，根据心率和血压情况逐渐加量 术前使用大剂量术前使用大剂量受体阻滞剂而无逐渐加量的过受体阻滞剂而无逐渐加量的过程可能无益甚至有害程可能无益甚至有害他汀（术前他汀（术前3030天，至少天，至少1 1周）周）正在服用他汀的患者正在服用他汀的患者 接受高危手术的患者接受高危手术的患者围手术期药物治疗围手术期药物治
17、疗抗栓抗栓+抗凝治疗治疗抗凝治疗治疗 取决于患者取决于患者出血的风险出血的风险和和血栓形成血栓形成的风险的风险 不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多不同类型的手术有不同的出血风险，高出血风险多指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障指手术部位不易压迫止血，而有些小手术如白内障手术则出血风险较低手术则出血风险较低 高的血栓形成风险包括：高的血栓形成风险包括：需要抗凝的房颤患者、机需要抗凝的房颤患者、机械瓣膜置换术后、械瓣膜置换术后、3 3个月内接受过生物瓣置换或二尖个月内接受过生物瓣置换或二尖瓣修补术，或瓣修补术，或3 3个月内出现过静脉血栓等个月内出现过静脉血栓等围手术期药物治疗围
18、手术期药物治疗 抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林：正在服用阿司匹林的患者围手术期：正在服用阿司匹林的患者围手术期应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以应继续服用阿司匹林；在考虑到术中出血难以终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用终止或对出血量要求高的情况下术前可以停用阿司匹林阿司匹林7 7天天氯吡格雷氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷：手术前停用氯吡格雷7 7天天 抗凝药物抗凝药物出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药出血风险低的手术可不必调整口服抗凝药正在应用抗凝药物正在应用抗凝药物华法林华法林治疗的患者，如果治疗的患者，如果INRINR1.51.5，手术可以安全的进行，手术可以安全的进
19、行手术当天需复查手术当天需复查INRINR，若，若INRINR1.51.5，根据手术，根据手术出血风险可推迟手术出血风险可推迟手术围手术期药物治疗围手术期药物治疗术前术前5 5天天术前术前4 4天天手术日手术日术后术后1 1天天术后术后N N天天LMWH QdLMWH Qd停华法林停华法林低血栓形成风险低血栓形成风险/高出血风险高出血风险患者抗栓策略患者抗栓策略 INRINR达标后停达标后停LMWHLMWH术前术前1212小时小时停停LMWHLMWH查查PT+INR(PT+INR(保证保证INR1.5)INR1.5)LMWH Qd+LMWH Qd+华法林华法林（距离手术至少（距离手术至少121
20、2小时）小时）高血栓形成风险患者抗栓策略高血栓形成风险患者抗栓策略 术前术前5 5天天术前术前4 4天天手术日手术日术后术后1 1天天术后术后N N天天LMWH BidLMWH Bid停华法林停华法林INRINR达标后停达标后停LMWHLMWH术前术前1212小时小时停停LMWHLMWH查查PT+INR(PT+INR(保证保证INR1.5)INR1.5)LMWH Bid+LMWH Bid+华法华法林（距离手术至林（距离手术至少少1212小时）小时）依诺肝素及那曲肝素剂量依诺肝素及那曲肝素剂量 既往既往PCIPCI球囊血管成形术球囊血管成形术金属裸支架金属裸支架药物洗脱支架药物洗脱支架1414天天至少至少6 6周周最好最好3 3月月6 6周周可手术并服用可手术并服用阿司匹林阿司匹林推迟非急推迟非急诊手术诊手术1212月月1212月月1414天天可手术并服可手术并服用阿司匹林用阿司匹林推迟非急诊推迟非急诊手术手术案例案例1最合适的建议最合适的建议 在接受外科手术前患者应该进行无创负荷试验或血管造影 患者需要一个心血管导管植入才能对其完整的评价 如果手术当日的心电图与六个月前无改变可进行手术 开始用受体阻滞剂并计划手术 进行手术Do The Right Desicion
