1、房颤卒中的预防现状,房颤概论,房颤卒中与出血的风险评估,其他治疗,抗凝药物的选择,什么是房颤,心房颤动（房颤）是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。 心电图上主要表现为： P波消失，代之以不规则的心房颤动波（f波） RR间期绝对不规则 临床特点为：心悸，脉律绝对不整,老年人心房颤动诊治中国专家建议写作组，中华医学会老年医学分会，中华老年医学杂志编辑委员会，老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）J. 中华老年医学杂志,2011,30,(11):894-908. DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-9026.2011.11.002,房颤的流行病学,普通人
2、群的发病率约 0.77% （30-85岁） 2010年全球房颤患者达 3300万 男女比例约为 1.2:1 房颤的发生与年龄相关： 80岁以上人群发病率较51-60岁人群增加6倍以上,Chugh SS，Havmoeller R，Narayanan K，et a1Worldwide epidemiology of atrial fibrillation：a Global Burden of Disease 2010 StudyJCirculation，2014，129(8)：837847 DOI：101161CIRCULATl0NAHA113005119,房颤的分类,初发房颤：指首次明确诊断的房
3、颤，包括房颤发作时无症状或症状轻微，难以确定房颤的发作时间、持续时间和既往发作者 阵发性房颤：指持续时间小于7天的房颤，一般小于48小时，多为自限性但反复发作 持续性房颤：指持续时间大于7天的房颤，一般不能自行复律 长期持续性房颤：持续大于一年，经导管消融等方法可以转复窦律 永久性房颤：指复律失败不能维持窦律、无复律适应证或无复律意愿的房颤,房颤的分类,同一患者可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 如果永久性房颤患者改变想法想尝试复律，应重新归为持续性房颤,房颤的危险因素,风湿性心脏病 扩张型心肌病 心力衰竭 甲状腺功能亢进 冠心病 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病 高血压
4、 高龄,房颤的危害,心力衰竭 栓塞,房颤与栓塞,老年性房颤患者的血栓事件表现为“复杂血栓”，即多系统、多部位的血栓事件 缺血性卒中是其中的主要栓塞性事件（80%） 老年房颤卒中患者30天死亡病死率高达24% 所以，房颤血栓栓塞的抗凝治疗非常重要！,如何筛查房颤,房颤概论,房颤卒中与出血的风险评估,其他治疗,抗凝药物的选择,房颤导致脑卒中的风险评估方法,2006年ACC/AHA/ESC推荐采用CHADS2评分作为依据对非瓣膜病房颤患者进行脑卒中危险分层 2010年ESC更新房颤指南，推荐采用新的CHA2DS2-VASc进行危险分层 研究发现这一评分系统对亚洲房颤患者血栓栓塞风险的评价作用也优于前
5、一评分,January CT，Wann LS，Alpert JS，et a12014 AHAACCHRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of CardiologyAmerican Heart Association Task Force on practice guidelines and the Heart Rhythm Society CirculationJJACC，2014，130 (23)：e199267DOI：101
6、0161jaec201403022,风险评估CHA2DS2-VASc评分,风险评估CHA2DS2-VASc评分与卒中相关性,风险评估CHA2DS2-VASc评分与卒中相关性,CHA2DS2-VASc评分指导抗凝 （2016 ESC 欧洲房颤管理指南）,Olesen JB, Lip GY, Hansen ML, Hansen PR, Tolstrup JS, Lindhardsen J, Selmer C, Ahlehoff O, Olsen AM, Gislason GH, Torp-Pedersen C.Validation of risk stratification schemes fo
7、r predicting stroke and thromboembolism in patients with atrial fibrillation: nationwide cohort study.BMJ. 2011 Jan 31;342:d124. doi: 10.1136/bmj.d124.,出血风险评估,2010年ESC首次提出HSA-BLED评分系统评估出血风险，2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南沿用了该评分系统 同时有REITE和HEMORR2HAGES也用于出血风险评估,HSA-BLED评分系统,注:高血压指收缩压160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显
8、著的生化指标紊乱(如胆红素正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐200微摩尔/升；出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如60)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。,抗凝的策略,HAS-BLED积分3分时提示出血“高危”。出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并需在开始抗栓治疗之后加强复查。 需要指出的是，从房颤患者血栓栓塞危险分层和抗凝出血危险评估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危险因素，出血风险增
9、高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。 因此，只要患者具备抗凝治疗适应证，仍应进行抗凝药物治疗，而不应将HAS-BLED 评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。,房颤概论,房颤卒中与出血的风险评估,其他治疗,抗凝药物的选择,抗凝药物的分类,Vit K拮抗剂：华法林 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷 新型口服抗凝药： 凝血酶直接抑制剂：达比加群酯 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,抗凝药物的选择-经典-华法林,华法林为口服的维生素K拮抗剂(VKA)，通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的
10、氧化型(环氧化物型)VK无法还原为有活性的还原型(氢醌型)VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段(有抗原，无活性)，而达到抗凝的目的。,抗凝药物的选择-华法林-抗凝强度,抗凝药物的选择-华法林-抗凝强度,华法林最佳的抗凝强度为 INR 2.0-3.0 此时出血和血栓栓塞的风险均最低 不建议低强度 INR2.0 的抗凝治疗 大规模的病例对照研究提示 INR2.0 时房颤并发卒中的风险明显增加,Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Reilly PA, Wallentin L; Ran
11、domized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy Investigators.Newly identified events in the RE-LY trial.N Engl J Med. 2010 Nov 4;363(19):1875-6. doi: 10.1056/NEJMc1007378. No abstract available. Holbrook A1, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, Svensson PJ, Veenstra DL, Crowt
12、her M, Guyatt GH; American College of Chest Physicians.Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-84S. doi: 10.137
13、8/chest.11-2295.,抗凝药物的选择-华法林-剂量,国人华法林的平均维持剂量是 2.98 mg； 75 岁的患者华法林平均维持剂量（2.3 mg）显著低于年龄75 岁患者（3.02 mg），而女性（2.2 mg）小于男性（3.62 mg） 中国专家共识推荐，中国人的初始剂量建议为 1-3 mg，一般不建议给负荷剂量 在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大，40% 的原因与遗传因素有关，另外还包括体重、性别等因素 一般不推荐华法林基因检测，只对特殊病例有一定指导意义,胡大一, 张鹤萍, 孙艺红, 等, 华法林与阿司匹林预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的随机对照研究. 中华心血管病杂志
14、, 2006, 34(4):295-298,抗凝药物的选择-华法林-监测,住院患者口服华法林2-3天后开始每日或隔日监测INR，直到INR达到治疗目标并维持至少2天，此后可延长至数天至一周监测一次，出院后可每4周监测一次 门诊患者剂量稳定前应数天至每周监测一次，当INR稳定后，可每4周监测一次 如需调整剂量，需重复以上监测频率直到INR再次稳定,抗凝药物的选择-华法林-出血的处理,INR 3.0 但 4.5（无出血并发症）：适当降低华法林剂量（10%-15%）或停服 1 次，1-2 日后复查 INR，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 INR 4.5 但10.0（无出血并发症）：停用华法林，肌注维
15、生素 K1（5 mg），6-12 h 后复查 INR，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 INR 10（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6-12 h 后复查 INR；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a。 严重出血（无论 INR 如何）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子a。随时监测 INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。,抗凝药物的选择-华法林-特殊人群,药物支架植入（DES）：建议三联治疗（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）3-6个月。此后，应用华法林与氯吡格雷
16、或阿司匹林治疗至1年。1年后若冠心病病情稳定，单独使用华法林抗凝治疗 妊娠期抗凝：华法林能通过胎盘影响胎儿，在妊娠最初3个月华法林相对禁忌。可以用以下方案 1. 全程应用普通肝素或低分子肝素 2.妊娠前期应用肝素，中后期应用华法林，分娩前再改为肝素或低分子肝素 3.全程应用华法林，分娩前（36周）再改为肝素或低分子肝素，剂量5mg/d （ACCP9 血栓风险极高患者）,抗凝药物的选择-华法林-药物相互作用,抗凝药物的选择-阿司匹林,2016ESC 指南降低了阿司匹林在房颤抗凝中的地位 不推荐单纯使用阿司匹林等药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险的高低 （推荐等级 III 证据水平 A） 合用口服
17、抗凝药物和抗血小板将明显的增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需使用抗血小板药物的指征，应避免合用抗血小板药物 （推荐等级 III 证据水平 B）,抗凝药物的选择-新型口服抗凝药（NOAC）,凝血酶直接抑制剂：达比加群酯 X因子抑制剂：利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班,新型口服抗凝药（NOAC）,2016 ESC 大大提高了新型口服抗凝药（NOAC）的地位 房颤使用口服抗凝药的患者，如无NOAC（阿哌沙班、达比加群酯、利伐沙班、依度沙班）禁忌症，应首选NOAC（推荐等级 I ，证据水平 A） 不建议在机械瓣或者中重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOAC Connolly SJ, Ezekowitz
18、MD, Yusuf S, Eikolboom J, Parekh A, Pogue J, Reilly PA, Themeles E, Varrone J, Wang S, Alings M, Xavier D, Zhu J, Diaz R, Lewis BS, Darius H, Diener HC, Joyner CD, Wallentin L, RE-LY Steering Committee and Ivestigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 20
19、09;361:1139-1151. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, Al-Khalidi HR, Ansell J, Atar D, Avezum A, Bahit MC, Diaz R, Easton JD, Ezekowitz JA, Flaker G, Garcia D, Geraldes M, Gersh BJ, Golitsyn S, Goto S, Hermosillo AG, Hohnloser SH, Horowitz J, Mohan P, Jansky P, Lewis
20、BS, Lopez-Sendon JL, Pais P, Parkhomenko A, Verheugt FW, Zhu J, Wallentin L, AR-ISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981 992. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, Breithardt G, Halperin JL, Han
21、key GJ, Piccini JP, Becker RC, Nessel CC, Paolini JF, Berkowitz SD, Fox KA, Califf RM, ROCKET AF Investigators. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883 891. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin JL, Waldo AL, Ezekowitz M
22、D, Weitz JI, Spinar J, Ruzyllo W, Ruda M, Koretsune Y, Betcher J, Shi M, Grip LT, Patel SP, Patel I, Hanyok JJ, Mercuri M, Antman EM, Investigators EA-T. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2013;369:2093 2104.,新型口服抗凝药（NOAC）-老年人用药,老年人应用华法林，国际标准化比值（INR）很难控制在治疗窗内
23、，所以更推荐老年人应用NOAC。 75岁以上老年人应用必须强调低剂量，亚洲数据也支持这一点。与华法林相比，低剂量抗凝可大幅减少老年人颅内出血和缺血性卒中事件。 王尹曼, 钱菊英. 新型口服抗凝药在老年人非瓣膜性心房颤动脑卒中预防中的应用J. 中华心律失常学杂志, 2016, 20(5).,新型口服抗凝药（NOAC）-肾功能不全用药,NOAC多由肾脏代谢，但是对于轻中度肾功能不全患者，NOAC与华法林相比，在疗效、出血及安全性方面优势仍非常显著。 对于严重肾功能不全，尤其是肌酐清除率30ml/min的患者，则无NOAC应用指征。 随着肾功能不全加重，出血风险也增加，指南、循证医学证据仍推荐使用华
24、法林。特殊的情况需在严密监测和系统评估下应用抗凝药。 Del-Carpio Munoz F, Gharacholou SM, Munger TM, Friedman PA, Asirvatham SJ, Packer DL, Noseworthy PA. Meta-Analysis of Renal Function on the Safety and Efficacy of Novel Oral Anticoagulants for Atrial Fibrillation. Am J Cardiol 2016; 117:69 75.,新型口服抗凝药（NOAC）-肾功能不全用药,新型口服抗凝药
25、（NOAC）-卒中患者用药,关于NOAC的4项大型临床试验中，有卒中史患者约占20%，这类患者绝对风险较高，结果显示NOAC仍有效，所以对高危患者更强调应用NOAC 2016 ESC 欧洲指南新建议，如无脑出血而只是单纯缺血性卒中，建议及早应用 13612法则：短暂性脑缺血发作者1天、小卒中者3天、中型卒中者6天、大卒中者12天后开始抗凝治疗,抗凝之外的选择-左心耳封堵术,左心耳封堵术特别建议使用在有卒中风险、但有长时间抗凝禁忌症的患者 （如：既往有危及生命的出血但无可纠正的出血因素） （推荐等级 IIb，证据水平B） Holmes DR Jr, Kar S, Price MJ, Whisen
26、ant B, Sievert H, Doshi SK, Huber K, Reddy VY. Prospective randomized evaluation of the Watchman Left Atrial Ap-pendage Closure device in patients with atrial fibrillation versus long-term war-farin therapy: the PREVAIL trial. J Am Coll Cardiol 2014;64:,房颤概论,房颤卒中与出血的风险评估,其他治疗,抗凝药物的选择,房颤的治疗-心率控制,对于 E
27、F40% 的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或者维拉帕米（I，B） 对于 EF40% 的房颤患者，心率控制推荐使用受体阻滞剂和/或地高辛（I，B） 静息状态下心率小于110bpm可以作为心率控制的起始靶目标,房颤的治疗-节律控制,节律控制有助于改善房颤症状（I，B） 在没有缺血性或结构性心脏病的患者，氟卡胺、普罗帕酮或维那卡兰被推荐用于新发房颤的药物复律（I，A） 在缺血和/或结构性心脏病的患者，推荐使用胺碘酮复律（I，A） 血流动力学不稳定的房颤建议电复律（I，B）,房颤的治疗-射频消融术,近年来，房颤的导管消融治疗取得了突飞猛进的发展 根据Moe多子波折返学说和局灶性
28、机制，肺静脉环状电隔离术（circumferential pulmonary vein isolation, CPVI）成为房颤导管消融的基石 成功率约71%，仍然有待提高* * Calkins, H. et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radio frequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ. Arrhythmia Electrophysiol, doi:10.1161/CIRCEP.108.824789.,房颤的治疗-射频消融术,房颤的治疗-射频消融术,有症状的阵发性房颤患者，对至少一种抗心律失常药物治疗难以起效或不能耐受，有意愿接受射频消融节律控制，则推荐房颤导管消融治疗（I，A） 有症状持续性房颤患者，对至少一种抗心律失常药物治疗无效，则房颤导管消融治疗是合理的（IIa，C）,总结,房颤是一种老年性高发疾病 房颤最严重的并发症是栓塞，其发病率、致死致残率都非常高，危害极大 CHA2DS2-VASc评分系统是卒中风险评估的最佳推荐 华法林、新型口服抗凝药都是有效的抗卒中药物 房颤的心率和节律控制也非常重要，其中导管射频消融术发展迅猛,感谢聆听 批评指导,
