1、腹 部 检 查 第一附属医院消化内科 陈 村 龙,腹部各脏器的位置,腹部范围较广, 包括多个系统的脏器, 很多疾病的体征表现在腹部, 因此腹部检查是物理诊断的重要组成部分, 尽管目前的辅助检查手段越来越先进，如X线、超声、内镜、核素显影、CT、磁共振等等, 但腹部体检仍然是诊断疾病的重要而实用的方法。 腹部检查包括视诊、触诊、叩诊、听诊, 其中以触诊为主, 触诊中又以脏器触诊为最重要而且较难掌握, 希望大家勤学苦练, 打好基本功。,重点掌握: *检查的内容（项目、顺序） *检查的方法 *重要体征的临床意义。,第一节 腹部的体表标志及分区 检查腹部时首先必须熟悉各脏器的部位及其在体表的投影。 为
2、了准确描写和记录脏器及病变的位置，常需要借助一些体表标志，并将腹部做适当的分区。,(一)体表标志 肋弓下缘 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线(腹白线) 腹股沟韧带 脊肋角,(二)腹部分区 1. 九区法: 肋弓下缘水平线, 髂前上棘水平线, 左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线将腹部分为: 左右上腹部(季肋部)，左右侧腹部(腰部)，左右下腹部(髂窝部) 上中下腹部。,2. 四区法: 通过脐划一水平线和垂直线, 将腹部分为: 左上、右上、左下、右下 腹部。,第二节 视 诊 一.视诊方法: 被检查者取仰卧位，充分暴露腹部; 光线宜充足而柔和，从头方或脚方射来，这样有利于观察腹部表面的器官轮廓
3、、包块、肠型和蠕动波; 医生立于患者右侧，自上而下全面观察;有时为了查出细小隆起或蠕动波，眼睛需降低至腹平面，自侧面呈切线方向观察。,二.视诊内容: *腹部外形 *呼吸运动 *腹壁静脉 *胃肠型及蠕动波 *其他情况(皮疹、疝气和腹纹等),(一)腹部外形 腹部膨隆： 腹外观明显凸起者，称腹部膨隆，分为全腹膨隆和局部膨隆两种； 腹部饱满: 健康肥胖者及小儿腹部外形较圆，可高于肋缘及耻骨平面； 腹部平坦: 前腹面大致处于肋缘至耻骨联合平面或略低凹，坐起时脐以下部分稍前凸； 腹部低平: 健康消瘦者皮下脂肪少，腹部低凹； 腹部凹陷： 腹外形明显凹陷如舟状，称舟状腹，见于慢性消耗疾病。,(二)呼吸运动:
4、正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，即为呼吸运动。男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显。,(三) 腹壁静脉: 正常人腹壁静脉一般不显露, 腹壁静脉曲张常见于门脉高压和上下腔静脉阻塞所致静脉血回流受阻。通过检查其血流方向可以辨别腹壁静脉曲张的来源（说明具体方法）。 门静脉阻塞门脉高压: 腹壁曲张静脉常以脐为中心向四周伸展， 下腔静脉阻塞: 脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向上。 上腔静脉阻塞: 脐上下的腹壁浅静脉血流方向均向下。,(四)胃肠型和蠕动波 正常人腹部一般看不到胃和肠的轮廓及蠕动波，除非在腹壁菲薄或松弛的老年人、经产妇或极度消瘦者可能见到。胃肠道发生梗阻时，梗
5、阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型，同时伴有该部位的蠕动加强，可以看到蠕动波。,(五)腹壁其他情况: 1. 皮疹：麻疹、猩红热、斑疹伤寒、药物过敏、紫癜、 寻麻疹、带状疱疹等。 2. 色素淤斑：血色病、肾上腺皮质功能减退、腹腔 内出血（Cu11en征）。 3. 腹纹：白纹、 妊娠纹、 紫纹。 4. 瘢痕：外伤、手术或皮肤感染的遗迹。 5. 疝气：脐疝、白线疝、切口疝、股疝、腹股沟斜疝等。 6. 脐部情况：分泌物；溃疡。 7. 腹部体毛 ：增多见于皮质醇增多症。稀少见于垂体前 叶功能减退症。 8. 上腹搏动：腹主动脉瘤、肝血管瘤，右心室增大。,腹部膨隆，脐疝， 腹壁静脉
6、曲张,上腹部包块 右腹股沟斜疝,腹部饱满 上腹部切口瘢痕,腹部凹陷舟状腹,腹壁淤斑,腹壁包块-转移癌,腹壁切口疝,腹壁肿块与腹腔肿块的鉴别方法: 嘱患者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块在腹壁上, 反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。, 上腹部心脏搏动与主动脉搏动 的鉴别方法: 用示指及中指指腹贴于剑突下部，于吸气时指尖部感到搏动明显为右心室增大，如于呼气时指腹感到搏动明显，则为腹主动脉搏动。,第三节 触 诊 触诊是腹部检查的主要方法, 对腹部体征的认知和疾病的诊断有重要作用。触诊可以进一步确定视诊所见，又可为叩诊和听诊提示重点。有些体征如腹膜刺激征、腹部包块、脏器肿大等主要靠
7、触诊发现。,触诊时体位: 病人一般取平卧位。头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起并稍分开，以使腹肌松弛。做平静腹式呼吸。检查肝、脾时，可分别用向左、向右侧卧位。检查肾时可用坐位或立位。检查腹部肿瘤时可用肘膝位。 医生应站立于被检查者右侧，面对被检查者, 前臂应与腹部表面在同一水平，检查时手要温暖。,触诊检查顺序: 原则是先触诊未诉病痛的部位,逐渐移向病痛部位，以免造成患者感受的错觉。一般自左下开始逆时针方向检查。边触诊边观察被检查者的反应与表情，对精神紧张或有痛苦者给以安慰和解释。亦可边触诊边与患者交谈，转移其注意力而减少腹肌紧张，顺利完成检查。,触诊的手法: 1.浅部触诊: 检查腹壁的紧
8、张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物. 2.深部触诊:用于了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和肿物等。 深部滑行触诊 双手触诊 深压触诊 冲击触诊,触诊的内容和项目包括: 腹壁紧张度 压痛及反跳痛 脏器触诊 腹部包块 液波感 振水音,(一)腹壁紧张度 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，称腹壁柔软，有些人因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强。 1. 腹壁紧张度增加 急性弥漫性腹膜炎，腹膜刺激而引起腹肌痉挛，腹壁明显紧张,硬如木板, 称作板状腹；结核性腹膜炎由于腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，称揉面感或柔韧感。 2. 腹壁紧张度减低 见于经产妇
9、、老年体弱、慢性消耗性疾病或大量放腹水后 ，脊髓损伤所致腹肌瘫痪和重症肌无力可使腹壁紧张度消失。,(二)压痛及反跳痛 正常腹部触压时不引起疼痛，重按时仅有一种压迫感。真正的压痛多来自腹壁或腹腔内的病变, 前者仰卧抬头时压痛明显。 当医师用手触诊腹部出现压痛后手指于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手指起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛。是腹膜壁层已受炎症累及的征象。,腹部常见疾病的压痛点位置,1. 胃 2. 十二指肠 3. 胰腺 4. 胆囊 5. 麦氏点 6. 小肠 7. 膀胱 8. 回盲部 9. 乙状结肠 10.脾脏 11.肝脏 12.胰腺(背部),
10、(三)脏器触诊 1. 肝触诊 主要用于了解肝下缘的位置和肝的质地、表面、边缘、压痛及搏动等。 手法： 触诊时，被检查者处于仰卧位，两膝关节屈曲，使腹壁放松，并做较深的腹式呼吸动作以使肝脏上下移动。检查者立于患者右侧用单手或双手触诊。,(l)单手触诊法： 检查者将右手手指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部或脐右侧，随患者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘，如此反复进行, 手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止。 触诊肝时需注意：感觉最敏感的部位是指前端的桡侧；勿将腹直肌腱划误为肝缘； 需密切配合呼吸动作，,(2)双手触诊法： 检查者右手位置同单手法，而
11、用左手托在被检查者右腰部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁 下移，以增加下移 的幅度，这样吸气 时下移的肝脏就更 易碰到右手指，可 提高触诊的效果。,(3)钩指触诊法： 适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，检查者位于被检查者右肩旁，面向其足部，将右手掌在其右前胸下部，右手第25指弯成钩状, 指尖紧贴右上腹壁，嘱被检查者做深呼吸动作，检查者随吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘。,触及肝时，应详细检查并描述下列内容： (l) 大小: 肋弓下1cm以内，剑突下35cm以内； (2) 质地：分为质软、质韧和质硬； (3) 表面：光滑或结节状； (4) 边缘：边缘的薄厚，是否整齐；
12、(4) 压痛：正常肝无压痛，炎性或肝肿大时有压痛； (5) 搏动：单向传导性搏动、扩张性搏动； (6) 摩擦感: 肝周围炎时，肝区触知的振动感； (7) 肝震颤：指压肿大的肝脏时，感到一种微细的 震动感，见于肝包虫病。,肝颈静脉回流征: 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉曲张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。,肝肿大与肝下移鉴别方法及意义: 用叩诊法叩出肝上界，如肝上界也相应降低，肝上下径正常，则为肝下移，如肝上界正常或升高，则提示肝肿大。 肝下移常见于内脏下垂、肺气肿、右侧胸腔大量积液 弥漫性肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、 白血病、血吸虫病等; 局限性肝肿大常可触到
13、局部膨隆，见于肝脓肿、肝肿瘤 及肝囊肿等。 肝缩小见于急性和亚急性肝坏死、门脉性肝硬化晚期。,2. 脾触诊 (1)单手触诊: 脾肿大明显时,右手轻压腹壁即可; (2)双手触诊: 如脾脏位置较深， 左手掌置于左腰部向前托起, 右 手掌平放于左上腹部, 以手指弯 曲的力量下压腹壁, 吸气时向肋 弓方向迎触脾脏。 (3)侧卧触诊: 在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱患者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊容易触到。, 脾肿大的测量方法,甲乙线 甲丙线 丁戊线, 临床上常将脾肿大分为轻中高三度： 轻度肿大: 深吸气时，脾缘不超过肋下2cm。见于 急 慢性肝炎、伤寒、粟粒结核、急性疟疾、
14、亚急 性感染性心内膜炎及败血症等。 中度肿大: 超过2cm至脐水平线以上。常见于肝硬 化、疟疾、白血病、慢性溶血性黄疽、淋巴瘤、 系统性红斑狼疮等。 高度肿大(巨脾): 超过脐水平线或前正中线。见于 血吸虫病、慢性疟疾、慢性粒细胞白血病、黑热 病、骨髓纤维化症等。,3. 胆囊触诊 可用单手滑行触诊法或钩指触诊法进行。正常时胆囊隐于肝之后，不能触及。胆囊肿大超过肝缘及肋缘时可在右肋下腹直肌外缘处触到。肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，有时较长呈布袋形，张力较高，随呼吸上下移动。 如肿大胆囊呈囊性感，并有明显压痛，常见于急性胆囊炎。胆囊肿大呈囊性感，无压痛者，见于壶腹周围癌。胆囊肿大，有实性感者，可见
15、于胆囊结石或胆囊癌。, Murphy征: 左手掌平放于患者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处, 然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎 的胆囊下移时碰到 用力按压的拇指， 即可引起疼痛，如 因剧烈疼痛而致吸 气中止称Murphy 征阳性。,4. 肾触诊 检查肾一般用双手触诊法。可采取平卧位或立位, 如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极。如能在双手间挟住部分肾脏，则略能感知其蚕豆状外形，挟住时患者常有酸痛或类似恶心的不适感。 正常人肾一般不易触及，有时可触到右肾下极。如肾下垂明显并能在腹腔各个方向移动时称为游走肾。 肾肿大见于肾盂积水或积脓、肾肿瘤、多囊肾等。,肾和输尿管疾病的常用压痛点：
16、季肋点：腹直肌外缘与助弓交点，右侧稍低； 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘; 中输尿管点：在髂前上棘水平线腹直肌外缘； 肋脊点：第12肋骨与脊柱的夹角(肋脊角)的顶点； 肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘夹角(肋腰角)顶点。,5. 膀胱触诊 正常膀胱空虚时不易触到。只有当膀胱积尿充盈胀大时，才可在下腹中部触到。膀胱触诊一般采用单手滑行法。肿大膀胱呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移，按压时憋胀，有尿意。 排尿或导尿后缩小或消失，籍此可与妊娠子宫、卵巢囊肿及直肠肿物等鉴别。,6. 胰触诊 胰位于腹膜后，位置较深，正常不能触到。但当胰有病变时，可在上腹中部或左上腹有横行带状压痛、肌紧张或包块。,(
17、四)腹部包块 1. 正常腹部可触到的包块: 腹直肌肌腹及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、盲肠、右肾下极、腹主动脉。 2. 异常包块: 如在腹部触到上述内容以外的包块，则应视为异常，多有病理意义。 触到异常包块时需注意: 包块的位置、大小、形态、边缘、光滑度、质地、压痛、搏动、移动度等情况。,(五)液波感(波动感) 腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤，称波动感。 检查时患者平卧，医 师以一手掌面贴于患者一 侧腹壁，另一手四指并拢 屈曲，用指端叩击对侧腹 壁，如有大量液体存在， 则贴于腹壁的手掌有被液 体波动冲击的感觉，即波 动感。,(六)振水音 胃内有多量液体及
18、气体存留时, 以冲击触诊法振动胃部, 医生以全耳凑近上腹部即可听到气、液体撞击的声音, 称作振水音。 正常人在餐后或饮进多量液体时可能出现，但若在清晨空腹或餐后68h以上仍有此音则提示幽门梗阻或胃扩张。,第四节 叩 诊 腹部叩诊可以验证和补充视诊和触诊所得的结果。其主要作用在于叩知某些脏器或肿块的大小和叩痛。直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。, 腹部叩诊的内容 腹部叩诊音 肝脏叩诊 脾脏叩诊 胃泡鼓音区 移动性浊音 膀胱叩诊,(一)腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分区域均为鼓音，只有肝脾所在部位、增大的膀胱和子宫占据的部位、以及两侧腹部近腰肌处四诊为浊音。,(二
19、)肝脏叩诊 肝下界的确定多用触诊法。而确定肝上界只能用叩诊法。一般都是沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部, 当由清音转为浊音时，即为肝相对浊音界(肝上界), 正常人位于右锁骨中线第5肋间。再向下叩12肋间，则浊音变为实音，称肝绝对浊音界(肺下界)。 肝上下界之间的距离为肝上下径，正常成人约为911cm。, 肝浊音区变化的临床意义 肝浊音区扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血 和多囊肝等； 肝浊音区缩小见于暴发性肝炎、急性肝坏死、肝 硬化和胃肠胀气等； 肝浊音区消失多见于腹腔积气(胃肠穿孔、腹部 手术后、人工气腹），间位结肠、全内脏转位； 肝浊音界上移见于右肺纤维化、右下肺不张、
20、气 腹、肠胀气等； 肝浊音界下移见于肺气肿、右侧张力性气胸等。,膈下游离气体-气腹-胃肠道穿孔,(三) 脾脏叩诊: 叩诊法检查脾脏大小以左腋中线叩得脾浊音区的上下界表示, 正常位于第911肋间, 长度约为47cm。脾区叩击痛提示脾周围炎。 (四) 胃泡鼓音区: 正常人于左前胸肋缘上下叩诊呈鼓音, 为胃底存留气体所致, 称胃泡鼓音区, 其范围大小受胃内气体多少影响。,(五) 移动性浊音: 腹腔内有较多液体存留时在液体存留处叩诊呈浊音, 当患者平卧时腹中央由于肠管内有气体叩诊呈鼓音, 两侧因腹水积聚而呈浊音, 左侧卧位时腹腔右侧的腹水移向左侧, 使得右侧腹部呈鼓音而左侧腹部浊音范围增大, 反之亦然
21、。这种因体位改变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。 移动性浊音检查是确定中等量腹水的有效方法。,中等量腹水与巨大卵巢囊肿鉴别: 后者浊音区位于下腹中央, 鼓音区位于两侧; 浊音区不随体位改变; 压尺试验：硬尺压在腹壁上有搏动感。,(六)膀胱叩诊 如膀胱触诊结果不满意可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度。当膀胱内有时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。在女性妊娠时子宫增大，子宫肌瘤或卵巢囊肿时，在该区叩诊也呈浊音，应予鉴别。排尿后复检如浊音区消失则提示为充盈的膀胱。,第五节 听 诊 听诊方法： 应将听诊器体件置于腹壁上，全面的听诊各区，尤其注意上腹部、脐部、右下腹部及肝、脾各区。 听诊内容： 肠鸣音、血管杂
22、音、摩擦音和搔弹音等。妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音。,(一)肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声称为肠鸣音。 正常肠鸣音: 大约每分钟45次， 肠鸣音活跃: 每分钟10次以上，但音调稍高亢， 见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血时。 肠鸣音亢进: 次数多且声音响亮、高亢，甚至呈 叮铛声或金属音，见于机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱: 肠鸣育明显少于正常，见于老年性 便秘、腹膜炎、低血钾、胃肠动力低下等。 肠鸣音消失: 持续听诊35分钟未听到肠鸣音, 见 于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。,(二)血管杂音 腹部血管杂音有动脉性和静脉性杂音。 动脉性杂音常在中
23、腹部或腹部一侧。中腹部的收缩期血管杂音常提示腹主动脉瘤或腹主张脉狭窄。如收缩期血管杂音在左右上腹，常提示肾动脉的狭窄。如杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄。 静脉性杂音为连续的嗡鸣声，无收缩期与舒张期之分。常出现脐周或上腹部，尤其是腹壁静脉曲张严重时，此音提示门静脉高压有侧支循环形成。,(三)摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜等情况下，可于深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音，此时触诊亦有摩擦感。,(四) 搔弹音 手指在腹壁上搔刮或轻弹时通过听诊器听到的声音称搔弹音。 搔弹音听诊主要用于： 1. 肝下缘的测定： 病人仰卧，持听诊器置于剑突下，右手指沿锁骨中线自下向上轻弹或搔刮腹
24、壁, 如声音由弱突然变响时, 此处肝下缘表面。 2. 微量腹水的测定： 患者取肘膝位, 使腹水积聚于腹中央最低处, 将听诊器贴于脐部腹壁，手指沿侧腹部向脐周腹壁上连续轻弹, 如声音由弱突然变响时, 此处即为腹水边缘。 3. 胃扩张边界的确定:,小 结 重点内容: 检查的内容、检查的方法和重要体征 的临床意义。 一.视诊: 腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型 蠕动波、其他情况; 二.触诊: 腹壁紧张度、压痛及反跳痛、脏器触诊、 腹部包块、液 波震颤、振水音; 三.叩诊: 腹部叩诊音、肝脏叩诊、脾脏叩诊、胃 泡鼓音区、移动性浊音、肾区叩击痛、 膀胱叩诊; 四.听诊: 肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音。,复 习 思 考 题 1. 名词解释: 肝颈静脉回流征, Morphy 征。 2. 如何辨别腹壁静脉曲张的来源? 3. 腹部触诊包括那些内容? 4. 腹部常用压痛点的位置和临床意义. 5. 发现腹部包块时应检查和描述哪些内容? 6. 如何鉴别肝肿大与肝下移? 7. 大量、中等和少量腹水分别用什么方法来测定? 8. 中等量腹水与巨大卵巢囊肿如何区别？ 9. 右上腹有可能听到哪些血管杂音?有何临床意义?,
