1、,如何降低植入装置的感染发生率,上海市第一人民医院心内科 汪芳,目录,心血管植入电子装置（Cardiac implantable electronic device， CIED）：包括永久性起搏器（PPM）、植入式心脏转复除颤仪（ICD）、心脏再同步化治疗（CRT）、植入式Holter等。,近年来随着CIED的植入数量增加，心脏装置相关感染(Cardiac device-related infection，CDI)发生率上升明显，而一旦感染约3/4需拔除电极导线，死亡率及住院费用明显增加。,如何降低植入装置的感染发生率再次成为我们关注的焦点！,Arrhythmia 5(3):1837,Hear
2、t Rhythm. 2017 Jun;14(6):839-845.,Yearly Trend of CIED-related Procedures,Trends in cardiac device infections and extractions in the U.S.,Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Mar;40(3):286-293,3/4 的CIED感染需拔除电极导线,CIED感染相关死亡率,Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Mar;40(3):286-293,Hospitalization charges assoc
3、iated with cardiac device infections.,Pacing Clin Electrophysiol. 2017 Mar;40(3):286-293,住院费用明显增加,中国现状,起搏器感染率为0.93%2.1%，更换的感染发生率明显高于首次植入，多为单中心回顾性研究,中国已报道的起搏器相关感染并发症发生率较低，可能与缺乏全面的CIED 感染并发症调查统计有关。,在中国开展起搏器规范化培训较晚，植入CIED医师分散在全国和多级医院，术者经验差异较大，缺乏规范的起搏器管理( 随访),CIED感染的危险因素,2014年英国指南CIED感染的分类与管理,Management
4、 of early post-implantation inflammation,Jonathan A. T. Sandoe et al. J.Antimicrob. Chemother. 2015;70:325-359,密切随访或经验性抗菌治疗7-10天,Management of generator pocket infection,Jonathan A. T. Sandoe et al. J. Antimicrob. Chemother. 2015;70:325-359,血培养、超声心动图、完全移除CIED系统、CIED移除后抗感染10-14天,Management of suspect
5、ed ICED-IE/ICED lead infection.,Jonathan A. T. Sandoe et al. J. Antimicrob. Chemother. 2015;70:325-359,CIED导线感染抗感染2周；CIED感染性心内膜炎抗感染4-6周,后果,CIED Infection Prevention Strategies,Expert Rev Med Devices. 2017 May;14(5):371-381.,皮肤消毒准备,术前使用氯已定酒精清洁患者皮肤防止手术部位感染优于使用碘伏。,N Engl J Med.2010;362(1):1826.,囊袋灌洗,Pa
6、cing Clin Electrophysiol. 2005;28(8):789794.,囊袋灌洗对CIED感染发生率无影响,术前抗生素预防,Julio Cesar de Oliveira等于2003-2005年在巴西进行了一项大型前瞻性随机双盲安慰剂对照临床试验，共649例病人入组，其中314例病人接受头孢唑林预防感染，335例病人接受安慰剂。由于感染率的显著差异，研究在26.5个月后被安全委员会中断，预防应用抗生素组有2例（0.64%）感染，而安慰剂组有11例感染（3.28%）（P=0.016）。,心律植入装置的感染致病菌中60%80%为G+葡萄球菌。,JACC. 2007;49(18):
7、18511859.,抗菌药物的选择,预防给药的最佳时间,术后抗生素预防,二级预防,在常规侵入性牙科，胃肠道或泌尿生殖道手术之前，目前还没有使用预防性抗生素来预防CIED感染的科学依据。,Circulation. 2010;121(3):458477.,金葡菌鼻腔定植筛查,鼻拭子进行MRSA / MSSA筛选，阳性者术前予以莫匹罗星和氯已定预处理，MRSA阳性加用万古霉素抗感染，可以降低感染发生率。,Jama. 2015;313(21):21622171.,JACC.2016 Mar 22;67(11):1300-8.,术后囊袋血肿是发生术后感染的独立预测因素,预防囊袋血肿,CIED植入患者多为
8、老年人，20-45%合并有冠心病、心房颤动、瓣膜性心脏病等血栓事件高危因素，需长期服用抗凝或抗血小板药物。,以往认为肝素桥接治疗在避免停用华法林带来血栓风险升高的基础上，能够减少出血并发症如囊袋血肿。,而事实恰恰相反！肝素桥接替代治疗明显增加CIED围术期出血并发症发生率。,N Engl J Med.2013;368(22):20842093.,不论正在服用华法林者，还是服用单联或双联抗血小板药物者，植入术前都应进行出血与血栓发生的风险评估。,对于血栓风险高危的患者不停用华法林，血栓低危者中断2-3d华法林，使INR1.5-1.8。,置入药物涂层支架30d的患者采用术前停服氯吡格雷 5d，术后
9、尽早再服氯吡格雷（24 h内），再次服用的首次剂量为 300600mg。,CIED围手术期抗凝抗血小板治疗策略,预防囊袋血肿措施,电凝止血,充分冲洗,切口单线缝合，不留死腔,局部应用凝血酶,皮肤加压包扎12-24h，沙袋压迫止血,情况允许时，停服抗血小板及抗凝药,不能停服华法林时，使INR2,Journal of the American College of Cardiology, Volume 46, Issue 8, 2005, 15361540,ICD术者年植入量越高，感染率越低,规范化培训，提升植入水平,更换起搏器者CIED相关感染的风险高于新植入者,起搏器置换时，术中应钝性分离囊袋
10、纤维网格，以改善局部血液供应，同时也有利于抗生素渗透囊袋组织，发挥预防或抗感染作用,KaplanMeier plot of the time to infection after first pacemaker implantation (n= 44631) and after pacemaker replacements (n= 8380).,Jens Brock Johansen et al. Eur Heart J 2011;32:991-998,Ahsan等应用一种新的方法预防CIED感染，使得CIED感染的发生率下降了54%。,该方法的主要特点：,筛查耐甲氧西林金葡菌（MRSA），对
11、MRSA阳性者应用替考拉宁+庆大霉素双联抗感染予以根除,应用氟氯西林/克拉霉素+庆大霉素两种抗生素预防，对高危人群选用替考拉宁+庆大霉素,细致的皮肤准备戴双层手套、改善血糖、应用抗菌可吸收缝线、电凝止血、术前24h炎症标记物及发热的详细检查、静脉套管针的应用及保证术后3d内敷料的完好等,预防感染的新技术,New England Journal of Medicine. 373(12):1125-1135, September 17, 2015.,一、无导线起搏器,可减少创伤及感染风险,限制：仅用于单腔起搏,二、起搏器抗菌保护套,起搏器抗菌保护套AIGISRx可以降低70-100%的感染风险，同
12、时能够保障CIED在囊袋的稳定性。,Heart Rhythm 2014;11:595601,起搏器抗菌保护套TYRX能降低感染高危人群的感染发生率。,J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 October ; 26(10): 11111116.,The TYRX Antibacterial Envelope,三、S-ICD,随着植入技术的进步，S-ICD避免了血管通路，感染发生率低于传统CIED。,J Am Coll Cardiol 2015;65:160515.,三、可穿戴心律转复除颤器,WCD（a wearable cardioverter defibrillator）可用于ICD感染再植入时桥接治疗。,Heart Rhythm 2009;6:1085104.,防患于未然，细节定成败！,谢谢！,
