1、骨科病人的围手术期管理,福建中医药大学附属第二人民医院 骨科 李异龙,什么是围手术期,围手术期是围绕手术的一个全过程，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,手术是外科治疗的组成部分和重要手段，也是取得治疗效果的关键环节，但一个十拿九稳的手术可以完全毁于术前准备的微小疏忽，一次成功的手术也可能失败于术后处理的不当。因此，外科医生要像认真对待手术操作一样，重视外科围手术期的处理。,术前要思考的问题,手术是必需的吗？病人获益,有无手术禁忌？Not die on table,手术方案是否最佳？效果、创
2、伤、花费,术前准备是否就绪？不打无准备之的仗,明确诊断,(否) 手术指征 (是),保守治疗,准备手术,(有)手术禁忌症(无),消除手术禁忌症,行手术准备,急诊手术,限期手术,择期手术,骨科手术的类型,择期手术：先后天畸形的矫正手术，骨的良性肿瘤； 限期手术：恶性肿瘤，闭合性骨折； 急诊手术：开放性损伤、急性脊髓神经损伤、闭合性大血管损伤、少数闭合性骨折。,手术分级,(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。 (二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。 (三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。 (四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难
3、度低的普通常见小手术。,一、术前准备,行手术准备,急诊手术,限期手术,择期手术,行简单手术准备,必要的骨科治疗,排除手术禁忌症,择期手术,手术,交待手术的必要性 取得家属理解和配合 签手术同意书,急诊手术的术前常规准备,特别紧急手术：直接送手术室、备血、请求上级医师支援、取得相关科室的配合； 急诊手术：血常规、出凝时、HBsAg、HIV、HCV、RPR、心电图、备血,(二）、择(限)期手术 的术前准备,(一)、必要的骨科治疗,1.术前牵引有利于缓解关节、肌肉挛缩，维持复位； 2.闭合骨折可先行石膏或夹板临时固定以减少患者痛苦，避免进一步损伤； 3.减缓软组织肿胀：抬高患肢、药物消肿等,(二)、
4、排除手术禁忌症之一明确诊断,1.详细了解病史：现病史、既往史(既往病史、手术史)、过敏史、月经史、职业及生活习惯、家族史等； 受伤史：高能、低能创伤 2.认真查体：不要盲目依赖检查、检验 3.必要的检验：血常规、出凝血时、生化 4.必要的辅助检查：X线、CT、MRI、超声 哲学：一元论,(二)、排除手术禁忌症之二全身因素,1.注意可能影响手术成功(进行)的他科因素； 2.请相应的科室会诊协助治疗或评估病人耐受情况； 3.择期手术要将内科疾病控制在许可的范围再行手术治疗。,需要考虑的全身因素,神经系统：2月内脑出血、脑梗 心血管系统：6月内心梗史、室性心律失常（5次/分）、心功能不全 呼吸系统：
5、呼吸衰竭、严重的肺部感染、哮喘 内分泌系统：血糖（13、10、8）、甲亢、长期使用激素 造血系统：凝血异常、贫血 其他：肝功能、肾功能、月经,(二)、排除手术禁忌症之二局部因素,1.局部有感染； 2.软组织肿胀(覆盖)； 3.其他。,(五)、拟定手术方案,1.手术的核心方式：内固定、植骨、截骨、神经减压、神经吻合、血管吻合、肌腱吻合、皮瓣 2.手术的入路； 3.手术体位； 4.可能使用的固定材料、手术器械； 5.合适的麻醉。,（六）、为手术的具体实施作准备,1.适应性锻炼：床上排便、拉伸气管 2.饮食管理：以防麻醉和手术过程中发生呕吐而误吸入肺。术前要禁食12h，禁饮6h； 3.肠道准备：骨科
6、一般勿需准备，排便可减缓腹胀，必要时可灌肠； 4.备皮：定义、内容、范围（P）。 5.备血：血型、估计出血量、签署输血同意书,失血量的估计,1）小纱20ml、大纱50ml（称重）、无菌单、吸引量（扣除冲洗量）； 2）失血量（ml）（术前Hct失血后Hct）/术前Hct*体重（kg)*7%； 第三间隙、肢体肿胀 3） 1个单位约120ml浓缩红细胞(相当200ml全血）可提高HGB5g/L，HCT1.5%；纠正术前贫血。,麻醉中补液量的估计,1.正常维持量：1.5-2ml/Kg/h*估计手术时间 2.禁食缺失量：正常维持量*禁食时间，1/2、1/4 3.麻醉丢失量：血管扩张、呼吸道蒸发 4.手术
7、创伤丢失：2ml/Kg/h、4/Kg/h、6/Kg/h 5.电解质：100ml含Na2.5mmol/L、K2.5mmol/L、CL5.0mmol/L 6.若出汗、发热应增加液体入量。,（六）、为手术的具体实施作准备之二,6.术前导尿：全麻均要导尿除非手术时间很短，估计创伤很小，出血很少；其他手术依据手术时间长短。 7.术前用药 1）术前使用镇静药如鲁米那钠 100mg im 术前30分，阿托品 0.5mg 抑制腺体分泌； 2）抗生素：术前30分钟到2小时内，手术超过3小时或出血超过1500ml重复使用1次。,（七）、其他,8.挑选手术器械、冰冻、术中摄片； 9.告知患者或家属手术可能出现的意外
8、情况或并发症，并签署手术同意书； 10.书写好术前小结。,二、术后管理,（一）、术后早期全身管理之一,1.手术病人的搬运： 2.麻醉反应； 3.观察生命体征：眼睑、末稍肤温、脉搏、血压； 4.全身支持：1）输血；2）饮食；3）补液。,（一）、术后早期全身管理之二,5.术后饮食：骨科手术一般不干扰胃肠道，可在麻醉清醒6h后进食； 6.止痛：非甾体类(NSAIDS)或阿片类如：强痛定； 7.排尿：1）一般能自行排尿；2）不习惯床上排尿；3）腰、硬麻：导尿 8.预防感染：术后注意监测血常规、体温。 9.预防消化性和应激性溃疡：脊髓损伤、脑外伤,骨科清洁手术预防性使用抗生素的原则,1.I类切口一般不使
9、用抗生素，下列情况可以使用抗生素： 1）有植入物：如人工关节、内固定材料 2）手术时间超过3小时、手术范围大 3）年龄大于70岁 4）免疫缺陷、营养不良 5）恶性肿瘤放化疗中 6）糖尿病血糖控制不佳,骨科清洁手术预防性使用抗生素的原则,2.首选一、二代头孢类抗生素，过敏可用克林霉素 3.给药时机：切皮前2小时至30分钟 4.手术时间超过3小时或失血量大于1500ml ，术中可追加一次剂量 5.预防使用时间一般不超过24小时 6.术前术后应使用同一种药物,（二）术后早期的局部处理,1.体位：1）脊柱：绝对卧床休息；2）四肢：抬高患肢消肿；3）关节；4）老年下肢：肿胀消退后可坐起，防止坠积性肺炎。 2.观察切口渗血和引流： 3.换药：血染伤口要及时换药,谢谢！,
