1、.1高血压合并糖尿病的规范化治疗.2刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病.3专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素.4目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗.5我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会 http:/ Med J 2008;49(11):868-87312.716.
2、68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的 人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。.7我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等 中华心血管杂志2010；38（3）：230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%.8目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 流行病学现状 诊断和评估 高血压合并糖尿病的治疗.9高血压合并糖尿病的诊断诊断标
3、准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测11.1或2.空腹血糖（FPG）7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg糖尿病收缩压130mmHg130mmHg和/或舒张压80mmHg80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病
4、：2小时血糖12.2 mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖8.9 mmol/L且12.2 mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）.10高血压合并糖尿病：均属于“很高危”人群 高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010.11糖尿病+高血压=事件风险显著增加 糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的倍
5、加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展 死亡风险将增加7.27.2倍中国高血压防治指南20101+12.12高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.13目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗.14高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预
6、2010 中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性2010中国2型糖尿病防治指南.15多种心血管因素的综合干预措施糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理 血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.16目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗.17饮 食脂肪不超过总能量的
7、30%饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸 胆固醇摄入量14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。.20控 制 体 重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI24 kg/m腰围：男性90cm 女性85cm3-6个月内减重5%-10%减少总的食物摄入量。增加足够的活动量。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。.21戒 烟中国高血压防治指南2010目标手段措施坚决放弃吸烟提倡科学戒烟宣传吸烟危害与戒烟的益处。为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐采用突然戒烟法，在戒烟日完全戒烟。戒烟咨询与戒烟药物结合。公共场所禁烟；避免被动吸烟
8、。.22不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.23目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗.24降糖治疗的目标值 HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致 多项大型循
9、证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加 新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白.25目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗.26高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006,34(12)：1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（
10、n=30 378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险.27降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每 10mmHg 糖尿病相关的并发症 12%死亡风险 15%ADVANCE研究 平均血压5.6/2.2 mmHg 微血管或大血管事件 9%心血管死亡率 14%全因死亡事件 14%强化降压（收缩压120mmHg）vs.常规降压（收缩压140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国
11、高血压防治指南2010ACCORD研究.28降压药物的应用时机BP 140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010.29中国糖高共识推荐高血压合并糖尿病患者首选RAS抑制剂 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗高血压合并糖尿病的基石药物 ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等，因而被推荐为高血压合并糖尿病患者的首选降压药物 2型糖尿病的降压治疗与相关并发症(特别是肾脏损害)防治方面，ARB类
12、药物具有更充分的研究证据，推荐首先选用糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.中华高血压杂志2010;18(12):1177-83.30使肾脏近曲小管血管紧张素原表达增高,使系膜细胞合成Ang增多RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高糖尿病肾病 RAS激活使糖尿病患者降压达标困难和肾病发展糖尿病时肾脏局部的Ang降解速度减慢高血糖肾脏局部产生的Ang可直接导致系膜细胞和足突细胞的损害,促进蛋白尿的形成赵俐丽,国外医学 老年医学分册,2008:29(4):168-72Graciano ML,et al.J Am Soc Nephrol,2004;15(7):1805-
13、15.31RAS抑制剂，新一代降压药物降压同时全面保护心肾RAS激活血管收缩醛固酮分泌增加交感神经兴奋血压升高冠状动脉收缩心肌收缩增加左心室肥厚心脏损伤肾小球毛细血管阻力增加系膜和足突细胞损害肾病发生、发展赵俐丽等,国外医学老年医学分册.2008;29(4):168-72Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89卒中血管病变视网膜病变心脏损伤肾病RAS抑制剂.32血管紧张素原肝脏血管紧张素 I血管紧张素 II肾素ACERAS和血管紧张素II生成及作用ACE（血管紧张素转换酶）：主要存在于肺部,但在身体其它部位也有存在;同时使
14、缓激肽失活Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89肾素：将血管紧张素原分 解成血管紧张素I血管紧张素原：主要由肝脏大量产生并分泌到血浆中的一种蛋白血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血管舒张水钠分泌 抗增殖/抑制细胞生长 细胞分化AT1AT2其它AT受体直接途径非ACE途径.33血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化直接途径ARB血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它A
15、T受体Barra S,et al.Expert Opin.Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ARB特异性阻断AT1,不影响AT2降压更完全,同时保护靶器官ARB：血管紧张素II受体阻滞剂.34血管紧张素原肾素血管紧张素 IACE血管紧张素 IIAT1AT2直接途径ACEI缓激肽 降解产物咳嗽、血管神经性水肿血管收缩醛固酮分泌增加,水钠潴留交感神经兴奋血管和心肌间质纤维化血压升高血压降低非ACE途径其它AT受体Barra S,et al.Expert Opin.
16、Pharmacother.2009;10(2):173-89Houston Miller N,et al.Nurs Res Pract.2010;2010:101749 ACEACEI阻断不完全,且会产生干咳等副作用ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂血管舒张水钠分泌抗增殖/抑制细胞生长细胞分化.35安博维起效迅速,第2周降低收缩压达13mmHg2 周8 周-12.7-9.5-20.3-14.6-0-5-10-15-20与基线相比血压下降值(mmHg)收缩压舒张压黄洁等,Chinese Circulation Journal,2001;16(2):94-96 研究简介：图中所示的研究是一项随机对照
17、研究,入选137例轻中度高血压患者随机分为厄贝沙坦组(150mg每日一次)和贝那普利组(10mg每日一次),治疗4周后,SeDBP90mmHg的患者剂量加倍,继续服用四周,评估厄贝沙坦治疗轻中度原发性高血压的疗效和安全性.36Petrella R,et al.Clin Ther.2011;33(9):1190-203安博维降压达标率显著高于其它ARB50403020100-3-2-10321安博维氯沙坦缬沙坦坎地沙坦单药治疗达标*的患者比例%相对于起始治疗时间（季度）*血压140/90mmHgn=3490P 0.01，安博维与其它ARBs相比 一项在加拿大进行的回顾性真实世界研究纳入17万例成
18、年高血压患者,比较了以ARB为基础的降压治疗方案与不含 ARB降压治疗方案的血压达标率及心血管事件发生率.观察ARBARB、ACEIACEI、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、利尿剂5 5种 常见的单药治疗的血压达标率,以及各种ARBARB单药治疗的血压达标率.37与基线相比血压下降值(mmHg)04812安博维降压疗效与氨氯地平相当收 缩 压舒 张 压-12.2-12.2-12-12-9.4-9.4-9.6-9.6安博维150mg(N=89)氨氯地平5mg(N=92)Neutel JM,et.al.J Renin Angiotensin Aldosterone Syst.2005 Sep;6(2):
19、84-9P=0.885P=0.806研究简介:多中心,随机,双盲,平行研究.经过3周,单盲,安慰剂导入期后,181例患者1：1随机接受安博维150mg和氨氯地平5mg,治疗4周.观察4周后两组的血压变化情况.38安博维可显著改善胰岛素抵抗研究入组188例2型糖尿病合并代谢综合征患者，接受常规降糖治疗基础上加用安博维150mg/天，治疗12个月HOMA(Homeostasis Model Assessment):用于评价胰岛素敏感性。HOMA指数越高，提示胰岛素抵抗越严重Hypertens Res2006;29:849856与基线比较：*P 0.05;*P 0.016.96.2*5.7*8642
20、0基线6 6个月1212个月HOMA指数.39糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施 若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗 为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识.40中国高血压及糖尿病指南对高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南血压140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗 首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有
21、保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南 如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即140/90 mm Hg，即应开始药物治疗 为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等.41厄贝沙坦/氢氯噻嗪双重排钠扩血管协同增效 强效降压孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009安博诺厄贝沙坦氢氯噻嗪阻断AT1AT1受体抑制水,NA+,NA+重吸收降低血管平滑肌细胞内NA+NA+含量扩张外周血管抑制醛固酮释放,促进排NA+NA+促进水,NA+,N
22、A+排泄,降低血容量扩张外周血管强效降压 .42安博诺起始治疗中重度高血压合并糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHg27mmHgINCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压合并糖尿病患者 Neutel JM et al.Postgrad Med 2011;123(4):126-34-0-10-20-30收缩压舒张压-26.9-26.9-17.8-17.8治疗7-8周后与基线相比血压下降数值(mmHg).43安博诺治疗高血压合并糖尿病患者达标率高 63%63%100755025077%77%达标率()Sowers JR,et al J of Clin Hyper 2006;8(7):470-4
23、80*DBP80mmHg代谢综合征患者N=345糖尿病患者N=227INCLUSIVE研究亚组分析.44安博诺对血钾的影响0.1mEq/L1Kochar M,et al AJH 1999;12(8):797-805孙宁玲,等.中华心血管病杂志,2005,33(7):618-621厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L)2使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症，但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症3联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失3安博诺对高
24、血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺说明书.45目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗 总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗.46血脂管理（一）改善生活方式 控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内 血脂控制目标 LDL-C 2.6 mmol/L(100mg/dl)TG 1.0 mmol/L(40mg/dl)(男性)或 1.3 mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机 当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物 发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂
25、水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.47血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄2.6也建议用他汀；4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，一般不建议联合使用调脂药物治疗 糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会.48目 录 高血压合并糖尿病疾病概述 高血压合并糖尿病的治疗
26、总体治疗策略 生活方式管理 血糖管理 血压管理 血脂管理 微量白蛋白尿的筛查与干预 抗血小板治疗类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿303020微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿300300200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl 2:S13-S154Diabetes Care,2009;32(SUPPL 1):s1-s98.50 MAU检测常用两种方法：1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首
27、选方法；2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为 30mg-300mg/24h则可诊为MAU MAU的诊断通常以3个月内23次UACR或尿白蛋白排泄量 或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.51微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%DEMAND研究中国数据.52MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标 肾脏受损的结果和病变加重的原因 肾脏病变严重程度的标志 评估干预措施有效性的指标 全身血管内皮细胞受损的标志 微血管：肾脏、视网膜血管病变 全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管
28、肾脏事件发生和死亡的预测因子 评估干预措施有效性的指标Zeeuw DD,et al.J Am Soc Nephrol 2005;16:18831885.53高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压20/10mm Hg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI 剂量血压达标（130/80mm Hg）MAU达标（UACR30mg/g）MAU达标（UACR30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU
29、，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.54终末期肾病微量白蛋白尿蛋白尿安博维全程肾脏保护研究证据A PRogram for Irbesartan Mortality and Morbidity Evaluation厄贝沙坦发病率死亡率评价项目Parving H-H,et al.N Engl J Med 2001;345:870-78Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345:851-60.550%-15%-30%-45%-38%安博维300mg安博维150mg对照组-24%-2%尿白蛋白排泄率%I
30、RMA-2研究证实安博维有效降低微量白蛋白尿 P0.001Parving HH,et al.N Engl J Med.2001;345(12):870-78 IRMA-2研究共入选590例高血压合并2型糖尿病伴持续性微量白蛋白尿患者,患者随机分组,分别接受 安博维300mg、150mg每天一次或对照组治疗,平均随访时间2年,主要终点是出现大量蛋白尿.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.56-0%-12%-24%-36%-23%-35%P=0.004 安博维vs氨氯地平 P=0.006心肾终点事件降低比例%IDNT研究证实比CCB更有效降低心衰风险和肾脏终点事件
31、心衰风险 安博维vs氨氯地平肾脏终点事件Lewis EJ,et al.N Engl J Med.2001;345(12):851-60Tomas Berl,et al.Ann Intern Med.2003;138:542-49 研究入选了1,715名高血压合并糖尿病肾病(尿蛋白 900 mg/天)患者,患者随机分组,分别接受安博维300mg、氨氯地平10mg 每天一次或对照组治疗，平均随访时间为2.6年.主要终点是血清肌酐升高翻倍,出现终末期肾病,死亡.研究中的三个治疗组均联用其它抗高血压药物，以使各组获得相同的目标血压.571209060300微量蛋白尿水平(mg/24h)安博维治疗3个月
32、基线110.845.6ARB显著降低血压正常糖尿病患者蛋白尿Cetinlalp SS,et al.Saudi Med J.2008;29(10):1414-8P50岁或女60岁，均需用阿司匹林一级预防；所有已发生CVD者均需用阿司匹林二级预防。男50岁或女60岁的无CVD的患者需根据具体情况确定是否用 一级预防：无心血管事件史的高血压合并糖尿病患者二级预防：已有心血管事件史的高血压合并糖尿病患者.60小 结 高血压合并糖尿病患者需干预多重心血管危险因素，主要包括生活方式、血糖、血压、血脂及血小板的管理及蛋白尿的筛查与干预 高血压合并糖尿病患者选择降压药物时，要兼顾药物的降压疗效、对糖代谢的影响和靶器官的保护作用，ARB/ACEI被推荐为治疗的基石药物，ARB具有更为充分的研究证据，推荐首先虑选用 高血压合并糖尿病患者降压达标率低，需大力提倡“起始联合治疗早期达标”，ARB+HCTZ是优化联合方案
