1、1高血压高血压立体化管理立体化管理进展进展开化县中开化县中医院医院吴国伟吴国伟 心血管疾病是对人类健康最大的威胁心血管疾病是对人类健康最大的威胁2020年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。年内，心血管疾病死亡将继续稳居全球死亡率排行榜之首，远高于癌症。2008年2015年2030年0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%22%24%心血管死亡心血管死亡癌症死亡呼吸科疾病死亡糖尿病死亡2008WHO:WORLD HEALTH STATISTICS3不可干预不可干预可干预可干预l年龄年龄l男性男性l遗传遗传(如家族史如家族史)l高血压高血压l肥胖肥胖l胆
2、固醇升高胆固醇升高l糖尿病糖尿病 ASASAS心血管心血管事件事件心血管病危险因素分类心血管病危险因素分类l吸烟吸烟焦虑抑郁焦虑抑郁010002000300040005000600070008000低体重儿饮酒室内烟尘危险性行为高胆固醇超重和肥胖缺乏体育锻炼高血糖吸烟血压升高血压升高危险因素相关死亡（以千为单位）WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks 高血压位居引起死亡的十大危险因素之首高血压位居引起死亡的十大危险因素之首2009WH
3、O2009WHO报告指出，全球约有报告指出，全球约有13%13%的死亡可直接归因于高血压的死亡可直接归因于高血压高血压合并其他危险因素是雪上加霜高血压合并其他危险因素是雪上加霜 协同促进冠心病发生发展协同促进冠心病发生发展吸烟吸烟尼古丁尼古丁基因易感性基因易感性高血糖高血糖糖化蛋白糖化蛋白糖基化产物糖基化产物纤维蛋白原纤维蛋白原PAI-1LDL血脂异常血脂异常CRP血流动力学血流动力学异常异常TNF-脂肪细脂肪细胞胞肥胖肥胖FFAVLDL TGHDL高血压高血压 中国人群中相当于中国人群中相当于3个心血管危险因素个心血管危险因素高血压高血压+糖代谢异常糖代谢异常高血压高血压+血脂异常血脂异常高
4、血压高血压+糖代谢异常糖代谢异常+血脂异常血脂异常高血压高血压+吸烟（男性）吸烟（男性）高血压高血压+缺乏体力活动缺乏体力活动高血压高血压+高盐状态高盐状态CONSIDER研究：纳入全国7个地区、46家医院的5,206例高血压患者，调查高血压合并糖代谢异常、血脂异常、吸烟等危险因素的流行病学及治疗现状赵冬，等赵冬，等.中国高血压合并多重心血管病危险因素现状中国高血压合并多重心血管病危险因素现状CONSIDERCONSIDER研究研究中国高血压患者合并心血管危险因素状况中国高血压患者合并心血管危险因素状况血脂异常、糖代谢异常、吸烟为最主要的危险因素7中国高血压合并危险因素患者陡增中国高血压合并危
5、险因素患者陡增19.5%19.5%28.7%28.7%17.2%17.2%无无1 1种种CVCV危险因素危险因素33种种CVCV危险因素危险因素百分比（百分比（%）34.6%34.6%2 2种种CVCV危险因素危险因素CVCV危险因危险因素：素：血脂异常血脂异常高血压高血压吸烟吸烟超重超重5.8%5.8%22.6%22.6%36.1%36.1%35.5%35.5%无其他危险因素无其他危险因素1 1个危险因个危险因素素2 2个危险因素个危险因素33个危险因素个危险因素患者比例患者比例%Gu DF,et al.Circulation.2005;112:658-665.赵冬.CONSIDER研究.2
6、010长城国际心脏病学会议20102010年年11个危险因素个危险因素 94.2%94.2%20012001年年11个危险因素个危险因素80.5%80.5%14690 14690例例52065206例例 高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴，常伴有其他危险因素、靶器官有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进损害或临床疾患，需要进行行综合干预综合干预中国、美国、欧洲中国、美国、欧洲高血压指南高血压指南强调强调高血压是一种血管综合征高血压是一种血管综合征高血压是高血压是“全球死亡风险最高的疾病全球死亡风险最高
7、的疾病”心血管病杂志心血管病杂志20112011年年1 1月第月第3939卷第卷第1 1期期2011年中国心血管病年中国心血管病预防指南预防指南细化血压管理细化血压管理戒烟戒烟血脂管理血脂管理血糖管理血糖管理生活方式管理生活方式管理 高血压患者多重危险因素综合管理高血压患者多重危险因素综合管理10高血压是高血压是“生活方式病生活方式病”一、改变生活方式是预防高血压的基石一、改变生活方式是预防高血压的基石JNC8 生活方式管理生活方式管理 全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、全社区范围内减少钠的摄入、防治肥胖、增加体力活动对降低血压有一定帮助增加体力活动对降低血压有一定帮助.需要获得更好的初级卫
8、生保健并提高对高需要获得更好的初级卫生保健并提高对高血压风险的意识血压风险的意识.12低盐低盐(5g)多吃蔬菜水果多吃蔬菜水果全谷全谷类类限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入限制甜食、含蔗糖饮料和红肉的摄入 13最好的运动方式：步行最好的运动方式：步行 3040分钟分钟/天天 5天天/周周每周每周150分钟中等强度或分钟中等强度或75分钟高强度有氧运动分钟高强度有氧运动 或相同程度中强度和高强度结合的有氧运动或相同程度中强度和高强度结合的有氧运动 每次运动至少应持续每次运动至少应持续10分钟以上分钟以上 运动对血脂的影响运动对血脂的影响 有氧运动使低密度脂蛋白胆固醇（有氧运动使低密度脂蛋白胆固醇（
9、LDL-C）和）和非高密度脂蛋白胆固醇（非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）分别）分别降低降低36 mg/dl和和6 mg/dl。对甘油三酯和对甘油三酯和HDL-C没有显著影响；没有显著影响；抗阻力训练可以使抗阻力训练可以使LDL-C、甘油三酯和、甘油三酯和non-HDL-C降低降低69 mg/dl，对，对HDL-C没有影响。没有影响。体力活动对血压的影响体力活动对血压的影响 中中高强度的有氧运动连续进行高强度的有氧运动连续进行12周、每周周、每周34次、每次平均约次、每次平均约40分钟，可以使高血压分钟，可以使高血压患者的收缩压和舒张压分别降低患者的收缩压和舒张压分别降低25 mmHg
10、和和14 mmHg。戒烟戒烟 吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。也是患者唯一能够自我控制的致病因素。医生的职责除了劝诫患者戒烟外，通过促医生的职责除了劝诫患者戒烟外，通过促进政府立法避免二手烟的危害，可起到事进政府立法避免二手烟的危害，可起到事半功倍的效果。半功倍的效果。鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融鼓励心血管医生要坚持不懈把戒烟指导融入日常临床工作中。入日常临床工作中。17詹姆斯詹姆斯里帕心脏健康之路里帕心脏健康之路2004年年3月第一版月第一版101页页防治高血压宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心防治高血压
11、宣传教育知识要点，中国疾病预防控制中心2006年年1月月16日（日（）18 男性：腰围男性：腰围90cm 女性：腰围女性：腰围85cm关注患者的焦虑和抑郁情绪关注患者的焦虑和抑郁情绪不增加患者的精神负担不增加患者的精神负担ESCESC欧洲高血压指南欧洲高血压指南2009ESC2009ESC指南再评价指南再评价20102010版中国高血压防治指南版中国高血压防治指南 2012KDIGO 2012KDIGO：CKDCKD血压血压管理指南管理指南20092009201120112007200720122012 2012 2012加拿大指南加拿大指南21032103年年JNC8JNC8为了优化血压管理
12、，近年来各国指南推陈出新为了优化血压管理，近年来各国指南推陈出新201020102011NICE2011NICE高血压指南高血压指南20132013 2013ADA 2013ADA糖尿病指南糖尿病指南 2013 ESC 2013 ESC 高血压指高血压指南南二、高血压患者降压管理二、高血压患者降压管理 21032103年年AHA/ACCAHA/ACC2013年年6月月14日日ESH/ESC联合发布具有联合发布具有里程碑意义的高血压管理指南里程碑意义的高血压管理指南European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151100120140160180
13、200诊室诊室血压血压家测家测血压血压动态动态血压血压分级分级 708090100110120舒张压舒张压 mm Hg收缩压，收缩压，mm Hg分期分期分类分类无血管或靶无血管或靶器官损害器官损害有血管或靶有血管或靶器官损害器官损害血管或靶器血管或靶器官并发症官并发症2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC高血压分级、分类、分期高血压分级、分类、分期“立体化立体化”三维管理理念三维管理理念分层分层原发原发继发继发其他风险因素，其他风险因素，无症状器官损害或疾无症状器官损害或疾病病血压血压(mmHg)(mmHg)正常高值正常高值收缩压收缩压130-139130-139或舒张压或舒张压85
14、-8985-891 1级高血压级高血压收缩压收缩压140-159140-159或舒张压或舒张压90-9990-992 2级高血压级高血压收缩压收缩压160-179160-179或舒张压或舒张压100-109100-1093 3级高血压级高血压收缩压收缩压 180180或舒张压或舒张压110110无危险因素无危险因素低危低危 中危中危高危高危1-2 1-2 个危险因素个危险因素低度危险低度危险中危中危中危至高危中危至高危高危高危 3 3 个危险因素个危险因素低危至中危低危至中危中危至高危中危至高危高危高危高危高危靶器官损害，靶器官损害，CKD3CKD3期期或糖尿病或糖尿病 中危至高危中危至高危高
15、危高危高危高危高危至很高危高危至很高危 有症状的有症状的CVDCVD，CKD4 CKD4 期及以上期及以上 或糖尿病或糖尿病合并靶器官损害合并靶器官损害/危危险因素险因素很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151心血管危险因素心血管危险因素2013 ESH/ESC2013 ESH/ESC指南更加重视心血管危险因素指南更加重视心血管危险因素对评估整体心血管风险的意义对评估整体心血管风险的意义2
16、013年年ESH/ESC高血压新指南高血压新指南新增肥胖为心血管风险分层危险因素之一新增肥胖为心血管风险分层危险因素之一European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht1512013年指南新增加年指南新增加肥胖这一危险因素肥胖这一危险因素20132013 ESH/ESC ESH/ESC 高血压指南推荐高血压指南推荐心血管高危和低危患者统一目标值心血管高危和低危患者统一目标值140/90mmHg糖尿病糖尿病患者目标舒张压推荐降至患者目标舒张压推荐降至85mmHg85mmHg老年高血压老年高血压SBP160mmHgSBP160mmHg患者，降至患者，降
17、至140-150mmHg140-150mmHg；8080岁老年患者如能耐受也可考虑降至岁老年患者如能耐受也可考虑降至140mmHg140mmHg2013有效控制高血压科学建议要点有效控制高血压科学建议要点 降压目标值为降压目标值为140/90mmHg 突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位突出噻嗪类利尿剂的一线降压药地位 不再推荐不再推荐阻滞剂作为一线降压药阻滞剂作为一线降压药 改善生活方式的基础上，推荐联合使用改善生活方式的基础上，推荐联合使用2种降压药物种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或或ARB）或）或CCB联合，或联合，
18、或ACEI与与CCB联合。联合。2013年年11月月15日日AHA/ACC/CDC“高血压管理高血压管理科学建议科学建议”推荐推荐 1级高血压（收缩压级高血压（收缩压140159mmHg或舒张压或舒张压90-99mmHg），要改变生活方式，并考虑应），要改变生活方式，并考虑应用噻嗪类利尿剂；用噻嗪类利尿剂；2级高血压（收缩压级高血压（收缩压160mmHg或舒张压或舒张压100mmHg），在改善生活方式基础上，推荐），在改善生活方式基础上，推荐联合使用联合使用2种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和种降压药物，例如噻嗪类利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI或或ARB）或）或C
19、CB联合，或联合，或ACEI与与CCB联合。联合。2013年年12月月18日日JNC8报告报告 新指南根据年龄对降压目标值区分为新指南根据年龄对降压目标值区分为：60岁患者血压目标值为岁患者血压目标值为150/90mmHg 60岁者目标值为岁者目标值为140/90 mmHg 18岁的糖尿病和慢性肾病患者目标值为岁的糖尿病和慢性肾病患者目标值为140/90 mmHg。JNC8报告报告2014年成人高血压管理指南年成人高血压管理指南 20132013年年ADAADA糖尿病指南高血压患者目标值糖尿病指南高血压患者目标值 140mmHg/80mmHg 更低的收缩压，如更低的收缩压，如130mmHg对于
20、特定人对于特定人群，如年轻患者可能是合适的，如果不经群，如年轻患者可能是合适的，如果不经过过度降压治疗就能达到。过过度降压治疗就能达到。2013年年9月月13日日中国高血压患者教育指南中国高血压患者教育指南 我国高血压患者超过我国高血压患者超过2.6亿人，且知晓率、亿人，且知晓率、治疗率和控制率较低，其原因是多方面的治疗率和控制率较低，其原因是多方面的 制定权威且可操作的国家级高血压患者教制定权威且可操作的国家级高血压患者教育指南，并以此开展科学规范的患者健康育指南，并以此开展科学规范的患者健康教育是十分必要的。教育是十分必要的。制定制定中国高血压患者教育指南中国高血压患者教育指南是慢性是慢性
21、病防治的需要病防治的需要 高血压教育需要规范化高血压教育需要规范化降压达标，改善高血压控制率是中国高血压降压达标，改善高血压控制率是中国高血压面临的主要任务面临的主要任务 我国高血压患者血压达标控制率低于我国高血压患者血压达标控制率低于10%一般患者，在能耐受情况下，逐步把血压一般患者，在能耐受情况下，逐步把血压控制到控制到140/90mmHg以下以下,是保证降压获益是保证降压获益的根本。的根本。老年患者，降压目标为老年患者，降压目标为150/90mmHg，如，如能耐受可进一步降低。能耐受可进一步降低。血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还血压达标不仅仅是要求诊室血压达标，还需做到平稳达标、尽早
22、达标和长期达标（需做到平稳达标、尽早达标和长期达标（指长期随访中大多数时间血压达标）。指长期随访中大多数时间血压达标）。20102010年中国高血压防治指南年中国高血压防治指南推荐推荐高血压管理的高血压管理的3G理念理念中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.即：晨起达标即：晨起达标抗高血压治疗包括非药物抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数和药物两种方法，大多数患者患者需要长期、甚至终生需要长期、甚至终生坚持治疗。坚持治疗。定期测量血压；定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从规范治疗，改善治疗依从性
23、、尽可能实现降压达标；性、尽可能实现降压达标；坚持坚持长期平稳有效控制血长期平稳有效控制血压压诊室血压诊室血压140/90mmHg诊室血压测量诊室血压测量家庭血压测量家庭血压测量13585mmHg 动态血压监测动态血压监测 13080mmHg诊诊室室外外血血压压2013ESH高血压指南更加关注高血压指南更加关注诊室外血压顾诊室外血压顾“诊断诊断”兼兼“评估评估”European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151新指南将动态血压和家庭自测血压新指南将动态血压和家庭自测血压引入高血压诊断和管理引入高血压诊断和管理只依赖诊室血压会误诊只依赖诊室血压
24、会误诊“白大衣高血压白大衣高血压”和和漏诊漏诊“隐匿性高血压隐匿性高血压”隐匿性高血压隐匿性高血压高血压高血压正常血压正常血压白大衣高血压白大衣高血压135mmHg180160140120200100100120140160180200动态血压（mmHg)诊室血压（诊室血压（mmHg)Hypertension2002;40:795-796管理精髓是管理精髓是-管理管理清晨高血压清晨高血压 “清晨四最清晨四最”血压最高血压最高 血压变异最大血压变异最大 药物浓度最低药物浓度最低 CVD风险最高风险最高血压管理，清晨突破血压管理，清晨突破清晨心脑血管事件高发，与清晨血压升高重合清晨心脑血管事件高发
25、，与清晨血压升高重合Br J Cardiol.2008;15:31-34.Br J Cardiol.2008;15:31-34.20122012最新文献：最新文献：清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加清晨血压升高还可导致多种血管并发症增加Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.Yano Y,Kario K.Curr Hypertens Rep.2012 Jun;14(3):219-27.转变观念，优化高血压患者管理转变观念，优化高血压患者管理？从医院到家庭进行血压管理从医院到家庭进行血压管理家庭家庭高血压患者的院外细化管
26、理高血压患者的院外细化管理强化自我管理意识！强化自我管理意识！强化社区管理内涵！强化社区管理内涵！清晨诊室外血压清晨诊室外血压（即：（即：患者在医院就诊前在患者在医院就诊前在诊室外测量的血压）诊室外测量的血压）1 1、清晨家庭自测血压、清晨家庭自测血压（即：患者起床后（即：患者起床后 服药前测量血压）服药前测量血压）2 2、动态血压监测、动态血压监测J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.J Hum Hypertens.2010 Dec;24(12):779-85.20132013欧洲高血压学会（欧洲高血压学会（ESHESH）家庭自测血压指南推荐：家庭自测
27、血压指南推荐：清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压如此重要，如何落实到临床实践中？清晨血压的测量清晨血压的测量强调诊室外血压监测的重要性强调诊室外血压监测的重要性European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151l诊室外血压与高血压导致的器官损害，特别是左室肥厚关系更密切;l 诊室外血压比诊室血压更能预测心血管发病和心血管死亡；l 强调家庭自测血压（HBPM）的预后价值及在高血压诊治方面的作用，仅次于动态血压监测（ABPM）家庭自测血压更能客观地反映血压状况家庭自测血压更能客观地反映血压状况 高血压病患者可以通过长期定时自测血压了
28、高血压病患者可以通过长期定时自测血压了解血压波动和降压效果。解血压波动和降压效果。24小时昼夜血压波动是很大的，小时昼夜血压波动是很大的，24小时血压小时血压波动可达到波动可达到50/20mmHg，而夜间血压最低，而夜间血压最低c清晨血压较高。通过动态血压监测了解昼夜清晨血压较高。通过动态血压监测了解昼夜血压变化。血压变化。建议自测血压的几个时段建议自测血压的几个时段 一是每日清晨睡醒时测血压一是每日清晨睡醒时测血压 二是服降压药前测血压二是服降压药前测血压 三是服降压药后三是服降压药后26小时测血压小时测血压 四是在刚开始服用降压药或换用其他药物四是在刚开始服用降压药或换用其他药物 每隔数小
29、时测量一次，或每隔数小时测量一次，或24小时动态血压小时动态血压监测，以确认降压效果及血压是否有波动监测，以确认降压效果及血压是否有波动 清晨血压管理的目标清晨血压管理的目标Family Practice.2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121.J Clin Hypertens(Greenwich).2007;9(3):224-8.140/90140/90mmHgmmHgor135/85135/85mmHgmmHg清晨家庭血压：清晨家庭血压：清晨清晨6:006:00到到10:0010:00清晨诊室外血压：清晨诊室外血压：清晨诊室外未服药前清晨诊室外未服药前指南
30、强调：指南强调：控制清晨血压能有效预防心脑血管事件控制清晨血压能有效预防心脑血管事件 优先应用长效制剂：优先应用长效制剂：尽可能使用尽可能使用1 1天天1 1次，持续或覆盖次，持续或覆盖2424小时的长效降压药物小时的长效降压药物 有效控制夜间血压与晨峰血压有效控制夜间血压与晨峰血压 有效预防心脑血管并发症发生有效预防心脑血管并发症发生中国高血压指南防治修订委员会中国高血压指南防治修订委员会.中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.,2011;39(7):579-616.20102010中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC8 关于一线降压药物推荐关于一线降
31、压药物推荐 新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张新指南仅建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受）、血管紧张素受体阻滞剂（体阻滞剂（ARB）以及钙通道阻滞剂（）以及钙通道阻滞剂（CCB）作为一线降压药物）作为一线降压药物.不再推荐不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗。始治疗。JNC8 降压治疗方案调整策略降压治疗方案调整策略-三种方案三种方案 A先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标则加用第二种药物；，若血压仍不能达标则加用第二种药物；B先选用一种药物治疗，血压
32、不达标时不增加先选用一种药物治疗，血压不达标时不增加该药剂量，而是联合应用第二种药物，该药剂量，而是联合应用第二种药物，C若基线血压若基线血压160/100mmHg，或患者血压超，或患者血压超过目标血压过目标血压20/10mmHg，可直接启动两种药物，可直接启动两种药物联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方联合治疗（自由处方联合或用单片固定剂量复方制剂）。制剂）。高血压细节管理高血压细节管理 心血管危险因素分层及管理心血管危险因素分层及管理 清晨高血压管理清晨高血压管理 加强换季及不同季节高血压管理加强换季及不同季节高血压管理 加强冬季血压管理加强冬季血压管理 提高药物治疗依从性管理提高药
33、物治疗依从性管理高血压分级、分类、分期的立体化管理高血压分级、分类、分期的立体化管理 100120140160180200诊室诊室血压血压家测家测血压血压动态动态血压血压分级分级 708090100110120舒张压，舒张压，mm Hg收缩压，收缩压，mm Hg分期分期分类分类无血管或靶无血管或靶器官损害器官损害有血管或靶有血管或靶器官损害器官损害血管或靶器血管或靶器官并发症官并发症准确测量血压，使用普遍有效的降压药物准确测量血压，使用普遍有效的降压药物综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物
34、全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物分层分层关注危险因素的控制关注危险因素的控制v一一“望望”：肥胖：肥胖v四四“问问”：家族史、年家族史、年龄、吸烟、体力活动不足龄、吸烟、体力活动不足v三三“检查检查”：血脂、血压、血脂、血压、IMTIMT年龄50岁肥胖吸烟运动少家族史三、高血压患者的胆固醇管理三、高血压患者的胆固醇管理52高血压合并其他心血管危险因素高血压合并其他心血管危险因素 年龄年龄(男男55岁，女岁，女65岁岁)；吸烟；吸烟；血脂异常；血脂异常；糖耐量减退糖耐量减退(IGT)（2小时血糖小时血糖7.811.0 mmol/L）或空腹血糖（或空腹血糖（6.1-6.9mmol/L)；
35、腹型肥胖腹型肥胖(腰围：男腰围：男90cm，女，女85cm)；心血管病早发家族史心血管病早发家族史(一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄50岁岁)；体力活动不足体力活动不足 同型半胱氨酸升高同型半胱氨酸升高53心电图或超声心动图有左心室肥厚；心电图或超声心动图有左心室肥厚；颈动脉超声显示内膜中层厚度颈动脉超声显示内膜中层厚度(IMT)(IMT)0.9 mm0.9 mm或有粥样硬化性斑块；或有粥样硬化性斑块；血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高(男男115133115133 mol/Lmol/L，女女107124107124 mol/L)mol/L)；尿微量白蛋白尿微量白蛋白30300mg/24h 30
36、300mg/24h 颈颈-股动脉脉搏波传导速度（股动脉脉搏波传导速度（PWVPWV）12m/s 12m/s 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.90.9靶器官损害定义靶器官损害定义54 高血压患者胆固醇管理目标值高血压患者胆固醇管理目标值高血压患病情况高血压患病情况LDL-CLDL-C目标值目标值 (mg/dL,mmol/L)(mg/dL,mmol/L)高血压高血压 +冠心病或冠心病或 冠心病等危症冠心病等危症80(80(2.072.07)或更低或更低 50%50%高血压高血压 +1+1个靶器官损害个靶器官损害 或或 +3+3个危险因素个危险因素100 100(2.6)(2.6)或更低或更低或在基线
37、水平上降低或在基线水平上降低3040%3040%高血压高血压 +12+12个危险因素个危险因素130 130(3.4)(3.4)或更低或更低或在基线水平上降低或在基线水平上降低2030%2030%胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目标。胆固醇管理是基本要求，抗动脉粥样硬化是目标。2013年血脂新指南确定年血脂新指南确定4类他汀获益人群类他汀获益人群1.临床存在临床存在ASCVD者者（包括（包括ACS；MI病史，稳定或不病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或中或TIA，外周动脉疾病或外周血管重建），外周动脉疾病或外周血管
38、重建）2.原发性原发性LDLC升高升高 190 mg/dL者者3.临床无临床无ASCVD的糖尿病，年龄的糖尿病，年龄40-75岁，岁，LDLC 70-189mg/dL 者者4.临床无临床无ASCVD 或糖尿病，或糖尿病，LDLC 70-189 mg/dL，且且10年年ASCVD 风险风险7.5%者者(汇集队列风险方程，汇集队列风险方程，Pooled Cohort Risk Equations)Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013 AHA/ACC 新指南推荐新指南推荐大部分大部分4类他汀获益人群使用高强度他汀
39、类他汀获益人群使用高强度他汀Stone NJ,et al.JACC (2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.1.1.已存在已存在ASCVDASCVD 如无禁忌症或年龄如无禁忌症或年龄7521(21岁岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 7070-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险新指南明确强化他汀治疗新指南明确强化他汀治疗4 4类类ASCVDASCVD获益人群获益人群临床临床ASCVDASCVDLDL-C190mg/dLLDL-C190mg/d
40、L糖尿病糖尿病1 1或或2 2型型40-7540-75岁岁估算估算1010年年ASCVDASCVD风险风险7.5%7.5%且年龄且年龄40-7540-75岁岁是是 75岁高强度高强度他汀他汀75岁或不适合高强度他汀中强度中强度他汀他汀是是高强度高强度他汀他汀是是中中高强度高强度他汀他汀是是中强度中强度他汀他汀10年ASCVD风险7.5%高强度高强度他汀他汀否否根据汇总队列公式根据汇总队列公式估算估算1010年年ASCVDASCVD风险风险否否他汀预防他汀预防ASCVDASCVD获益尚不确定获益尚不确定30%-30%-50%50%50%50%高强度高强度他汀他汀中强度他汀中强度他汀LDL-CLD
41、L-C降幅降幅u 进一步强调以往指南中强效降低进一步强调以往指南中强效降低LDL-C LDL-C 50%50%的治疗目标；的治疗目标；u 由于无相关由于无相关RCTRCT明确对明确对LDLCLDLC目标进行评估，故未推荐确切目标进行评估，故未推荐确切LDL-CLDL-C目标值；目标值；u 而提示无临床症状但而提示无临床症状但LDL-C 70mg/dL(LDL-C 70mg/dL(1.8 mmol/L1.8 mmol/L)的的40-7540-75岁患者，岁患者，需定期估算需定期估算ASCVDASCVD风险。风险。Stone NJ,et al.Circulation.2013 Nov 12.Epu
42、b ahead of print CV-1312-CR-0067有效期至2014-12-02 不同他汀及剂量的治疗强度推荐不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗高强度他汀治疗中等强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅降幅50%的日剂量的日剂量LDL-C降低降低30-50%的日的日剂量剂量LDL-C降幅降幅11.1 mmol/L诊断为糖尿病：生活方式干预+药物治疗未诊断糖尿病的心内科门诊未诊断糖尿病的心内科门诊*患者，患者，如伴有糖代谢异常高危因素如伴有糖代谢异常高危因素*FPG5.6 mmol/LPPG 7.8 mmol/L或HbA1c5.7%FPG5.6
43、mmol/L（或PPG7.8 mmol/L）且HbA1c5.7%随机血糖11.1 mmol/L空腹血糖/随机血糖/HbA1c筛查推荐直接筛查OGTT定期复查生活方式干预+药物治疗*除外严重心衰、心梗等心血管疾病急症期*高危因素参见正文”危险因素”章节_表示首选路径_ _ _表示备选路径使命召唤使命召唤 血糖管理：血糖管理：心血管病医生义不容辞的责任心血管病医生义不容辞的责任J.Am.Coll.Cardiol.2000;35;1130-1133血糖管理血糖管理应该像血压和血脂应该像血压和血脂管理一样得到重视管理一样得到重视心血管疾病的治疗理念心血管疾病的治疗理念已经从已经从“分别管理分别管理”转
44、为转为“综合控制综合控制”高血压高血脂糖尿病多种危险因素多种危险因素分别管理分别管理多种危险因素多种危险因素综合管理综合管理降低整体降低整体心血管危险心血管危险传统观点整合观点防治目的降低降低整体整体CVD CVD 风险风险性别年龄糖尿病糖尿病高血脂高血脂器官损伤器官损伤高血压高血压吸烟J Hum Hypertens.2008 Feb;22(2):154-7.期待我国心血管事件期待我国心血管事件“拐点拐点”早日出现早日出现13135 512120 010105 59090757560604545303015150 0191985851919909019199595202000002020050520202020脑血管病脑血管病冠心病冠心病标化死亡率标化死亡率 1/101/10万万15150 0年年
