1、高血压脑出血发病机高血压脑出血发病机理及外科治疗进展理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 高血压脑出血高血压脑出血(H ICH)是指在高血压是指在高血压病情况下发生的脑实质内出血，已病情况下发生的脑实质内出血，已成为危害人类健康的常见病、多发成为危害人类健康的常见病、多发病病,以发病率高、致残率高、死亡率以发病率高、致残率高、死亡率高而著称，致残和死亡原因主要为高而著称，致残和死亡原因主要为急性颅内血肿的占位效应和出血本急性颅内血肿的占位效应和出血本身对脑组织及血管引起的一系列病身对脑组织及血管引起的一系列病理损害。理损害。高血压脑出血发病机理及
2、外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展常见发病部位常见发病部位：基底节区基底节区丘脑丘脑脑叶脑叶小脑小脑脑干脑干左 壳 核 出 血1234左壳核出血破入脑室右丘脑出血右丘脑出血破入脑室破入脑室右顶叶脑出血右顶叶脑出血小脑出血破入第四脑室小脑出血破入第四脑室脑干出血脑干出血高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 1高血压脑出血高血压脑出血(H ICH)发病机制发病机制 H ICH的病理机制主要包括血肿的占位的病理机制主要包括血肿的占位效应、血肿分解产物和脑组织损害释放效应、血肿分解产物和脑组织损害释放出的血管活性物质等所致的脑水肿、颅出的血管活性物质等所致的
3、脑水肿、颅内高压、局部脑血流量内高压、局部脑血流量(rCB F)及凝血纤及凝血纤溶系统的改变等，这些变化严重影响溶系统的改变等，这些变化严重影响H ICH的预后。的预后。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 以往认为，以往认为，H ICH后血肿直接机械性压后血肿直接机械性压迫微循环可引起周围组织缺血，同时血迫微循环可引起周围组织缺血，同时血块凝缩、蛋白聚集，其液体静压相互作块凝缩、蛋白聚集，其液体静压相互作用，导致血液的水分向脑组织流动产生用，导致血液的水分向脑组织流动产生水肿，这是形成原发性脑损伤并引起脑水肿，这是形成原发性脑损伤并引起脑水肿的基础。水肿的基础
4、。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 近年来的研究发现，脑出血后局部近年来的研究发现，脑出血后局部血肿释放的某些活性物质或血液本血肿释放的某些活性物质或血液本身的成分可能是继发性脑水肿产生身的成分可能是继发性脑水肿产生的物质基础，其中凝血酶在脑出血的物质基础，其中凝血酶在脑出血后脑水肿形成机制的研究比较引人后脑水肿形成机制的研究比较引人注目。注目。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 现在认为现在认为H ICH后血肿直接机械性压迫后血肿直接机械性压迫引起局部脑循环和脑代谢障碍，同时血引起局部脑循环和脑代谢障碍，同时血凝块释放的凝
5、血酶、红细胞代谢产物等凝块释放的凝血酶、红细胞代谢产物等活性物质，均可引起局部脑水肿，引起活性物质，均可引起局部脑水肿，引起代谢紊乱，甚至神经细胞缺血坏死。因代谢紊乱，甚至神经细胞缺血坏死。因此，此，H ICH后及时清除血凝块，避免或后及时清除血凝块，避免或减少其释放损害性化学物质，有助于减减少其释放损害性化学物质，有助于减轻脑水肿的发展和持续时间，保护脑细轻脑水肿的发展和持续时间，保护脑细胞，改善预后。胞，改善预后。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 2手术时机手术时机 基础研究证明，脑出血一般在基础研究证明，脑出血一般在3分钟内形分钟内形成，成，6-7 h
6、后血肿周围脑组织由于血液凝后血肿周围脑组织由于血液凝固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用固产生的凝血酶、血清蛋白的毒性作用及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿，脑及局部微血管痉挛渗漏而出现水肿，脑组织坏死随时间增长而加重。脑出血后组织坏死随时间增长而加重。脑出血后早期清除血肿，能有效降低颅内压并改早期清除血肿，能有效降低颅内压并改善血凝块对周边脑组织造成的继发性损善血凝块对周边脑组织造成的继发性损伤。这些发现为外科手术治疗伤。这些发现为外科手术治疗H ICH提提供了理论依据。供了理论依据。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 临床上根据手术时机的不同分为超早期临床上根据
7、手术时机的不同分为超早期(发病发病6 h以内以内)、早期、早期(发病发病6-48 h)及延期及延期手术手术(发病发病48h以后以后)。大多实验均证明。大多实验均证明,超超早期早期(6 h)微创术治疗优于早期或延期手微创术治疗优于早期或延期手术。术。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 目前大多数学者主张对高血压脑出血行目前大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术超早期手术(发病发病7 h内内)治疗。治疗。优点为：优点为：(1)手术治疗解除血肿对脑组织手术治疗解除血肿对脑组织的压迫，改善局部脑循环的压迫，改善局部脑循环,减轻脑缺氧和减轻脑缺氧和脑水肿，阻断颅内高压
8、脑水肿，阻断颅内高压脑灌注降低脑灌注降低脑水肿加重脑水肿加重颅内压更高的恶性循环，颅内压更高的恶性循环，使脑组织继发性损害降至最小程度，从使脑组织继发性损害降至最小程度，从而提高术后生存率，降低致残率。而提高术后生存率，降低致残率。(2)避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑病，减少术后并发症。病，减少术后并发症。(3)减少血液分解物对脑组织的损害。减少血液分解物对脑组织的损害。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 2.2手术适应证手术适应证 病人的意识状态、出血部位和出血量、病人的意识状态、出血部位和出血量、发病到就医的时间、继发损害
9、和并发症发病到就医的时间、继发损害和并发症是选择适应证时需考虑的主要问题。是选择适应证时需考虑的主要问题。目前相对得到公认的是：出血量小、意目前相对得到公认的是：出血量小、意识清醒、神经功能障碍轻者不需手术，识清醒、神经功能障碍轻者不需手术，而对于深昏迷、双瞳孔散大、呼吸不规而对于深昏迷、双瞳孔散大、呼吸不规则的病例，手术亦无太大帮助。则的病例，手术亦无太大帮助。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 王忠诚总结要点王忠诚总结要点:1出血量出血量:幕上幕上30ml,小脑小脑10ml 2部位部位:浅部优先，如皮质下，壳核，小脑浅部优先，如皮质下，壳核，小脑 3病情的
10、演变病情的演变:进展迅猛，短时间内陷入深进展迅猛，短时间内陷入深昏迷或脑疝者多不考虑手术昏迷或脑疝者多不考虑手术.4意识障碍意识障碍:级不需手术级不需手术级最适合手术，级最适合手术，、级绝大多数适合手术，级绝大多数适合手术，级不适合级不适合手术手术 5其它其它:年龄，血压，病前是否心、脑、肾年龄，血压，病前是否心、脑、肾等严重疾患，家属意见，是否理解手术效果等严重疾患，家属意见，是否理解手术效果高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 近年来随着微创手术的发展，大大扩展近年来随着微创手术的发展，大大扩展了手术适应证，临床上除了那些濒临死了手术适应证，临床上除了那些濒
11、临死亡及出血性疾病的病例不考虑手术外，亡及出血性疾病的病例不考虑手术外，一般情况下无手术禁忌证，而随着社会一般情况下无手术禁忌证，而随着社会老龄化的趋势，手术患者的年龄范围也老龄化的趋势，手术患者的年龄范围也逐渐放宽。逐渐放宽。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3手术方式手术方式 3.1传统骨瓣开颅血肿清除术传统骨瓣开颅血肿清除术 骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法，骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法，其优点是其优点是:可以直视下彻底清除血肿及液化可以直视下彻底清除血肿及液化的坏死脑组织，而且止血可靠减压充分，的坏死脑组织，而且止血可靠减压充分，可迅速解除对
12、脑组织的压迫，使患者比较可迅速解除对脑组织的压迫，使患者比较安全地渡过手术恢复期。安全地渡过手术恢复期。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞手术入路主要包括经颞叶入路、经额颞区入路和经外侧裂入路几种方式进行血区入路和经外侧裂入路几种方式进行血肿清除。肿清除。多可用于部位较浅多可用于部位较浅(如皮质下、壳核等的如皮质下、壳核等的出血出血)、出血量大及意识状况逐渐恶化的、出血量大及意识状况逐渐恶化的早期脑疝患者。小脑出血也多主张采用早期脑疝患者。小脑出血也多主张采用此法此法,以达到迅速减压的目的。以达到迅速减压的目的。高血压脑出血
13、发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 该术式的缺点是该术式的缺点是H ICH患者常合并其他患者常合并其他多脏器损害，又多为老年人多脏器损害，又多为老年人(对手术耐受对手术耐受能力差能力差)，而手术多需全身麻醉，手术时，而手术多需全身麻醉，手术时间长，创伤较大，脑组织水肿反应重，间长，创伤较大，脑组织水肿反应重，患者康复后需行颅骨修补手术等。患者康复后需行颅骨修补手术等。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3.2小骨窗血肿清除术小骨窗血肿清除术 因传统的开颅手术存在诸多的缺陷和不足，因传统的开颅手术存在诸多的缺陷和不足，且随着显微外科的发展，
14、直视下清除血肿又且随着显微外科的发展，直视下清除血肿又基本上不加重脑组织损伤已成为可能。故一基本上不加重脑组织损伤已成为可能。故一些学者在此基础上经过不断改进，形成了小些学者在此基础上经过不断改进，形成了小骨窗血肿清除术骨窗血肿清除术,术中可辅以手术显微镜、术中可辅以手术显微镜、神经内镜，提供良好的照明及放大功能，能神经内镜，提供良好的照明及放大功能，能更好地止血和清除血肿，减少创伤。更好地止血和清除血肿，减少创伤。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 手术切口一般选择颞部或根据手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范
15、围以头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3 cm左右为宜，可以在显微镜下清除血肿、止左右为宜，可以在显微镜下清除血肿、止血。采用此手术方法能保证有效清除血肿，血。采用此手术方法能保证有效清除血肿，直观下止血可靠，又能缩短手术时间减少术直观下止血可靠，又能缩短手术时间减少术中出血及手术创伤。如术中分离侧裂经岛叶中出血及手术创伤。如术中分离侧裂经岛叶清除血肿，还能减少对脑组织过度牵拉损伤，清除血肿，还能减少对脑组织过度牵拉损伤，减轻脑水肿和继发性神经功能损害。减轻脑水肿和继发性神经功能损害。患者杨某某，男，76岁，以“突发性右侧肢体活动不灵，言语不清一小时”为主诉入院。头CT示：左侧脑出血，急诊
16、给予小骨窗血肿清除术，术后患者恢复好，二十天后出院，现恢复良好高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 采用此手术方法的缺点是减压效果有时采用此手术方法的缺点是减压效果有时不够理想，难以完全吸除深部血肿，不不够理想，难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合脑水肿明显、清除血肿后脑压仍较高者、脑水肿明显、清除血肿后脑压仍较高者、中线明显移位、血肿量较大患者。中线明显移位、血肿量较大患者。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3.3无框架硬通道钻孔置入血肿清除引流术无框架硬通道钻孔置入血
17、肿清除引流术 方法是依据方法是依据CT引导依据立体定向原理，确引导依据立体定向原理，确定血肿中心的颅表定位，将穿刺针送入血肿定血肿中心的颅表定位，将穿刺针送入血肿中心，穿刺针固定在颅骨上，利用侧孔抽吸中心，穿刺针固定在颅骨上，利用侧孔抽吸血肿。后用针形血肿粉碎器以立体液流冲刷、血肿。后用针形血肿粉碎器以立体液流冲刷、粉碎血肿。对残留血可再注入血肿液化剂进粉碎血肿。对残留血可再注入血肿液化剂进行溶解，以利引流排出。术后可随时进行行溶解，以利引流排出。术后可随时进行CT复查有无再出血，并及时采取相应措施。复查有无再出血，并及时采取相应措施。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外
18、科治疗进展 因为实践证明，即使开颅手术，也无需因为实践证明，即使开颅手术，也无需将全部血肿清除将全部血肿清除,因此当出血量不多，而因此当出血量不多，而利用钻孔血肿清除引流术首次穿刺如能利用钻孔血肿清除引流术首次穿刺如能吸除出血总量的吸除出血总量的60%-70%，脑受压即可，脑受压即可得到一定缓解，剩余部分血肿可分次解得到一定缓解，剩余部分血肿可分次解决，以避免颅压波动过大，中线复位过决，以避免颅压波动过大，中线复位过快而出现意外快而出现意外(如继发出血等如继发出血等)。本方法适。本方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿肿,如丘脑出血、破入脑室的出血等。如丘
19、脑出血、破入脑室的出血等。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 该方法对患者损伤非常小，手术往往在该方法对患者损伤非常小，手术往往在局麻下进行，能在数分钟内一步到位进局麻下进行，能在数分钟内一步到位进入血肿腔。其简单、安全、方便，可迅入血肿腔。其简单、安全、方便，可迅速吸出其液体部分，缓解占位效应，并速吸出其液体部分，缓解占位效应，并可应用纤溶药物溶解引流脑内残余血肿。可应用纤溶药物溶解引流脑内残余血肿。入入院院当当天天入院入院当天当天定位定位片片术术后后二二天天术术后后三三天天所所用用器器械械骨窗骨窗显示显示穿刺穿刺针针高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压
20、脑出血发病机理及外科治疗进展 但其缺点也比较明显，无法直视下止血，但其缺点也比较明显，无法直视下止血，不能一次迅速排除大部分血肿，减压效不能一次迅速排除大部分血肿，减压效果有时不满意。该手术适宜有严重其他果有时不满意。该手术适宜有严重其他疾病不能耐受全麻手术的患者。疾病不能耐受全麻手术的患者。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 3.4立体定向手术立体定向手术 由于其定位精确的特点，在深部功能区由于其定位精确的特点，在深部功能区小血肿的治疗方面具有不可替代的作用。小血肿的治疗方面具有不可替代的作用。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗
21、进展 3.5神经内镜下颅内血肿清除术神经内镜下颅内血肿清除术 内镜应用于神经外科领域有百年历史，由内镜应用于神经外科领域有百年历史，由于受到很多条件限制，时起时落，自从于受到很多条件限制，时起时落，自从20世纪世纪70年代纤维内镜出现，近年来出现高年代纤维内镜出现，近年来出现高血压脑出血内镜下血肿清除术。但是，神血压脑出血内镜下血肿清除术。但是，神经内镜下血肿清除手术治疗作用有限，术经内镜下血肿清除手术治疗作用有限，术野小、模糊，故又有人采用野小、模糊，故又有人采用“双套管法双套管法”清除血肿。神经内镜下血肿清除只适用于清除血肿。神经内镜下血肿清除只适用于幕上出血幕上出血30 ml以上以上,幕
22、下幕下10 ml以上脑室内出以上脑室内出血。血。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 该方法需特殊设备，手术操行难度大，该方法需特殊设备，手术操行难度大，目前国内外开展比较少。此方法还不能目前国内外开展比较少。此方法还不能肯定临床价值。肯定临床价值。高血压脑出血发病机理及外科治疗进展高血压脑出血发病机理及外科治疗进展 在临床上，手术治疗在临床上，手术治疗H ICH在挽救患在挽救患者生命方面起着至关重要的作用。近年，者生命方面起着至关重要的作用。近年，微创手术在神经功能方面显示出独特的微创手术在神经功能方面显示出独特的优势。但其手术方面的研究仅局限于总优势。但其手术方面的研究仅局限于总结临床经验，缺乏足够的实验证据。手结临床经验，缺乏足够的实验证据。手术时机，手术适应证，新术式及手术疗术时机，手术适应证，新术式及手术疗效的研究，仍然是未来急需解决的临床效的研究，仍然是未来急需解决的临床研究课题。研究课题。谢谢谢谢
