1、（Primary hypertension）潍坊市人民医院潍坊市人民医院 心内一科心内一科邵静波邵静波讲授目的和要求1.掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2.熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3.了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗一、什么是高血压？一、什么是高血压？原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，简称高血压原发性高血压定义 以血压升高（收缩压 140mmHg和（或）舒张压 90mmHg）为主要临床表现的综合征，简称高血压 心、脑血管
2、疾病的重要病因和危险因素 影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭 心血管疾病死亡的主要病因之一不同地区血压的定义和分类当收缩压、舒张压分属不同级别时，以较高的级别为标准类别类别JNC 7JNC 7（美国）（美国）欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值（高血压前正常高值（高血压前期）期）120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压1 1级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90
3、-992 2级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-1093 3级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和90二、高血压的流行病学二、高血压的流行病学 1 1、地区分布、地区分布 国家间分布：国家间分布：一般工业化程度高，高血压患病一般工业化程度高，高血压患病率高，但也有率高，但也有 地区及种族差地区及种族差 异。异。国家内分布：我国是高发国国家内分布：我国是高发国 19911991年全国高血压抽样调查：年全国高血压抽样调查：11.88%11.88%男男 性：性：12.15%12.15%女女 性：
4、性：10.32%10.32%西西 藏：藏：15.71%15.71%北京市：北京市：14.94%14.94%海南省：海南省：5.68%5.68%我国流行病学情况 全国患病人数约1.6亿 知晓率30.2%，治疗率24.7%，控制率6.1%北方高于南方，沿海高于内地，城市高于农村 男、女差别不大3 3、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：、高血压及心血管疾病流行的四个阶段：（发达国家）（发达国家）瘟疫期：初级阶段，传染病、饥荒、瘟疫期：初级阶段，传染病、饥荒、营养缺乏、风心病、心肌病营养缺乏、风心病、心肌病生活水平提高期：传染病下降，人生活水平提高期：传染病下降，人均寿命增加，饮食中营养均寿命增加，饮
5、食中营养、盐、盐、高血压高血压 富裕期：不良生活方式（饮食富裕期：不良生活方式（饮食、运动运动 等）、动脉粥样硬化等）、动脉粥样硬化，冠，冠心病、脑卒中心病、脑卒中 改善期：医疗卫生进步，卫生宣改善期：医疗卫生进步，卫生宣教开展，不良生活习惯的改变，教开展，不良生活习惯的改变，心脑血管病心脑血管病 4 4、高血压的病因：、高血压的病因：遗传因素：约占遗传因素：约占40%40%比重比重环境因素：约占环境因素：约占60%60%比重比重.膳食因素、精膳食因素、精神因素等神因素等其他因素：肥胖、吸烟、睡眠呼吸暂停其他因素：肥胖、吸烟、睡眠呼吸暂停低通气综合症、避孕药等低通气综合症、避孕药等4 4、高血
6、压的病因：、高血压的病因：发病机制较为复杂，主要是在各种因素发病机制较为复杂，主要是在各种因素 的影响下，使血的影响下，使血 压的调节功能失压的调节功能失 调而产生。调而产生。5 5、高血压的发病机制：、高血压的发病机制：缺乏完整统一缺乏完整统一认识认识交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾性水钠潴留肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系统激活统激活细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗胰岛素抵抗 6 6、高血压的病理改变：、高血压的病理改变：-心脏和血管是主要靶器官心脏和血管是主要靶器官心脏：左心室肥厚扩大、冠状动脉动脉粥样硬化和心脏：左心室肥厚扩大、冠状动
7、脉动脉粥样硬化和微血管病变微血管病变脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑脑：脑血管缺血和变性，易形成微动脉瘤，发生脑出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉出血；脑动脉粥样硬化，发生脑血栓形成；脑小动脉闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞闭塞性病变，引起腔隙性脑梗塞肾：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化、肾实肾：肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化、肾实质缺血，肾功能质缺血，肾功能视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化视网膜：视网膜小动脉痉挛、硬化三、高血压的诊断标准三、高血压的诊断标准 SBP SBP(mmHg)DBP(mmHg(mmHg)DBP(mmHg)正常血压正常血压 120 80120
8、6060岁岁 性别性别男性或女性绝经后男性或女性绝经后 家族中早发心血管病史家族中早发心血管病史 吸烟吸烟 收缩压或舒张压升高收缩压或舒张压升高 总胆固醇增高总胆固醇增高 糖尿病糖尿病、考虑治疗的其它危险因素考虑治疗的其它危险因素 HDL-CHDL-C低下低下 不爱活动的生活方式不爱活动的生活方式 LDL-CLDL-C升高升高 社会生活状况低下社会生活状况低下 微白蛋白尿微白蛋白尿 高危区域高危区域/人种人种 肥胖肥胖 饮酒饮酒非饮酒者及嗜酒者非饮酒者及嗜酒者 心房颤动心房颤动 糖耐量减低糖耐量减低 纤维蛋白原增高纤维蛋白原增高其他危险因素和病史其他危险因素和病史血压血压 (mmHg)1 1级
9、级 （收缩压（收缩压140140159159或或舒张压舒张压90909999）2 2级级 （收缩压（收缩压160160179179或或舒张压舒张压100100109109）3 3级级 （收缩压（收缩压180180或或舒张压舒张压110110）无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危1 12 2个危险因素个危险因素中危中危中危中危极高危极高危3 3个以上危险因素，或糖个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害尿病，或靶器官损害高危高危高危高危极高危极高危有并发症有并发症极高危极高危极高危极高危极高危极高危高血压患者心血管危险分层标准 用于分层的危险因素：男性用于分层的危险因素：男性55岁
10、，女性岁，女性65岁；吸烟；血岁；吸烟；血TC5.72mmol/L或或LDL-C 3.3mmol/L或或HDL-C 1.0mmol/L ；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性岁，男性55岁）岁）;腹型肥胖；高敏腹型肥胖；高敏C反应蛋白反应蛋白1mg/dl;缺乏体力活动缺乏体力活动 靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；颈动脉超声有动脉硬化斑块或内膜中层厚度或超声心动图）；颈动脉超声有动脉硬化斑块或内膜中层厚度00.9mm；蛋白尿和；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/
11、L）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄）；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变评评 价价l监测血压监测血压l评价各种危险因素评价各种危险因素l将患者分入低、中、高或极高危将患者分入低、中、高或极高危 组组七、七、高血压的预防和治疗高血压的预防和治疗 根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史体格检查、实验室检查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）140159/9099mmHg（1期）160/100mmHg（2
12、期或3期）无糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整药物治疗无危险因素无心血管疾病或其他靶器官疾病危险因素1项无心血管疾病或其他靶器官疾病（无糖尿病）有心血管疾病或其他靶器官疾病或糖尿病生活方式调整药物治疗生活方式调整12个月生活方式调整6个月生活方式调整药物治疗140/90mmHg140/90mmHg在生活方式调整的基础上增加药物治疗在生活方式调整的基础上增加药物治疗 1 1、生活方式调整：、生活方式调整：预防和治疗高血压的生活方式的改善预防和治疗高血压的生活方式的改善如果超重则减轻体重如果超重则减轻体重戒烟戒烟限酒：限酒：50g50g乙醇乙醇补充钙和钾盐：新鲜蔬菜、牛奶补充钙和钾盐：新鲜蔬菜
13、、牛奶增加有氧体力活动（一周增加有氧体力活动（一周3-53-5次，每次次，每次20-6020-60分钟）分钟）限制钠盐摄入（少于每天限制钠盐摄入（少于每天6 6克氯化钠）克氯化钠）戒烟，戒烟，减少脂肪摄入：减少脂肪摄入：总热量总热量25%25%限制胆固醇的摄入限制胆固醇的摄入生活方式调整来预防或治疗高血压 调整 评价维持理想体重 BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动 可使BP下降13/8mmHg(3040min/d，most days of the week)进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品 在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入
14、量 将盐摄入量限制在100mmol/d 可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg(2.4gNa or 6g Nacl)维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在30ml/d(女性和低体重者15ml)戒烟 2 2、药物治疗：、药物治疗：在选择治疗药物时应考虑：患者在选择治疗药物时应考虑：患者的特点、降压药物可能对伴随疾病的的特点、降压药物可能对伴随疾病的有益或有害作用、有益或有害作用、生活质量、价格生活质量、价格 等。等。降压药治疗对象：高血压2级及以上（160/100mmHg）高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症 血压持续升高6月以上，改善生活行为后
15、血压仍未获得有效控制 高危和极高危患者 原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg 合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压90mmHg但不低于6570mmHg血压控制目标值：高血压的治疗高血压的治疗l所有患者连续监测血压所有患者连续监测血压l所有患者开始改良生活方式所有患者开始改良生活方式l高危和极高危组患者开始进行抗高高危和极高危组患者开始进行抗高血压药物治疗血压药物治疗l中危组考虑抗高血压药物治疗中危组考虑抗高血压药物治疗其它危险因素的治疗其它危险因素的治疗l监测
16、危险因素监测危险因素l建立生活方式改良方案建立生活方式改良方案l考虑药物治疗考虑药物治疗3个月内没有达到目标血压值个月内没有达到目标血压值(130mmHg和（或）收缩压200mmHg 伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害 治疗原则：迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等）控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药高血压急症的治疗：高血压急症的治疗：必须迅速使血压下降，以静脉给药为必须迅速使血压下降，以静脉给药为主，随时调整药物剂量：主，随时调整药物剂量：硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 尼卡地平尼卡地平 地尔硫卓地尔硫卓降压了降压了几种常见高血
17、压急症的处理原则 脑出血：当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg 脑梗死：一般不做降压处理 急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂总总 结：结：1 1、对于高血压病人：、对于高血压病人：第一：首先明确是否患有高血压第一：首先明确是否患有高血压第二：查找高血压的原因，除外继发第二：查找高血压的原因，除外继发 高血压高血压第三：明确高血压的严重程度，有无第三：明确高血压的严重程度，
18、有无 靶器官损害靶器官损害第四：生活方式改变及药物治疗第四：生活方式改变及药物治疗2 2、药物治疗中应注意：、药物治疗中应注意：第一：治疗疗程第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第二：降压速度及目标值第三：药物选择第三：药物选择第四：停药问题第四：停药问题3 3、测量血压时应注意、测量血压时应注意:第一：正确的测量方法：体位、休第一：正确的测量方法：体位、休 息、袖带、次数息、袖带、次数第二：血压计选择：优先使用水银第二：血压计选择：优先使用水银 柱血压计柱血压计第三：动态血压监测，有助于除外第三：动态血压监测，有助于除外 白大衣高血压白大衣高血压继发性高血压的常见病因 肾性高血压：肾实质性、
19、肾血管性、肾肿瘤 内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症 心血管病变：主动脉缩窄、多发性大动脉炎 颅脑病变：肿瘤、外伤、脑干感染 其他：妊高征、药物（糖皮质激素）筛查对象 中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索者 降压药联合治疗效果差 急进性和恶性高血压患者病因：病因：急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变肾实质性高血压肾实质性高血压 原发性高血压伴肾脏损害的鉴别原发性高血压伴肾脏损害肾实质性高血
20、压长时间高血压控制不佳后出现肾功能异常肾功能不良后出现高血压肾小管浓缩功能障碍（夜尿、低比重尿）肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）面色红润面色苍白（合并贫血）血压较容易控制血压高且难以控制治疗：治疗：严格控制钠盐摄入,3g/d 通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB肾实质性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS肾血管性高血压诊断：诊断：n 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n 多有舒张压中、重度升
21、高n 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n 静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断n 肾动脉造影可明确诊断肾血管性高血压治疗：治疗：n 经皮肾动脉成形术n 手术治疗：血运重建；肾移植；肾切除n 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗n 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB肾血管性高血压病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症 血压轻、中度升高 实验室检查低血钾、高血钠、代碱 血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多（醛固酮/肾素 ）超声、放射性核素
22、、CT可确定病变性质和部位。治疗治疗：首选手术治疗 肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂原发性醛固酮增多症发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选用和受体阻滞剂联合降压嗜铬细胞瘤皮质醇增多症（Cushing综合症）高血压 向心性肥胖，满月脸，水牛背，毛发增多，皮肤紫纹 血糖增高病因：病因：先天性或多发性大动脉炎诊断：诊断：上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低，腹部听诊血管杂音胸片见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹主动脉造影可确定诊断治疗：治疗：血管手术疗法主动脉缩窄复习思考题1.中国高血压联盟制订的血压判别标准是什么？2.常见的继发性高血压有哪几种？各有什么临床特点？3.如何诊断原发性高血压？4.原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？5.高血压急症如何处理？谢谢谢谢
