1、2019/11/26.1高龄患者骨科手术围术期风险管理2019/11/26.2前言 全球进入老龄化时代1：世界卫生组织（WHO)定义的老年人是指65岁的人群，其中6575岁称为老年人，7585岁为高龄，85岁以上为超高龄。2：老龄化将给整个社会提出很多问题，包括住院、护理、养老以及社区老年人的看护等。2019/11/26.3中国社会老龄化现状 2000年全国第五次人口普查，我国65岁以上老年人为881万，占总人口的6.96%。2011年底我国65岁以上人口为12288万，占总人口的9.12%根据2013年中国人口发展报告的预测显示：“到2030年，我国65岁以上人口占总人口的比重将提高到18.
2、2%左右”20102020年，60岁以上人口将达到32%（上海市）50%老年人经历一次手术2019/11/26.4高龄患者围术期麻醉的风险 手术后30天内死亡率：60岁以下的成年手术病人达1.2%6069岁病人达2.2%7079岁病人达2.9%80岁以上病人达5.86.2%90岁以上高龄病人达8.4%2019/11/26.5骨科疾病好发人群高龄生长激素减少老年女性雌激素水平下降老年男性雄激素水平下降骨质疏松，骨质增生，易骨折，易钙化脊柱畸形或关节僵直挛缩：椎间孔与椎管狭窄口腔牙齿脱落，易造成插管困难2019/11/26.6手术并发症好发人群高龄脏器功能进一步减退机体储备能力下降并存其他疾病（高
3、血压、冠心病、心律失常、心功能异常、贫血等)围术期麻醉风险与并发症进一步增加 心源性死亡的发生率70岁老年人是常人的10倍呼吸系统并发症：80岁发生率16.7%.50岁仅2.6%.与麻醉方式关系不大2019/11/26.7高龄患者骨科麻醉的术中监护 常规监测 心电图 心率/心律 无创血压/有创血压 脉搏血氧饱和度 中心静脉压 体温 呼吸频率/节律 尿量2019/11/26.8高龄患者骨科手术围术期风险特点手术是治疗骨科疾病的重要手段之一卧 常卧床，术中常侧卧位或俯卧位脑多 合并心脑血管疾病，糖尿病或呼吸系统疾病多，易导致心、肾、呼吸等疾病 大 大部分骨科手术创伤较大，失血量较大强 骨科手术中刺
4、激强烈，术后疼痛较为剧烈弱 差免疫力低抗感染能力老 年龄大，多器官功能减退，脏器代偿能力低下2019/11/26.9高龄患者骨科麻醉围术期评估手术风险评估高危患者术前评估、术中评估包括骨科手术的难度、手术涉及的部位、手术操作时间、创伤程度、出血量、外科医生手术时机评估围术期内科管理：心脑血管病，糖尿病及呼吸系统及ASA分级手术并发症评估肺部感染、心功能不全、房颤、术后心梗、脑梗、肺栓塞2019/11/26.10 围术期麻醉风险评估-Glodman心脏危险指数病史 年龄超过70岁 5 6个月内发生过心肌梗塞 10心脏检查 充血性心衰体征：颈静脉怒张或室性奔马律 11 明显主动脉瓣狭窄 3心电图
5、非窦性心律或存在房性期前收缩 7 每分钟5次或以上的室性期前收缩 7全身情况 一般情况不佳（Pao250mmHg,或K+18mmol/L,或Cr 260mmol/L,SGOT升高，或慢性肝病征及 非心脏原因卧床）3 手术 急诊手术 4 主动脉、胸腔、腹腔大手术 3总分 53 2019/11/26.11围术期麻醉风险评估-心血管系统-G0ldman心脏并发症风险指数危险等级危险指数心脏危险指数并发症发生率死亡率050.7%0.26125.0%2.0132511%12.02622%56.053分的有28分可以通过适当的术前准备和治疗而得也纠正，使并发症降低2019/11/26.12围术期麻醉风险评
6、估-合并AMI术后的再梗率与间隔时间有关 无冠心病史心梗率为0.13%有冠心病史心梗率为5%6个月再梗率35%2019/11/26.13围术期麻醉风险评估-呼吸系统呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降，胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气体量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。2019/11/26.14围术期肺功能评估-呼吸系统 骨科手术肺部并发症发生率高达15.4%全球每年2.34亿大型外科手术，其中10%为高风险手术，高风险手术中5%出现肺部并发症，骨科手术肺部并发症发生率高达15.4%315000人因肺部并发症死亡，5个严重并发症中有一个会在
7、30天内死亡支气管痉挛其他并发症ARDS肺水肿肺炎肺不张围术期常见肺部并发症2019/11/26.15围术期麻醉风险评估-呼吸系统 术前筛查 病史与体检占明确主导地位 ASA 12级患者，如果活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选 ASA 34级的患者，一定要做肺功能筛选试验、胸部X片、胸部CT及呼吸功能检查 Pao245mmHg,围术期并发症可能增加2019/11/26.16 美国麻醉医师协会健康状态分级ASA分级定义举例，包括但不仅限于举例ASA体格健康病人身体健康，不吸烟，没有或很少饮酒ASA合并轻度系统性疾病病人轻度疾病但无实质性功能障碍。例如（如不限于：正在吸烟者，社交型饮酒者，怀孕，
8、肥胖（30kg/m2BMI40kg/m2),控制良好的DM/HTN，轻微的肺部疾病ASAIII合并严重系统性疾病病人实质性功能障碍；一个或多个中度到重度的疾病。例如（但不限于）：控制不良的DM/HTN，慢性阻塞性肺病，病态肥胖（体质指数40kg/m2），活动肝炎、酒精依赖和滥用，植入起搏器，中度射血分数降低，ESRD接受定期血透，早产儿PCA60周，三个月以上的心肌梗死，CVA，TLA,TLA,或CAD/支架ASAIV合并严重威胁生命的系统性疾病病人例如（但不限于):最近（10METs 10 参加剧烈的体育运动，如游泳、壁球、踢足球、打篮球或滑冰等围术期心脏事件发生率低2019/11/26.2
9、0减少高龄患者骨科手术围术期并发症围术期最合适的麻醉剂量营养状态增加免疫力减少术中出血减少手术减少手术时间时间各项指标各项指标在代偿期在代偿期减少术后卧床时间减少术后卧床时间2019/11/26.21心血管系统并发症-术前准备及常用高血压、抗缺血性心肌病和心衰药物使用 1、对老年患者术前病史的询问，包括用药的种类、剂量、疗效等。2、抗碱药物已列为影响术后认知功能的慎用药物，尤其是东莨菪碱和长托宁。3、术前服用作用于中枢神经系统的药物如安定等，也可能诱发术后认知功能改变。4、术前使用 受体阻滞剂的患者应当继续使用，但需严密监测HR，血压，因新近研究 显示-受体阻滞剂可能增加患者围术期脑卒中和死亡
10、率。5、如果术前开始使用-受体阻滞剂，应当根据HR、血压情况使用，HR控制在6080bpm,血压下降不低于基础的10%。2019/11/26.22心血管系统并发症的管理-高血压血压160/100mmHg,不予特殊处理血压在160180mmHg可适当镇静后，如果血压降至基数的10%以 下且不伴代谢紊乱或心血管系统异常，不需要延期手术血压180mmHg,应当权衡利弊眼前手术的利弊再做手术。血压180/110mmHg,停手术2019/11/26.23心血管系统并发症的管理-心律失常 偶发的室前收缩，一般不需要特殊处理 如有房颤伴心室率快达100bpm以上者，用西地兰0.4mg加入25%葡萄糖溶液20
11、ml中,静脉快速推注 心动过缓，心率70岁伴随疾病：伴随多种内科疾病的高龄患者接受手术围手术脑梗死亡率是非脑梗死亡率的10倍既往脑血管病史：颈动脉狭窄：5099%单侧颈动脉狭窄，围术期卒中3%5099%双侧颈动脉狭窄，围术期卒中5%颈动脉闭塞：围术期脑卒中711%停用抗凝药物 房颤：1601例围术期脑梗死，房颤27%（房颤病史、新房颤）术中低灌注：全麻，麻醉过深，血管顺应性下降，血压调节能力下降，造成脑组织供血不足，脑血流对微拴子冲刷减弱，导致脑梗死。术中血压时间下降20mmHg,较术前下降20%，术后并发症增加栓塞性脑卒中约50%发生术后第一天。2019/11/26.29神经系统并发症-围术
12、期脑卒中的管理 评估术前用药，利血平术前停药一周 抗血栓药的使用 术前颈动脉超声检查 颈动脉血运重建:颈动脉支架植入术后内膜剥脱术 围术期他汀治疗：降脂治疗降低脑卒中的发生 辛伐他丁40mg/d缺血性脑卒中发生率降低28%普伐他丁使脑卒中发生率下降32%，老年脑卒中发生率降低40%2019/11/26.30 利血平可消耗体内儿茶酚胺的储存，使用该药的病人对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢；如果术中出现一过性大出血或椎管内麻醉平面过高时，需要机体的交感神经系统进行兴奋代偿，但由于利血平消耗了突触传递中的神经递质去甲肾上腺素，而导致机体难以代偿，可能会发生难治性低血
13、压，故而发生危险。一旦服用利血平的病人在手术中出现低血压时，使用间接作用的拟交感神经药（麻黄碱、多巴胺）常效果不明显，若使用直接作用的拟交感神经药（如肾上腺素、去甲肾上腺素等），由于递质耗竭，从而受体的敏感性增加，可发生增效反应而引起血压骤升。利血平作用缓慢，维持时间长，有报道停药16周后仍发挥作用。为了医疗安全，服用利血平的患者，择期手术术期停药12周，期间换用其它降压药。2019/11/26.31神经系统并发症-脑血管病管理 脑卒中不常见，普通外科围术期脑卒中发生率0.08%0.7%多发生在术后，多因低血压、房颤的心源性血栓所致 对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检
14、查、诊治 近期脑卒中发生者，择期手术至少推迟2周，最好6周2019/11/26.32神经系统并发症-脑血管病(脑梗死）病程1周内脑梗死患者麻醉和手术-“加重病情”研究表明：脑梗死患者脑动脉自我调节能力需34周恢复“正常”临床显示：脑梗死发生病程越短，围术期病理生理因素影响越大 脑梗死复发多与围术期病理因素或基础疾病有关 长期卧床：尽量下床活动和运动肢体 发生脑梗死一个月内接受麻醉和手术：推迟择期手术 麻醉前高血压、糖尿病和呼吸道感染控制不理想 研究表明：未控制的高血压和糖尿病患者麻醉期间脑梗死发生率显著增高2019/11/26.33神经系统并发症-术后瞻望和认知功能障碍管理 及早发现术前认知功
15、能障碍，调节全身状态，尽量减轻痴呆刺激后症状加重 简易智能精神状态检查量表 术中维持循环平稳，充分供氧，避免过度镇静和抗胆碱能药物 研究分析未发现椎管内麻醉与全身麻醉两种麻醉方法对术后瞻望发生率的影响存在差异 老年者建议术后针对多种危险因素进行干预以降低术后瞻望发生率，包括认知，早期活动、避免高危药物、维持水电解质平衡、充分术后镇痛等2019/11/26.34 围术期抗凝：华法林 华法林半衰期3642h,术前7天停用 停药5个半衰期消除95%（15天）停用时间缩至最短停用时低分子肝素作为过渡 停华法素未用肝素围手术期卒中0.6%停华法素用肝素围手术期卒中0%停用华法素的患者，如术前12天凝血酶
16、原国家标准化比值（NR）仍1.5推荐给小剂量维生素K以使INR降至正常2019/11/26.35 老年骨科围术期血糖管理约1015%为糖尿病患者糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病15%焦虑、麻醉、手术、发热均导致应激反应，胰岛素需求量增加，胰岛素拮抗激素分泌增多术期HbALc9%,空腹血糖10mmol/L,或餐后2h血糖13mmol/L,非急诊手术应当推迟。血糖控制标准：择期手术，控制目标：空腹血糖68mmol/L，急诊手术、酮症酸中毒及高渗性昏迷必须纠正血 糖14mmol/L2019/11/26.36 深静脉血栓及肺栓塞 骨科手术深静脉血栓发生率高，尤其是髋关节置换术后深静脉血栓（DVT）发生率
17、3973%，近端DVT1525%，其中肺栓塞（PE)在349%，致命的PE在0.53.4%我国人工关节置换术后DVT的发生率为47.1%深静脉血栓脱落可造成肺动脉栓塞，是骨科围术期的重要死亡原因之一2019/11/26.37深静脉血栓及肺栓塞-预防和治疗 血流缓慢、血管损伤和血液成分改变即出现高凝状态是深静脉血栓形成的基本条件 高危患者术前积极排查：D二聚体定量、下肢静脉超声及下肢静脉造影 围术期抗凝治疗，早期功能锻炼、下床活动术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度，规范使用止血带2019/11/26.38 骨水泥反应综合症 骨水泥植入综合征（BCIS）是指在骨水泥型假体置入过程中出血的急
18、性低血压、严重低氧血症、心律失常、心肌梗死、肺动脉压增高、出血（凝血功能改变）、哮揣发作、心跳骤停等并发症的总称。主要原因：骨水泥毒性学说（单体模型学说）髓内高压学说（栓鑫模型学说）组胺释放和高敏反应学说高危因素：高龄女性、服用激素、髋部骨折、术期伴有心血管疾病、恶性肿瘤 2019/11/26.39骨水泥反应综合症-预防和治疗 植入骨水泥前注意补足血容量和维持血压稳定，必要时预防性给与升压药 植入骨水泥前使用甲强龙或H2受体抗剂，可有效防治心血管反应 采用降低髓腔压力措施，如彻底的髓腔冲洗 采用骨水泥枪以及排气管（孔）等一系列减少髓腔压力增高的措施，可以减少并发症的发生2019/11/26.40LOREM IPSUM DOLORLorem ipsum dolor sit amet,consectetur adipisicing elit,sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua.Ut enim ad minim veniam,quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
