1、中国鲍曼不动杆菌感染中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读诊治与防控专家共识解读广州军区总医院呼吸内科 李伟峰Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Enterobacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成
2、为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视床医生的重视2010年年CHINET监测不动杆菌在临床标本中监测不动杆菌在临床标本中的分布（的分布（%）标本种类标本种类总株数总株数不动杆菌属（不动杆菌属（%）鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（%、%）呼吸道分泌物呼吸道分泌物224364354（19.4）3931（17.5、90.3）尿液标本尿液标本9533254 (2.7)200 (2.1、78.7)血液血液5648220（3.9）191 （3.4、86.8）脑脊液脑脊液+无菌体液无菌体液2410180（7.2）
3、168 （6.7、93.3）伤口脓液伤口脓液2489180（7.2）168 （6.7、93.3）合计合计478505523（11.5）4949（10.3、87.8）PUBMED近近10年发表的关于鲍曼不动年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为杆菌的学术文献数量为2069篇，其中后篇，其中后5年与前年与前5年相比，增长年相比，增长近近3倍倍国内国内CNKI学术趋势和学术趋势和万方数据对于鲍曼不动万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度杆菌的关注度逐年逐年增加增加 不动杆菌属为不动杆菌属为G-非发酵菌，非发酵菌，至今已发现至今已发现33种不同的不动种不同的不动杆菌属基因型杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常
4、见的基鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占因型，占90%以上，同时也以上，同时也是最常见的耐药基因型是最常见的耐药基因型鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行感染的流行不动杆菌属中不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌以上为鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:33233
5、9人体传染源人体传染源非生命体传染源非生命体传染源患者定植患者定植皮肤皮肤咽喉咽喉腋窝腋窝腹股沟腹股沟会阴部会阴部消化道消化道感染患者感染患者肺炎、支气管炎肺炎、支气管炎血流感染血流感染尿路感染尿路感染中枢神经系统感染中枢神经系统感染腹膜炎腹膜炎皮肤和软组织感染皮肤和软组织感染健康护理工作者健康护理工作者经手传染经手传染医疗器械医疗器械呼吸机呼吸机听诊器听诊器监护仪监护仪静脉泵静脉泵支气管镜支气管镜血压表套袖等血压表套袖等医院环境医院环境床垫、床头框架床垫、床头框架枕头枕头窗帘窗帘洗涤槽洗涤槽垃圾桶垃圾桶电脑键盘等电脑键盘等1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opi
6、n Infect Dis.2010;23:332339呼吸道定植呼吸道定植皮肤定植皮肤定植伤口定植伤口定植胃肠道定植胃肠道定植 正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植道和伤口等部位定植3.Nature Publishing Group.Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951 制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规
7、范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略共识目的及意义共识专家团共识专家团核心编写人员：核心编写人员：何礼贤何礼贤 施施 毅毅 俞云松俞云松 倪语星倪语星 王明贵王明贵 邱海波邱海波 胡必杰胡必杰 王王 辉辉 张张 菁菁 石石 岩岩 陈佰义陈佰义 杨杨 毅毅共同发起人：共同发起人：钟南山钟南山 谢灿茂谢灿茂 王王 辰辰 刘又宁刘又宁 沈志祥沈志祥 刘大为刘大为 黄晓军黄晓军 邵宗鸿邵宗鸿 徐英春徐英春 马小军马小军 王爱霞王爱霞 汪汪 复复 张婴元张婴
8、元 李光辉李光辉 席修明席修明 周建新周建新 管向东管向东 周周 新等新等 共识主要内容（共识主要内容（1）概述：共识目的和意义概述：共识目的和意义 流行病学、耐药状况及主要耐药机制流行病学、耐药状况及主要耐药机制 感染病原学诊断感染病原学诊断 感染治疗感染治疗 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 不动杆菌感染的抗菌药物选择不动杆菌感染的抗菌药物选择 联合抗菌治疗联合抗菌治疗共识主要内容（共识主要内容（2）主要感染类型与诊治主要感染类型与诊治 肺炎肺炎 血流感染血流感染 颅内感染颅内感染 腹腔感染腹
9、腔感染 泌尿系感染泌尿系感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 其他其他共识主要内容（共识主要内容（3）鲍曼不动杆菌感染防控鲍曼不动杆菌感染防控 加强抗菌药物临床管理加强抗菌药物临床管理 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 MDR、XDR、PDRAB进行定义？进行定义？第一部分：共识目的和意义第一部分：共识目的和意义MDR：多重耐药：多重耐药是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，
10、包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。XDR：广泛耐药：广泛耐药 是指仅对是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌或多粘菌素）敏感的菌株株。
11、PDR：全耐药：全耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株的菌株。XDRPDRMDR3 类抗菌药类抗菌药物耐药物耐药仅仅1-2种药物种药物敏感敏感全耐药全耐药包括药物包括药物 当时所能得到的药物当时所能得到的药物 当地能提供的药物当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物有潜在抗菌活性的药物Matthew E.Falagas,et al.CID 2008:46(1):1121-1122第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（
12、1）克隆播撒克隆播撒 感染鲍曼不动杆菌的危险因素感染鲍曼不动杆菌的危险因素 伴有其他细菌和伴有其他细菌和/或真菌的感染或真菌的感染流行病学：流行病学：第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（2）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为舒巴坦耐药率最低为30.7%米诺环素次之为米诺环素次之为31.2%亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在药率均在50%以上以上耐药状况耐药状况第二部分、流行病学、耐药状况及主要第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制耐药机制（3）鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：鲍曼不动杆
13、菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。第三部分：感染病
14、原学诊断第三部分：感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分感染或定植，临床很难区分 规范标本送检规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议药敏的建议Dijkshoorn L等在等在Nature发表的一篇综述中指出：发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此鲍曼不动杆菌易感人群也如此3.Nature Publishing Group.natur e reviews.2007;5:939-951l鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因
15、此死亡率的上鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重l一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率l有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组照组l争议依旧争议依旧l仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的l不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据3.Nature Publishing Gro
16、up.natur e reviews.2007;5:939-951第四部分：感染治疗原则（第四部分：感染治疗原则（1）根据药敏试验结果根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量通常需用较大剂量 疗程常需较长疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整量应作适当调整 混合感染，结合临床兼顾其他细菌混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌药物名称药物
17、名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类 碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及的体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于药物可用于MDR鲍曼不动杆菌感鲍曼不动杆菌感染的治疗染的治疗 鲍曼不动杆菌存在对碳鲍曼不动杆菌存在对碳青霉烯类耐药的菌株青霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦舒巴坦及含舒巴坦的合剂的合剂 舒巴坦为舒巴坦为-内酰胺酶抑制剂，对内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗鲍曼不动杆菌具有很好的体外抗菌活性菌活性 含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴舒巴坦、头孢哌酮
18、坦、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗不动杆菌感染的治疗 舒巴坦合剂的抗菌活性舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄主要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮西林或头孢哌酮并不能并不能增强舒巴坦的抗菌活性增强舒巴坦的抗菌活性 近年来，鲍曼不动杆菌近年来，鲍曼不动杆菌对舒巴坦的耐药性也逐对舒巴坦的耐药性也逐渐增加渐增加1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称优点优点缺点缺点利福平利福平 利福平在体内或体外均对鲍曼不动利福平在体内或体外均对鲍曼不动杆菌具有很好的抗菌活性杆菌具有
19、很好的抗菌活性 在实验模型中，利福平单药或联合在实验模型中，利福平单药或联合其他抗菌药物对其他抗菌药物对MDR鲍曼不动杆鲍曼不动杆菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效菌肺炎或脑膜炎具有很好的疗效 由于利福平可能由于利福平可能诱导鲍曼不动杆菌对该诱导鲍曼不动杆菌对该药物的耐药性药物的耐药性，因此在临床使用中，利，因此在临床使用中，利福平一般不作为单药治疗福平一般不作为单药治疗多粘菌素多粘菌素E 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌的体外对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性最强抗菌活性最强 多粘菌素多粘菌素E对鲍曼不动杆菌感染实验模型对鲍曼不动杆菌感染实验模型的疗效并不理想的疗效并不理想 临床研究也显示，多粘菌素临床
20、研究也显示，多粘菌素E对鲍曼不动对鲍曼不动杆菌肺炎的临床疗效不佳杆菌肺炎的临床疗效不佳，可能与药物，可能与药物的肺组织穿透力较弱相关的肺组织穿透力较弱相关替加环素替加环素 替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐替加环素对鲍曼不动杆菌，包括耐多粘菌素多粘菌素E菌株具有很好的抗菌活菌株具有很好的抗菌活性性 替加环素广泛分布于人体各组织和体液替加环素广泛分布于人体各组织和体液，导致，导致血清中的药物浓度较低血清中的药物浓度较低 目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌目前，替加环素治疗重度鲍曼不动杆菌感染的感染的临床研究有限临床研究有限，对于重度肺部感，对于重度肺部感染患者，染患者，常规给药剂量可能疗效不佳常规给
21、药剂量可能疗效不佳1.Garnacho-Montero J et al.Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339药物名称药物名称给药剂量给药剂量给药途径给药途径亚胺培南亚胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美罗培南美罗培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次给药次给药1-3百万单位百万单位 q8h IV吸入吸入替加环素替加环素首次给药首次给药100mg,随后随后50mg q12hIV2.Fishbain J et al.Clinical
22、Infectious Diseases 2010;51(1):7984第四部分：感染治疗药物（第四部分：感染治疗药物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合剂舒巴坦及含舒巴坦的合剂头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦舒巴坦、舒巴坦1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDR
23、AB引起的感染。碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。常用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h 多粘菌素类多粘菌素类 为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200万U400万U（100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，
24、常需联合应用其他抗菌药物 替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）联合）为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素 四环素类抗菌药物四环素类抗菌药物 利福平及其它利福平及其它第四部分：感染治疗药物选择（第四部分：感染治疗药物选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:可根据药敏结果可根据药敏结果选用选用内酰胺类抗生素等抗菌药物内酰胺类抗生素等抗菌药物。MDRAB感染：感染：根据药敏选用根据药敏选用头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴
25、坦、氨氨苄西林苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联用应用氨基糖，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。XDRAB感染：感染：采用两药联合方案，甚至三药联采用两药联合方案，甚至三药联合方案。合方案。两药联合用药方案有：两药联合用药方案有：以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；以多粘菌素多粘菌素E为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；以替加环素替加环素为基础的联合，联合以下
26、一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。三药联合方案有：三药联合方案有：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。上述方案中，国内目前较多采用以上述方案中，国内目前较多采用以头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案舒巴坦为基础的联合方案如头孢如头孢哌酮哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；，但缺乏大规模临床研究；另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于另外含碳青霉烯类抗生素
27、的联合方案主要用于同时合并多重耐药肠杆菌科细同时合并多重耐药肠杆菌科细菌菌感染的患者。感染的患者。PDRAB感染感染：常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。第五部分：主要感染类型与诊治第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和和VAP 血流感染血流感染 术后和外伤后颅内感染术后和外伤后颅内感染 腹腔感染腹腔感染 泌尿系统感染泌尿系统感染 皮肤软组织感染皮肤软组织感染 其他感染其他感染第六部分：院内感染防控第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。动杆菌的产生。阻断鲍曼不动杆菌的传播途径阻断鲍曼不动杆菌的传播途径 强化手卫生强化手卫生 实施接触隔离实施接触隔离 加强环境清洁与消毒加强环境清洁与消毒 必要时进行耐药菌筛查必要时进行耐药菌筛查 严格遵守无菌操作和感染控制规范严格遵守无菌操作和感染控制规范 谢谢！
