鼻咽癌的治疗课件.ppt

1、中、晚期鼻咽癌的治疗中、晚期鼻咽癌的治疗中国医学科学院中国医学科学院协和医科大学协和医科大学 徐徐 国国 镇镇肿瘤医院放疗科肿瘤医院放疗科2009年肿瘤学临床实践指南年肿瘤学临床实践指南(NCCN)中文版中文版鼻咽癌治疗原则鼻咽癌治疗原则病期偏早病期偏早:以根治性放射治疗为主以根治性放射治疗为主中、晚期中、晚期:以放疗并用综合治疗为好，包括以放疗并用综合治疗为好，包括 1,放射治疗放射治疗 2,化疗化疗 3,靶向治疗靶向治疗 4,放疗后残存、复发必要时辅以手术放疗后残存、复发必要时辅以手术 影像学的发展影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转 移移区

2、域区域 放射治疗设备放射治疗设备不断更新，使致适形放疗的临床应用，能达不断更新，使致适形放疗的临床应用，能达到合理设野与剂量分布，符合放射物理原则到合理设野与剂量分布，符合放射物理原则 放射分割方法与分次剂量放射分割方法与分次剂量的调整的调整 放疗与化疗，及近年来分子靶向治疗放疗与化疗，及近年来分子靶向治疗有机结合的综合治疗有机结合的综合治疗 对头颈部肿瘤生物学行为对头颈部肿瘤生物学行为有进一步认识并指导临床有进一步认识并指导临床 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;69(2),S8S11 Radiotherapy and Oncology 2007;85(1)

3、1 6 Changes in Radiotherapeutic Management of Head&Neck Cancer:A 30-year Perspective New developments in Radiotherapy of Head&Neck Cancer近年耒鼻咽癌治疗结果近年耒鼻咽癌治疗结果 单位单位/地区地区 5年总生存率年总生存率%stage I II III IV 总计总计 香港香港 90 84 75 58 75 上海上海 88.2 74.8 65.9 52.4 67.4 (IVa)广州广州(4yr)89.3 81.8 77.1 65.0 75.7 福建福建 100

4、.0 75.9 66.5 49.3 67.6医科院医科院 95.5 87 76.9 66.9 76.1肿瘤医院肿瘤医院合理应用非常规分割方法治疗合理应用非常规分割方法治疗鼻咽癌鼻咽癌非常规放疗分割、分次方法非常规放疗分割、分次方法分割方法分割方法 剂量剂量Gy/次次 周分割数周分割数(次次)治疗间隔治疗间隔(小时小时)超分割超分割 1.11.2 10 6 加速超分割加速超分割 1.51.6 1015 68 后程加速后程加速 先先1.82.0 5 24 超分割超分割*后后1.5 10 68 改良加速改良加速 先小野先小野1.6 超分割超分割*后大野后大野 1.6 10 68 加速分割加速分割 1

5、.82.0 67 24 超分割照射超分割照射的理论基础的理论基础1.哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约哺乳动物细胞受幅射线照射后的亚致死损伤修复约2-4小时，小时，若两次放疗间隔大于若两次放疗间隔大于4小时，则对肿瘤细胞的杀小时，则对肿瘤细胞的杀伤大于正常细胞伤大于正常细胞2.较少剂量一日多次照射较少剂量一日多次照射可提高晚反应组织的耐受量，可可提高晚反应组织的耐受量，可加大部分早反应肿瘤的损伤加大部分早反应肿瘤的损伤3.通过肿瘤细胞在周期内的再分布，通过肿瘤细胞在周期内的再分布，将在细胞周期内处于将在细胞周期内处于敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提高治疗比敏感时相的肿瘤细胞杀伤，进而提

6、高治疗比4.每分次剂量减少时，每分次剂量减少时，对氧依赖性较小的单击致死的比例对氧依赖性较小的单击致死的比例增加增加NPCNPC常规与超分割放疗常规与超分割放疗5 5年局控率比较年局控率比较(MGH)(MGH)期别期别 n 局控率局控率(%)疾病专项生存率疾病专项生存率(%)常规放疗常规放疗 T1-2 71 71 60 T3-4 54 47 35 T1-4 125 60 49 N0-1 58 57 52 N2-3 67 64 47超分割放疗超分割放疗 T1-2 77 72 70 T3-4 57 65 70 T1-4 134 69 69 N0-1 57 68 76 N2-3 77 68 63鼻咽

7、癌非常规分割结果鼻咽癌非常规分割结果台湾台湾JEN等报告一组等报告一组222例鼻咽癌病例结果例鼻咽癌病例结果 其中：其中：88例例非常规分割照射非常规分割照射(76例超分割；例超分割；12例加速超分例加速超分割割)；134例例常规照射常规照射结果：结果：非常规分割组非常规分割组 常规分割组常规分割组 5年局部控制率年局部控制率 T13 93.2%86.4%T4 43.5%36.9%5年区域控制率年区域控制率 87.3%80.3%5年局年局/区控制率区控制率 82.7%66.6%超分割照射总量增加超分割照射总量增加1000cGy有好处有好处 非常规分割照射早反应略高，晚反应相似非常规分割照射早反

8、应略高，晚反应相似 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002,54(1);1422加速超分割目的加速超分割目的 1.缩短总的治疗时间缩短总的治疗时间 2.减少肿瘤干细胞再增殖机会减少肿瘤干细胞再增殖机会 (增加局控率但早、晚期反应可能增加增加局控率但早、晚期反应可能增加)NPCNPC加速超分割与常规分割加速超分割与常规分割结果比较结果比较(MGH)(1)(MGH)(1)分割法分割法 5年局部控制率年局部控制率 T1-2 T3-4 T1-4加速超分割加速超分割 89%77%85%(60例例)常规分割常规分割 55%45%52%(58例例)=0.0021 =0.026 =

9、0.001加速超分割：加速超分割：1.6Gy/f/Bid至至38.6Gy时休时休2周总量周总量64Gy；常；常规分割：规分割：70-72Gy c.c.wang Cancer1989;63:2461-2467NPCNPC加速超分割与常规分割加速超分割与常规分割疗效比较疗效比较(MGH)(2)(MGH)(2)分割法分割法 5年局部控制率年局部控制率 N0-1 N2-3加速超分割加速超分割 79%90%常规分割常规分割 58%46%=0.11 =0.0021*毒性反应：以咽喉痛、口腔粘膜炎、口乾为主毒性反应：以咽喉痛、口腔粘膜炎、口乾为主*反应出现峰期在放疗开始后反应出现峰期在放疗开始后23周周 c

10、.c.wang后程加速超分割的目的后程加速超分割的目的 肿瘤干细胞在受幅射线照射肿瘤干细胞在受幅射线照射4周左右时，周左右时，加速再增殖可能最为明显，故采用后加加速再增殖可能最为明显，故采用后加速超分割速超分割鼻咽癌后程加速超分割治疗结果鼻咽癌后程加速超分割治疗结果 LCAF 组组(%)CF组组(%)P5年局控率年局控率 89.8 70.1 0.0085年总生存年总生存 68.2 59.6 0.363结论：结论：鼻咽癌鼻咽癌LCAF的局部控制率明显高于的局部控制率明显高于CF，长期生存率，长期生存率 无差别，患者能耐受无差别，患者能耐受LCAF治疗，不增加远期毒副反应治疗，不增加远期毒副反应陈

11、晓钟等陈晓钟等 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志2005178例鼻咽癌例鼻咽癌后程加速超分割后程加速超分割长期随长期随访治疗结果访治疗结果何霞云等报告何霞云等报告(上海上海)：鼻咽鼻咽5年局部控制率：年局部控制率：87.7%颈部颈部5年局部生存率：年局部生存率：67.9%5年远控制率：年远控制率：85.7%5年远处转移率：年远处转移率：26.1%颅神经损伤：颅神经损伤：8.99%疗中鼻咽粘膜损伤：疗中鼻咽粘膜损伤：0度：度：2例；例；I度：度：43例；例；II度：度：78例；例；III度：度：52例；例；IV度：度：3例例 Radiotherapy&Oncology 2007;85,293

12、5中、晚期鼻咽癌常规分割与后程加速分割中、晚期鼻咽癌常规分割与后程加速分割放疗远期结果放疗远期结果朱小东教授等报告：朱小东教授等报告：计计496例例，常规组：，常规组：269例例；后加速组：；后加速组：227例例 治疗方法：治疗方法：第一阶段两组均采用常规剂量照射，至第一阶段两组均采用常规剂量照射，至36-40Gy36-40Gy缩缩 野照射时，常规组继续按原剂量照射，野照射时，常规组继续按原剂量照射，后加速组后加速组1.5Gy/1.5Gy/次次，日，日 两次，间隔两次，间隔6-86-8小时，小时，总剂量为：总剂量为：68-76Gy68-76Gy 结果：结果：组别组别 5 5年原发年原发 5 5

13、年无瘤年无瘤 5 5年总年总 5 5年鼻咽年鼻咽 5 5年颈部年颈部 5 5年远处年远处 控制率控制率 生存率生存率 生存率生存率 复发率复发率 复发率复发率 转移率转移率后加速组后加速组 65.4%61.5%68.1%8.8%4.8%10.6%65.4%61.5%68.1%8.8%4.8%10.6%常规组常规组 52.8%49.4%57.5%14.9%5.6%8.6%52.8%49.4%57.5%14.9%5.6%8.6%p p值值 0.006 0.0060.006 0.006 0.031 0.031 0.050.05 0.05 0.05 0.050.05 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂

14、志 2007;16(5),321-3242007;16(5),321-324改良改良(大小野大小野)加速超分割加速超分割放疗头颈部放疗头颈部T T3 3鳞癌鳞癌改良加速超分割照射优点改良加速超分割照射优点1.减少正常组织反应减少正常组织反应2.提高正常粘膜耐受量提高正常粘膜耐受量3.在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量在疗中中断治疗时巳给予肿瘤一较大剂量4.提高局部控制率与提高局部控制率与5年生存率年生存率改良改良(大小野大小野)加速超分割加速超分割照射方法照射方法 常规加速超分割照射：常规加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，日两次次，间隔间隔6-8小时小时，照射野不变照射野不变(BID)

15、改良加速超分割照射：改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日两次，日两次次，间隔间隔6-8小时，第一次照射用小野针小时，第一次照射用小野针对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包对原发肿瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范围括可能受侵范围(MBID)常规与改良加速超分割常规与改良加速超分割照射比较照射比较 BID(n=144)MBID(n=69)加速超分割剂量加速超分割剂量 1.6Gy/f/Bid 1.6Gy/f/Bid照射野照射野 大野大野大野大野 小野小野大野大野中位休息时间中位休息时间 14天天 11天天中位休息时剂量中位休息时剂量 38.4Gy 48.0Gy中位治疗时间中位治疗时间 43天天

16、 42天天中位总剂量中位总剂量 67.2Gy 72.4Gy5年局控率年局控率 67%83%5年生存率年生存率 64%84%*总例数：总例数：213例；部位：口咽癌、声门上区喉鳞癌例；部位：口咽癌、声门上区喉鳞癌(T3)鼻咽癌同期大、小野加速超分割放疗鼻咽癌同期大、小野加速超分割放疗胡超苏等教授报告一组鼻咽癌随机研究结果胡超苏等教授报告一组鼻咽癌随机研究结果 研究组研究组(24例例)常规组常规组(24例例)p值值5年局部控制率年局部控制率 100%75.0%0.055年总生存率年总生存率 62.5%58.3%研究组的急性粘膜反应高于常规组，但能耐受，未见研究组的急性粘膜反应高于常规组，但能耐受，

17、未见严重晚期并发症发生。严重晚期并发症发生。总的治疗时间改变总的治疗时间改变 缩短总的治疗时间缩短总的治疗时间(OTT)总的放射治疗时间与总的放射治疗时间与5 5年生存率的关系年生存率的关系Suwinsky等报告等报告868例头颈部癌的结果：例头颈部癌的结果：OTT 例数例数%5年无复发生存率年无复发生存率%危险度危险度 p值值40天天 102 12 81%1.451 50天天 103 12 53%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:399412 NPCNPC每周每周6 6天天照射照射(AFAF)与每周与每周5 5天天(CFCF)照射的疗效比较照射的疗效比

18、较组别组别 3年总年总 3年无复发年无复发 3年无远转年无远转 T3-43年年 局控率局控率 生存率生存率 生存率生存率 局控率局控率CF组组 77%63%79%62%(167例例)AF组组 83%74%90%87%(158例例)=0.07 =0.02 =0.03 0.01*急性反应急性反应3级级 CF组组13%，AF组组72%p0.01#325例例NPC总剂量总剂量66Gy，总分割，总分割33-37次，次，1.8Gy-2.0Gy/次次 Lee et al Radiother&Oncol 2001;58:121130100100例头颈部鳞癌用例头颈部鳞癌用7 7天天/周周(CAIRCAIR)与

19、与5 5天天/周周(CFCF)放放疗疗随机比较随机比较(1)(1)组别组别 3年总局控率年总局控率 3年局控率年局控率 3年总生存率年总生存率 T2 T3 T4CAIR(51例例)82%100%90%63%78%CF(49例例)37%64%36%22%32%0.0001 0.0001*总的治疗时间缩短总的治疗时间缩短14天天，总局控率提高，总局控率提高46%,相相当于每缩短当于每缩短1天疗程，天疗程，3年局控率提高年局控率提高3.2%Skladowski et al Radiother&Oncol 2000;55:101-110288例鼻咽癌常规放疗例鼻咽癌常规放疗(CR)与每周与每周7天天(

20、CAIR)放疗随机比较结果放疗随机比较结果 CF 组（组（146例例)CAIR组组(142例例)P 总生存率总生存率(3yr)75%84%0.021局控率局控率(3yr)85%95%0.003结论：结论：CAIR作为一种鼻咽癌治疗中的新的放射治疗模式，患者作为一种鼻咽癌治疗中的新的放射治疗模式，患者能够耐受，肿瘤能够耐受，肿瘤3年年LCR及及OS好好 陈晓钟陈晓钟 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2005,14(2):153155.缩短总的治疗时间缩短总的治疗时间(OTT)的作用的作用 每缩短治疗疗程每缩短治疗疗程一天一天，可能提，可能提高肿瘤局部控制率为高肿瘤局部控制率为1%3%Skl

21、adowski等提出改良方法等提出改良方法 每周七次照射，但每周治疗日五天，其每周七次照射，但每周治疗日五天，其中中周二周二及及周五周五用用日二次放疗日二次放疗，该二天用上、，该二天用上、下午照射，两次间隔时间为下午照射，两次间隔时间为6小时小时8小时，小时，1.8Gy/次，总治疗时间相同。次，总治疗时间相同。IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应伴用超分割照射在头颈部癌应用用(1)Maguire等报告临床等报告临床II期硏究期硏究结果结果(20062008)入组病例：入组病例：39例例 入组病种：口腔、口咽、下咽及喉癌等入组病种：口腔、口咽、下咽及喉癌等(IIIIva期期)剂量安排：高危区剂量安

22、排：高危区PTV:1.25Gy/f/bid/70Gy 中危区中危区PTV:1.07Gy/f/bid/60Gy 低危区低危区PTV:0.89Gy/f/bid/50Gy 同步化疗：每周一次方案，同步化疗：每周一次方案，DDP 30mg/m 2/w,第一周起用第一周起用 结果：结果：中位生存期：中位生存期：37.5月月 Int J Radiat Oncol Biol Phys2011;79(4):10811088IMRT伴用超分割照射在头颈部癌应伴用超分割照射在头颈部癌应用用(2)结果：结果：3年总生存率年总生存率 80%3年无瘤生存率年无瘤生存率 82%3年局部年局部/区域控制率区域控制率 87%

23、并发症发生率：并发症发生率：3级粘膜反应级粘膜反应 38%倦劳感倦劳感 28%进食困难进食困难 28%白细胞下降白细胞下降 26%Int J Radiat Oncol Biol Phys2011;79(4):10811088改变放疗分割方式的治疗在头改变放疗分割方式的治疗在头颈部肿瘤获益率颈部肿瘤获益率治疗模式治疗模式 5年绝对获益年绝对获益*降低风险降低风险*P改变分割方式改变分割方式(N=6,515)1 3.4%8%0.003 超分割超分割 8.2%22%加速超分割加速超分割 剂量剂量 1.7%6%0.02 剂量剂量 2.0%3%(HF vs AF)*相对于常规局部、区域放疗相对于常规局部

24、、区域放疗 Bourhis et al,Lancet 2006,鼻咽癌适形鼻咽癌适形/调强适形放射治疗调强适形放射治疗鼻咽癌是鼻咽癌是IMRTIMRT理想的治疗对象理想的治疗对象1.鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主2.大体肿瘤形状极不规则大体肿瘤形状极不规则3.周围危及器官多周围危及器官多,且与靶区的解剖关系重叠或且与靶区的解剖关系重叠或交义交义4.不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异5.治疗体位固定可靠、且器官无相运动重复性好治疗体位固定可靠、且器官无相运动重复性好6.生存期较长，生存质量应予以提高生存期较长，生存质量应予以提高

25、头颈部癌局部控制率提高可头颈部癌局部控制率提高可增加总生存率增加总生存率Wadsley等报告英国等报告英国14个相关机构个相关机构8233例结果：例结果：增加增加 10%的的2年局部控制率年局部控制率 可增加可增加 6.7%的的5年总生存率年总生存率 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;60:14051409人体恶性肿瘤治疗后局部失败对远处人体恶性肿瘤治疗后局部失败对远处转移的影响转移的影响 病种病种 期别期别 例数例数 远处转移率远处转移率%局部控制局部控制 局部失败局部失败乳腺乳腺 I-IV 1175 922 6790肺肺 T1T3N0 108 724 67

26、90头颈头颈 IIV 9866 329 1741前列腺前列腺 A2C 2936 2441 4977妇科妇科 IIV 3491 430 4690直肠直肠 B1C3 306 332 5093肉瘤肉瘤 IIV 828 2541 567126482648例头颈部癌放疗后局部例头颈部癌放疗后局部/区域控制区域控制与远处转移的关系与远处转移的关系(治疗后治疗后6 6个月评价个月评价)部位部位 局部局部-区域控制区域控制 局部局部-区域失败区域失败 值值 远转发生率远转发生率%远转发生率远转发生率%口咽癌口咽癌 24%39%0.001(863例例)口腔癌口腔癌 21%33%0.002(532例例)声门上喉癌

27、声门上喉癌 30%43%0.003(265例例)声带癌声带癌 8%24%0.001(439例例)Int J Radiation Oncol Biol Phys1991;21:549-556IMRT肿瘤控制概率与正常组肿瘤控制概率与正常组织并发症概率之相关性织并发症概率之相关性IMRTIMRT处方剂量的战略有利点处方剂量的战略有利点IMRT时时PTV予以予以2Gy，GTV处剂量可能处剂量可能达到达到2.5Gy，物理剂量，物理剂量增加了增加了25%，这可，这可能增加能增加肿瘤处生物剂量，比正常组织处高肿瘤处生物剂量，比正常组织处高了了40%Acta Oncologica 2000;39(5),56

28、9577关于鼻咽癌关于鼻咽癌CTV划定的规则划定的规则目前尚无统一的规定，但应自鼻目前尚无统一的规定，但应自鼻咽癌的病理类型、肿瘤干细胞生长、咽癌的病理类型、肿瘤干细胞生长、蔓延的规律与蔓延的规律与已往的临床经验已往的临床经验统盘统盘考虑考虑鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区勾划试行方法靶区勾划试行方法T12（医科院肿瘤医院放疗科）医科院肿瘤医院放疗科）GTVnx：临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤GTVnd：临床、影像检查所见颈转移淋巴结临床、影像检查所见颈转移淋巴结PGTVnx：GTVnx+外放外放5mmCTV1：PGTVnx+邻近高危区邻近高危区+上颈淋巴引流区上

29、颈淋巴引流区PTV1：CTV1+3mmCTV2：中、下颈淋巴引流区中、下颈淋巴引流区PTV2：CTV2+3mm鼻咽癌鼻咽癌IMRT靶区勾划试行方法靶区勾划试行方法T34（医科院肿瘤医院放疗科）医科院肿瘤医院放疗科）GTVnx：临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤临床、内窥镜、影像检查所见原发肿瘤GTVnd：临床、影像检查所见颈转移淋巴结临床、影像检查所见颈转移淋巴结CTVnx：GTVnx+外放外放5mm+鼻咽各壁鼻咽各壁PTVnx：CTVnx+外放外放3mmCTV1：CTVnx+邻近高危区邻近高危区+上颈淋巴引流区上颈淋巴引流区PTV1：CTV1+3mmCTV2：中、下颈淋巴引流区中、下颈淋巴引

30、流区PTV2：CTV2+3mm鼻咽癌鼻咽癌IMRT剂量处方（医科院肿瘤医院）剂量处方（医科院肿瘤医院）2850.96 56.001.82 2.00PTV23360.06 66.001.82 2.00PTV13369.962.12GTVnd3369.96 71.94 2.12 2.18PTVnx3373.92 77.88 2.24 2.36GTVnxT3-42850.96 56.00 1.82 2.00PTV23360.06 66.00 1.82 2.00PTV13369.96 2.12GTVnd3369.96 2.12PGTVnxT1-2 次数（次数（F）总剂量（总剂量（Gy）单次剂量（单次剂

31、量（Gy）靶区名称靶区名称期别期别P处方剂量置于何处处方剂量置于何处GTV、CTV、PTV？参照参照2004版版ICRU71号文件内容号文件内容4.3.3 Reporting dose distributions in the CTV and PTV4.3.3.1Dose homogeneity required in the PTVThe dose distribution in the CTV is the Relevantinfomation to which the outcome of the treatment is directly Related.However,Owing t

32、o various uncertainties the Dose distri-Bution in the CTV cannot be directly de-Termined,but it is estimated from theDose distribution in the PTV 鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT危及器官限量危及器官限量中国医学科学院肿瘤医院定义中国医学科学院肿瘤医院定义危及器官危及器官限制剂量限制剂量(Gy)脑干脑干5055脊髓脊髓4045视神经视神经4555视交义视交义4555视网膜视网膜45晶状体晶状体12下颔骨下颔骨50腮腺腮腺同侧同侧35对侧对侧25全腮腺全腮腺

33、2030垂体垂体5560IMRTIMRT靶区范围划分方法靶区范围划分方法1.原发病灶应用原发病灶应用IMRT，颈及锁骨上区，颈及锁骨上区采用常规照射采用常规照射2.原发病灶及上颈部应用原发病灶及上颈部应用IMRT，中、，中、下颈及锁骨上区采用常规照射下颈及锁骨上区采用常规照射3.原发病灶和全颈、锁骨上区均采用原发病灶和全颈、锁骨上区均采用IMRT(全野全野IMRT)鼻咽癌原发与全颈、锁骨上区全程鼻咽癌原发与全颈、锁骨上区全程IMRTIMRT治疗治疗全程全程IMRTIMRT治疗治疗颈淋巴结区剂颈淋巴结区剂量分布理想量分布理想鼻咽癌原发及上颈、锁骨上区全野鼻咽癌原发及上颈、锁骨上区全野IMRTIM

34、RT治疗治疗原发灶和全颈、锁骨上区全野原发灶和全颈、锁骨上区全野IMRTIMRT治疗治疗鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT所见之副反应所见之副反应1.口干：常规照射：口干：常规照射：75%，IMRT：25%2.颈交感颈交感N麻痹：麻痹：0.3%6%,中位数：中位数：1%3.放射性脑干、脊髓炎：放射性脑干、脊髓炎：0.2%18%,中位数中位数:2%4.垂体功能低下：垂体功能低下：比常规放疗少见，尤其是幼童比常规放疗少见，尤其是幼童5.耳聋：单侧：耳聋：单侧：1%7%；双侧：双侧：3%6.骨坏死：骨坏死：1%7.张口困难：张口困难：5%10%(用用18MV作作IMRT可更低可更低)8.视网膜病：视网膜病

35、：70Gy以上约以上约36%，于，于24个月至个月至108个月个月出现出现9.软组织纤维变：软组织纤维变：掌握掌握CTV远离皮肤远离皮肤 2 mm3 mm鼻咽癌调强适形放疗初步结果鼻咽癌调强适形放疗初步结果(1)作者作者 年年 例数例数 总生存率总生存率(%)Nancy Lee 2002 67 88.0(4y)Michael.K.M.Kam 2004 63 90.0(3y)何侠何侠 2006 157 92.7(2y)赵充赵充 2006 122 85.1(3y)潘建基潘建基 2006 91 97.1(2y)袁志勇袁志勇 2006 76 92.0(2y)Suianne Wolden 2006 74

36、 83.0(3y)鼻咽癌调强适形放疗初步结果鼻咽癌调强适形放疗初步结果(2)作者作者 年年 例数例数 总生存率总生存率(%)林少俊林少俊 2007 230 94.6(2y)刘源刘源 2007 148 92.04(3y)易俊林易俊林 2008 147 93.5(3y)Fang 2008 110 85.4(3y)陈建洲陈建洲 2009 379 83.7(5y)Lin 2009 323 90.0(3y)张瑜张瑜 2009 190 88.9(4y)鼻咽癌调强适形放疗初步结果鼻咽癌调强适形放疗初步结果(3)作者作者 年份年份 例数例数 OS（%）肖巍魏肖巍魏 2010 570 83.3（5y）SHU-Z

37、HEN LAI 2010 512 75.9（5yDFS）苏胜发苏胜发 2010 498 87.2（5yDSS）赵充赵充 2010 419 83.3（5y）潘建基潘建基 2010 380 89.0（3y）林少俊林少俊 2010 370 89.0（3y）韩露韩露 2010 305 89.1（3y）FRANK C.S.WONG 2010 175 87.2（3y）鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT与化疗同步联合应用与化疗同步联合应用IMRT技术使用后远地转移有待解决技术使用后远地转移有待解决 应用应用IMRT后鼻咽癌的局部控制率提高，且生存后鼻咽癌的局部控制率提高，且生存质量有改善质量有改善 鼻咽癌必竟以低

38、分化鳞癌为主，远转机率高鼻咽癌必竟以低分化鳞癌为主，远转机率高 应用应用IMRT技术后有可能增加患者对同步化、放技术后有可能增加患者对同步化、放疗的依从性疗的依从性 晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌IMRT化疗结果化疗结果 作者作者 例数例数 中位中位 年年 局控局控 区域区域 无远转无远转 总生总生 随访随访(月月)率率%控制率控制率%生存率生存率%存率存率%Lee等等 87 31 4 97%98%66%73%Kwong 33 24 3 100%92%100%100%Kam 64 29 3 92%98%79%90%Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002,53:12-22 Ca

39、ncer 2004;101:1584-1593 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004,60;1440-145074例鼻咽癌例鼻咽癌IMRT治疗结果治疗结果Suzanne L.Wolden等报告：等报告：1998年起有年起有74例先前未经治疗鼻咽癌用例先前未经治疗鼻咽癌用IMRT行根除性放疗行根除性放疗(其中其中69例伴同例伴同步及辅助化疗无远转生存率步及辅助化疗无远转生存率)，中位年龄：，中位年龄：45岁；亚洲人占：岁；亚洲人占：72%；WHO III占：占：65%I期：期：6%；II期：期：16%；III期：期：30%；IV期：期：47%中位随访：中位随访：35

40、个月个月 3年局部控制率：年局部控制率：91%;3年区域控制率年区域控制率：93%3年无远转生存率：年无远转生存率：78%;3年总生存率：年总生存率：83%其中其中3年局部控制率：年局部控制率：T1/T2：100%;T3/T4：83%(p=0.01)6例局部失败，例局部失败，1例野外；例野外；5例野内。例野内。口乾在口乾在1年后：年后：0级：级：26%；1级：级：42%；2级：级：32%，无，无3级级 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006,64(1):5762 晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌IMRT剂量递增剂量递增治疗结果治疗结果Dora L.W.Kwong等报告：等报告：

41、2000.92004.6共共50例例 III期：期：14例例；IVaIVb期：期：36例例 处方剂量：处方剂量：GTV:76Gy;PTV:70Gy;GTVn:72Gy/35次次/7周周 平均剂量：平均剂量：GTV:79.5Gy;GTVn:75.3Gy;PTV:74.6Gy 其中其中34例于例于IMRT治疗时加用同步治疗时加用同步 DDP或辅助或辅助 PF方案方案 中位随访：中位随访：25个月；个月；4例复发于单放组例复发于单放组(2例局部例局部-区域，区域，2例远转例远转)2年局部年局部-区域控制率：区域控制率：95.7%2年无远处转移率：年无远处转移率：94.2%2年无病生存率：年无病生存率

42、：93.1%结论：结论：剂量提增至剂量提增至76 Gy76 Gy于大体肿瘤内，并用化疗对于大体肿瘤内，并用化疗对T3-T4T3-T4期鼻咽期鼻咽癌有好处癌有好处 Int J Radiat Oncol BiolInt J Radiat Oncol Biol Phys2006,64(2);374-381 Phys2006,64(2);374-381晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌IMRT提升剂量治疗近期疗效提升剂量治疗近期疗效调强适调强适形治疗形治疗前前调强适调强适形治疗形治疗后后鼻咽癌鼻咽癌IMRT非随机治疗结果非随机治疗结果作者作者 例数例数 期别期别 化疗化疗 随访随访 局部、区域局部、区域/区域区域

43、总生总生 无远转无远转 III+IV (%)(月月)控制率控制率 存率存率 生存率生存率Lee 20 95%90 27 88%(2 y)NA 90%韩国韩国Lee 67 70%75 31 98%(4 y)88%66%美国美国Wu 75 56%-23.8 87.2%(2y)86.8%82%温州温州 Kwong 50 100%68 25 95.7%(2y)92.1%94.2%香港香港Wolden 74 77%93 35 91%(3y)83%78%美国美国Kam 63 57%30 29 92%(3y)90%79%香港香港 Sultanem 35 72%91 21.8 100%(4y)94%57%美国

44、美国 Cancer Treatment Reviews2008,34(1);2736 晚期鼻咽癌侵及脑干等要害器官时晚期鼻咽癌侵及脑干等要害器官时IMRT剂剂量投入分阶段方法量投入分阶段方法(医科院肿瘤医院医科院肿瘤医院)一般分为一般分为23个步骤给予个步骤给予(并用化疗并用化疗)第一阶段给予第一阶段给予GTV:40Gy(经经CT增强扫描大体肿瘤有缩小增强扫描大体肿瘤有缩小则再次勾划调整靶体积则再次勾划调整靶体积)第二阶段给予第二阶段给予GTV:20Gy(再次再次CT增强扫描，若大体肿瘤增强扫描，若大体肿瘤巳完全远离脑干等要害器官，第三次修改计划，使要害器官置巳完全远离脑干等要害器官，第三次修

45、改计划，使要害器官置于于PTV外外)第三阶段给到大体靶区处总剂量约：第三阶段给到大体靶区处总剂量约：74Gy78Gy 脑干受量置在限定剂量范围内脑干受量置在限定剂量范围内 晚期鼻咽癌晚期鼻咽癌IMRT治疗前治疗前IMRT分阶段分阶段治疗后治疗后原发肿瘤原发肿瘤鼻咽癌鼻咽癌IMRT的工作尚需考虑的工作尚需考虑1.靶区勾画至计划制定期内肿瘤体积变化问题靶区勾画至计划制定期内肿瘤体积变化问题2.调强治疗进程中的理学调强治疗进程中的理学(物理、生理物理、生理)变化问题变化问题3.IMRT治疗时延长治疗时间对治疗时延长治疗时间对NPC瘤细胞会有瘤细胞会有无影响无影响4.邻近靶区的正常组织的防护邻近靶区的

46、正常组织的防护 *注意耳蝸、咽缩肌、甲状腺受量注意耳蝸、咽缩肌、甲状腺受量中、晚期鼻咽癌放疗加用化疗的中、晚期鼻咽癌放疗加用化疗的必要性必要性颈淋巴结转移的几率高！颈淋巴结转移的几率高！远处转移的几率高！远处转移的几率高！鼻咽癌颈淋巴结转移几率鼻咽癌颈淋巴结转移几率 广州夏云飞报告：广州夏云飞报告：颈淋巴结转移率：颈淋巴结转移率：78.9%实用鼻咽癌放射治疗学实用鼻咽癌放射治疗学 2003.4 湖南廖遇平报告：湖南廖遇平报告：颈淋巴结转移率：颈淋巴结转移率：79.37%实用肿瘤诊疗学实用肿瘤诊疗学2004.2 上海王孝深报告：上海王孝深报告：颈淋巴结转移率：颈淋巴结转移率：84.2%中华放射肿

47、瘤杂志中华放射肿瘤杂志2005,14(4)北京高黎报告：北京高黎报告：颈淋巴结转移率：颈淋巴结转移率：82.3%中华放射肿瘤杂志中华放射肿瘤杂志2006,15(4)国外资料报告：国外资料报告：颈淋巴结转移率：颈淋巴结转移率：89%7th edition Cancer Principles&Practice of Oncology 鼻咽癌远处转移几率高！鼻咽癌远处转移几率高！鼻咽癌远处转移几率高达鼻咽癌远处转移几率高达 22%36%尸检时远处转移几率为尸检时远处转移几率为 51%56%远处转移的发生率与颈转移淋巴结大小、部远处转移的发生率与颈转移淋巴结大小、部位有一定相关性：位有一定相关性：N0

48、 者约为：者约为：7.93%16%左右左右 N1 者约为：者约为：22.6%28%左右左右 N2 者约为：者约为：26.19%37%左右左右 N3 者约为：者约为：53%57%左右左右 98%左右远处转移发生于放疗后左右远处转移发生于放疗后3年或年或3年内年内 中、晚期鼻咽癌化、放联合治疗疗中、晚期鼻咽癌化、放联合治疗疗序贯序贯 诱导化、放疗诱导化、放疗(新辅助化疗新辅助化疗)同步化、放疗同步化、放疗 辅助化、放疗辅助化、放疗 诱导诱导 +同步化、放疗同步化、放疗 同步同步 +辅助化、放疗辅助化、放疗 诱导诱导 +同步同步 +辅助化、放疗辅助化、放疗诱导诱导化、放疗的优点化、放疗的优点1.尚无

49、放疗副反应的干扰，有利于化疗药尚无放疗副反应的干扰，有利于化疗药物在瘤内分布与发挥作用物在瘤内分布与发挥作用2.在放疗前使用起到瘤体减荷作用，有利在放疗前使用起到瘤体减荷作用，有利于提高放疗敏感性于提高放疗敏感性3.有利于阻断放疗期内发生远转可能有利于阻断放疗期内发生远转可能晚期鼻咽癌诱导化、放疗前瞻性晚期鼻咽癌诱导化、放疗前瞻性随机研究结果随机研究结果 作者作者 例数例数 化疗化疗 DFS(%)OS(%)方案方案 单放单放 放、化放、化 p 单放单放 放、化放、化 p VUMCA(5y)339 PEB 30%38%0.01 39%42%NS(1996)Chua(3y)334 PE 42%48

50、%NS 71%78%NS(1998)Ma(5y)456 PBF 49%59%0.05 56%63%NS (2001)Hareyama(5y)80 PF 43%55%NS 48%60%NS(2002)Chua、Ma(5y)784 PBF 42.7%50.9%0.014 58.1%63.5%0.092(2005)Induction chemotherapy frequently has been associated with an overall response rate often exceeding 75%.However,the use of induction chemotherapy