1、陶小红陶小红重庆医科大学附属第一医院肝硬化肝硬化一、定义一、定义 一种或几种病因长期或反复作用引起的一种或几种病因长期或反复作用引起的慢性进行性肝病的后期阶段。慢性进行性肝病的后期阶段。病理病理有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞有广泛肝细胞变性坏死、肝细胞 结节性再生、结缔组织增生及纤维化，正结节性再生、结缔组织增生及纤维化，正 常肝小叶结构破坏和假小叶形成、常肝小叶结构破坏和假小叶形成、肝逐渐变形、变硬。肝逐渐变形、变硬。临床临床肝功能损害和门脉高压为主肝功能损害和门脉高压为主、晚期常出现消、晚期常出现消化道出血、肝性脑病等并发症。化道出血、肝性脑病等并发症。一、定义 世界性疾病，所有种族、不论国
2、籍、年世界性疾病，所有种族、不论国籍、年龄或性别、均可罹患。龄或性别、均可罹患。年龄年龄3548岁最多，男：女为岁最多，男：女为3681：1。三、发病机制三、发病机制肝细胞变性坏死及再生，纤维肝细胞变性坏死及再生，纤维支架塌陷。支架塌陷。肝纤维化形成肝纤维化形成 肝再生结节出现。肝再生结节出现。假小叶形成，血管床缩小、扭假小叶形成，血管床缩小、扭曲、被挤压，侧支循环建立。曲、被挤压，侧支循环建立。肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。肝逐渐变形、变硬而致肝硬化。四、病理四、病理 在大体形态上，肝脏变形，中期肿大、晚期明显缩小，质地变硬、重量减轻，外观呈棕黄色或灰褐色，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，
3、边缘较薄而硬，肝包膜增厚。假小叶形成组织学上，正常肝小叶结构消失或破坏，全被假小叶所取代。大体形态 肝逐渐变形、变硬变小、包膜增厚、结节出现而致肝硬化。1小结节性小结节性 结节结节的直径的直径3-5mm,3-5mm,1cm，大小均匀，纤，大小均匀，纤维间隔较窄，结节维间隔较窄，结节中可有门脉管道。中可有门脉管道。常见于酒精性肝硬常见于酒精性肝硬化。化。五、临床表现五、临床表现 代偿期代偿期（1/3患者）患者）症状较轻，缺乏特异性。症状较轻，缺乏特异性。1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈
4、间歇性，因劳累出现，经休息或治多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大。可有轻压痛；脾轻、中度大。3.肝功：正常或轻度异常。肝功：正常或轻度异常。五、临床表现失代偿期一、肝功能损害表现：1.全身症状：消瘦、乏力，皮肤干枯、面色萎黄无光皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等泽（肝病面容）；可有不规则低热、夜盲、浮肿等。2.消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻、黄疸。3.出血倾向及贫血：鼻、牙龈、皮肤、胃肠出血等，不同程度的贫血。4.4.内分泌紊乱：内分泌紊乱
5、：肝肝功功能能减减退退雌激素增多雌激素增多醛固酮增多醛固酮增多抗利尿激素增多抗利尿激素增多垂体性腺轴垂体性腺轴垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴雄激素减少雄激素减少糖皮质激素减少糖皮质激素减少蜘蛛痣、肝掌蜘蛛痣、肝掌男男 性欲降低性欲降低,睾丸萎缩睾丸萎缩少尿少尿,浮肿浮肿,腹水腹水水吸收增加水吸收增加色素沉着色素沉着钠重吸收增加钠重吸收增加4.内分泌系统失调：蜘蛛病、肝掌、皮肤颜面色素沉着、男性乳房发育、睾丸萎缩及女性月经失调。五、临床表现失代偿期五、临床表现失代偿期 二、门脉高压二、门脉高压portal hypertensionportal hypertension门脉系统阻力增加和门脉血流量增多是
6、形成门脉高压的发生机制。1.脾大脾大 多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时可暂缩小，晚期常伴有脾亢。正常脾重量 约300 g，增大时500 甚至 1000 gm.长度221uMol/L，I型；肌酐132.6uMol/L，II型 肝肾综合症（五）原发性肝癌 多在大结节性或大小结节混合性肝硬化基础上并发原发性肝癌，如患者短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应怀疑并发原发性肝癌。（六）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的电解质紊乱有：低钠血症；低钾低氯血症与代谢性碱中毒。实验室及特殊检查实验室及特殊检查一、一、实验室检查实验室检查(Lab Test)1血常规血常规
7、贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。贫血、脾亢时白细胞和血小板减少。2尿常现尿常现 胆红素。胆红素。3肝功能肝功能 失代偿期失代偿期 血清胆红素血清胆红素 凝血酶原时间凝血酶原时间.白蛋白及白球比例白蛋白及白球比例 转氨酶转氨酶一、一、实验室检查实验室检查4免疫功能检查免疫功能检查（l）细胞免疫）细胞免疫 半数以上半数以上T淋巴细胞低于正常，淋巴细胞低于正常，CD3、CD4和和CD8细胞均有降低。细胞均有降低。（2）体液免疫）体液免疫 免疫球蛋白免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM 增增高。高。（3）非特异性自身抗体）非特异性自身抗体 如如抗核抗体、抗平滑肌抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒伴抗体抗体、
8、抗线粒伴抗体等出现。等出现。（4）病因为病毒性肝炎者，）病因为病毒性肝炎者，乙型、丙型乙型、丙型或乙型加或乙型加丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。丁型肝炎病毒标记呈阳性反应。乙型需作乙型需作DNA定量定量一、实验室检查一、实验室检查5腹水检查腹水检查 漏出液漏出液并发自发性腹膜炎并发自发性腹膜炎 有核细胞有核细胞=250X106/L.并发结核性腹膜炎并发结核性腹膜炎 癌变腹水癌变腹水二、特殊检查二、特殊检查(Special test)(Special test)USCTCTCryptogeniccirrhosis.Spiral CT in an elderly male patient with p
9、rogressive abdominal distension.The liver is small and a large volume of ascites is present.However,contact is maintained between the posterior surface of the liver and the diaphragm(arrows),the bare area since this region is not peritonealized.CTCTA CT scan of the upper abdomen showing an widesprea
10、d(disseminated)carcinoma of the liver(hepato cellular carcinoma).The liver is the large organ on the left side of the picture.Note the moth-eaten appearance.CTCT胃静脉曲张 a b 食管静脉曲张红色征（CR）a：食管曲张静脉表面CR+:表现为樱桃红点b：食管曲张静脉表面CR+：表现为蚯蚓状扩张的红色血管。超声内镜(Endoscopic ultrasound)腹腔镜腹腔镜(celioscope)(celioscope)肝穿刺诊断 病史：病
11、史：病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史肝功能损害：白蛋白减低肝功能损害：白蛋白减低门脉高压门脉高压：脾大、侧枝循环、腹水：脾大、侧枝循环、腹水肝脏改变肝脏改变特殊检查：内镜、特殊检查：内镜、B超、超、CT病理特点：假小叶病理特点：假小叶鉴别诊断 1、表现为肝大者，应与慢性肝炎、原发性肝癌、血吸、表现为肝大者，应与慢性肝炎、原发性肝癌、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病，某些累及肝的代谢疾病和血液病等区别。疾病和血液病等区别。2、有腹水和腹部胀在者，应与结核性腹膜炎、缩窄性、有腹水和腹部胀在者，应与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、
12、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊心包炎、慢性肾小球肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿等到鉴别。肿等到鉴别。3、肝硬化并发症的鉴别：、肝硬化并发症的鉴别：上消化道出血：应与消化上消化道出血：应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；肝性脑病：肝性脑病：应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等鉴别；肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死肝肾综合征：应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别。等鉴别。Child-pugh分级分级 项目项目 1 2 3肝性脑病（期）肝性脑病（期）无无 1-2 3-4腹水腹水 无无
13、易消退易消退 难消退难消退 胆红素（胆红素（mol/L）51白蛋白（白蛋白（gL）3535 28-35 2828凝血酶原时间（秒凝血酶原时间（秒)1414 15-17 1818注：根据注：根据5项的总分判断分级，项的总分判断分级，A级级 6 分，分，B级级7-9分，分，C级级10分。分。治疗治疗MANAGEMENT一、一、一般治疗一般治疗（1）卧床休息）卧床休息：肝功能损害、黄疽、腹肝功能损害、黄疽、腹水、出血者。水、出血者。（2）饮食）饮食：保证各种营养、进食易消化、：保证各种营养、进食易消化、富含蛋白质、维生素及足够热量和适量富含蛋白质、维生素及足够热量和适量脂肪的食物。戒酒！脂肪的食物。
14、戒酒！（3）静脉输液）静脉输液 摄入不足者，补充热量及摄入不足者，补充热量及营养。营养。（二）针对病因的治疗（二）针对病因的治疗 病毒性肝炎者用抗病毒治疗病毒性肝炎者用抗病毒治疗自身免疫性肝炎用激素治疗自身免疫性肝炎用激素治疗,酒精所致戒酒酒精所致戒酒药物治疗药物治疗目前尚无针对肝纤维化的特效药。目前尚无针对肝纤维化的特效药。抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗Hepatology 2001Hepatology 2000五、抗病毒治疗安慰剂安慰剂 (n=215)(n=215)拉米夫定拉米夫定 (n=436)(n=436)诊断诊断HCC的比例的比例诊断时间（月）诊断时间（月）拉米夫定拉米夫定安慰剂安慰
15、剂P=0.047Liaw et al,N Engl J Med 2004,351:1521-1531.核苷类药物治疗降低了HCC的发生5%10%五、抗病毒治疗Di Marco V et al.Antivir Ther.2005;10(3):431-9 时序检验时序检验P=0.001无疾病生存率无疾病生存率维持病毒学应答的肝硬化患者的生存时间要明显优于发生耐药及没有病毒学应答的患者N=59抗病毒治疗抗病毒治疗几种核苷类似物的比较抗病毒活动抗病毒活动耐药性耐药性对拉米夫定对拉米夫定耐药的病人耐药的病人毒性毒性停药后复发停药后复发 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦阿德福韦 恩替卡韦恩替卡韦高高（4 4年年
16、7070）无效无效低低中中低低（3 3年年1111）有效有效低（有肾毒性）低（有肾毒性）高高低低(初治者初治者1 1年年:0%):0%)有效有效低低低中低中Telbivudine 替比夫定替比夫定 素比茯素比茯抗病毒治疗三、脾功能亢进的治疗三、脾功能亢进的治疗1脾切除术脾切除术 2脾动脉栓塞术脾动脉栓塞术四、腹水的治疗四、腹水的治疗1限制钠、水摄入：限制钠、水摄入：必须限钠，给无盐或低盐饮食，必须限钠，给无盐或低盐饮食，每日钠摄入每日钠摄入500-800mg(氯化钠氯化钠1.2-2.0g)；进水量限制进水量限制在在1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在左右，如有低钠血症，则应限制在50
17、0ml/d以内；以内；腹水消退后，仍需限制钠的摄入，以防腹水腹水消退后，仍需限制钠的摄入，以防腹水再发。再发。2 利尿剂利尿剂：主要使用螺内酯和呋塞米。两者联合应用，：主要使用螺内酯和呋塞米。两者联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱。螺内酯和呋塞米可起协同作用，并减少电解质紊乱。螺内酯和呋塞米的剂量比例为的剂量比例为100mg:40mg。利尿治疗以每天减轻体重。利尿治疗以每天减轻体重不超过不超过0.5kg为宜。为宜。3 放腹水加输注白蛋白放腹水加输注白蛋白4 提高血浆胶体渗透压提高血浆胶体渗透压 5 腹水浓缩回输腹水浓缩回输 6 腹腔腹腔-颈静脉引流颈静脉引流 （Le Veen引流法）引流
18、法）7 经颈静脉肝内门体分流术经颈静脉肝内门体分流术（trans jugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）五、食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗五、食管、胃静脉曲张破裂出血的治疗1一般性治疗 2生长抑素及其类似物：生长抑素3加压素：垂体后叶素、三甘氨酸赖氨酸加压素4硝酸甘油：与血管加压素共同使用。5立止血、凝血酶类制7.内镜治疗 内镜治疗内镜治疗内镜下套扎治疗（内镜下套扎治疗（endoscope band ligation,EBLendoscope band ligation,EBL）能）能有效预防食管曲张静脉首次出血（循证等级：有效预防食管曲张
19、静脉首次出血（循证等级：1b;A1b;A）预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血7.内镜治疗7.内镜治疗7.内镜治疗 曲张静脉 静脉内注射 静脉旁注 射部位 内镜硬化治疗，曲张静脉内+曲张静脉旁。预防中等预防中等-大的曲张静脉破裂出血大的曲张静脉破裂出血Meta-Meta-分析提示在控制急性出血方面分析提示在控制急性出血方面EBLEBL稍优于稍优于ESTESTJuanCarlosGarcia-PagnandJaimeBoschNatureClinicalPracticeGastroenterology&Hepatology(2005)2,526-535 a b c组织黏合剂
20、治疗胃底静脉曲张clotting agent a：胃底静脉曲张b：注射组织黏合剂 c：治疗6个月后复查7.内镜治疗6气囊压迫止血Balloon-tube tamponade 8TIPS8TIPS六、预防出血及预防再出血的治疗六、预防出血及预防再出血的治疗1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯、单硝酸异山硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯梨酯3钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 硝苯吡啶硝苯吡啶 七、其他并发症的治疗七、其他并发症的治疗 原发性腹膜炎原发性腹膜炎肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征八、八、肝移植肝移植.六、预防出血及预防再出血的治疗六、预防出血及预防再出血的治疗1 1受体阻滞剂受体阻滞剂 普奈洛尔（心得安）普奈洛尔（心得安）2硝酸酯制剂硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯、单硝酸异山硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯梨酯3钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 硝苯吡啶硝苯吡啶 预后肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度及有无并发症而有所不同。Child-pugh分级有助于判断预后，A级预后最好，而C级预后最差。死亡原因常为肝性脑病、上消化道出血、继发感染和肝肾综合征等。重庆医科大学附属第一医院消化内科重庆医科大学附属第一医院消化内科向同行们致谢！向同行们致谢！电话：电话：89012012
