1、第十章 晶 状 体 病,福建医科大学附属三明第一医院 眼 科 郑 红 主任医师,晶状体为双凸面,有弹性,无血管的透明组织,具有复杂的代谢过程.营养主要来自房水.它是屈光间质重要的组成部分.,晶状体的解剖 双凸面透明组织位于虹膜、瞳孔之后玻璃体蝶状凹之前， 晶体分为三部分： 包围晶体的囊膜 位于前囊下的上皮细胞组织 晶体的基质 皮质层 核层,讲 课 提 纲,第一节 白内障 第二节 晶状体异位和脱位 第三节 晶状体先天异常 第四节 小结,第一节 白内障,概述 年龄相关性白内障 先天性白内障 外伤性白内障 代谢性白内障 并发性白内障 药物及中毒性白内障 放射性白内障 后发性白内障 白内障手术与人工晶
2、体手术 ,返回,一 概述 晶状体的特点 无血管与周围组织无直接联系的透明组织 具有复杂的代谢过程 营养主要来自房水 晶状体的病变 失去透明性 位置的异常 白内障：晶状体混浊。,白内障的病因 老化、营养代谢异常、内分泌障碍、紫外线与红外线、 遗传、氧自由基损伤、外伤、中毒 晶状体囊膜损伤 晶状体渗透性 丧失屏障作用 or 晶体代谢紊乱 晶状体蛋白变性 晶状体混浊,白内障的分类 、根据病因 年龄相关性 外伤性 并发性 代谢性 中毒性 辐射 发育性 后发性,、按发病时间 先天性 后天性 、按晶体混浊形态 点状白内障 冠状白内障 板层白内障,、根据混浊部位 皮质性 核性 后囊下性 白内障的主要症状：
3、视力减退：渐进、无痛 眼前阴影：固定 单眼复视或多视、虹视、畏光、眩光 近视：屈光力增强,晶状体核硬度分级（Emery分级标准） 1级 （软核）：透明或淡灰白色 2级（软核）：灰白或灰黄色 3级 （中等硬度核）： 黄色或淡棕黄色 4级（硬核）：深黄色或淡琥珀色 5级（极硬核）：深棕褐色或黑色,年龄相关性白内障 （age-related cataract）,45岁以上年龄，双眼同时或先后逐渐发生的晶体混浊 ，影响视力，全身或局部未能查出明确病因，称为年龄相关性白内障。由于主要发生于老年人中，所以又称为老年性白内障。根据白内障开始形成的部位，年龄相关性白内障分为皮质性、核性、后囊下性三类。,(一)
4、 皮质性白内障,是年龄相关性白内障最常见的类型，按其发展过程分为四期： (1) 初发期（incipient stage） 晶体混浊位于周边部，散瞳见楔形混浊 视力障碍较轻，大多数人视力可正常 眼底检查在桔红色反光背景前有楔形黑色混浊,(2) 膨胀期（intumescent stage） 又称未熟期 晶体混浊从周边逐渐向中央扩展，由于混浊程度不一致，彻照检查可见瞳孔区有新月形投影，称为虹膜投影。 视力障碍加重 。 晶体皮质吸收水分膨胀，使晶体虹膜向前推移，前房变浅，可诱发急性闭角型青光眼。 眼底检查模糊。,(3)成 熟 期(mature stage),晶体呈全白混浊 ； 视力障碍严重，大多数仅存
5、光感； 新月形虹膜阴影消失； 眼底无法看见。,(4)过 熟 期(hypermature stage),晶体失水、体积变小 晶体核下沉：“不治而愈” 晶体变小，虹膜支撑减小，可见虹膜震颤 Morgagnian白内障 可引起并发症：葡萄膜炎、继发性青光眼（晶体溶解性青光眼）、晶体脱位,(二) 核性白内障,起病较慢 强光下视力障碍加重 散瞳检查晶体核性混浊，周边部透明，所以散瞳后视力好转 晶体核性混浊，屈光指数增加，近视程度增加 由于中央和周边部屈光力不同，形成晶状体双焦距，可产生单眼复视或多视,(三)后囊下型白内障: 此类白内障进展缓慢,早期后囊膜下浅层皮质出现棕黄色混浊，外观似锅巴状。后期合并晶
6、状体皮质和核性混浊,最后发展为成熟期白内障。,诊 断,、在散瞳后，以检眼镜或裂隙灯显微镜检查晶状体。 、根据晶状体混浊的形态和视力情况可明确诊断。,、视力减退与晶体混浊情况不相符合进 一步检查 找其他病变 避免漏诊其他眼 病,药物治疗：目前尚无疗效肯定的药物 局部治疗： 白内停药水、卡林-U眼药水等 全身治疗： 维生素C，中药，明目地黄 丸等 手术治疗：是治愈白内障唯一有效方法 白内障囊内摘除术（ICCE） 现代囊外白内障摘除人工晶体植入术（ECCEIOL） 超声乳化白内障摘除人工晶体植入术 (Phaco+IOL),祖国医学对白内障的描述是: 不红不痛渐昏朦， 薄雾轻烟渐渐浓， 初时一眼先昏暗
7、， 数日逐渐障双瞳， 千金难买药见效， 金针一拨当日空。,三 先天性白内障,先天性白内障是儿童常见眼病,为出生时或出生后第一年内发生的晶体混浊,可为家族性或散发性的,可伴发或不伴发其他眼部异常或遗传性系统性疾病。 （一） 病因: 遗传因素：约1/3患者与遗传有关 母亲孕期的疾病 母体孕期药物 母亲孕期患有代谢性疾病,（二）临床表现,根据混浊的部位不同有不同的临床表现 1 前极性白内障 2 后极性白内障 3 冠状白内障,4 点状白内障 5 绕核性白内障 6 核性白内障 7 全白内障 8 膜性白内障,诊断: 主要根据晶状体混浊形态和部位来诊断。 治疗：恢复视力、减少弱视和盲目的发生 1 .对视力影
8、响不大的,如前极性白内障,点状白内障,冠状白内障,一般不需手术,可定期观察。 2 .明显影响视力的,如全白内障,绕核性白内障,核性白内障可选择适当的手术，手术愈早，获得良好视力的机会愈大。一般应尽早手术。 3 .无晶体眼需进行屈光矫正和视力训练,防止弱视,促进融合功能的发育,常用的矫正方法有: 眼镜矫正 角膜接触镜 人工晶体植入：争议、2岁,四 外伤性白内障,眼球钝挫伤，穿通伤和爆炸伤等引起晶体混浊称为外伤性白内障。由于外伤的性质和程度不同，引起的晶体混浊也有不同的表现。 （一）眼球钝挫伤所致的白内障 放射状混浊 局限性混浊 全部混浊,（二）眼球穿通伤所致的白内障 环状混浊 局限性混浊 全部混
9、浊,（三）眼部爆炸伤所致的白内障 可以和以上两种损伤所致的晶体混浊相似（四）电击所致的白内障 前囊及前囊下皮质混浊 全白内障,（五）治疗,外伤性白内障的视力障碍与损伤程度有关。影响视力不大的晶状体局限性混浊，可随诊观察。明显混浊影响视力时应行白内障摘除手术，尤其当皮质接触角膜内皮时应尽早手术，根据伤情尽量植入人工晶体。,五 代谢性白内障,因代谢障碍引起的晶体混浊称为代谢性白内障。 糖尿病性白内障 糖尿病性白内障可分为两种类型:真性糖尿病性白内障和糖尿病患者的年龄相关性白内障。 病因: 血糖升高,晶状体内葡萄糖增多,己糖激酶作用饱和,葡萄糖转化为6-磷酸葡萄糖受阻。醛糖还原酶的作用活化,葡萄糖转
10、化为山梨醇。山梨醇不能透过晶状体囊膜,在晶状体内大量积聚,晶状体内渗透压增高,吸收水分,纤维肿胀变性,晶体混浊。,临床表现:,糖尿病患者的年龄相关性白内障较多见,与无糖尿病的年龄相关性白内障相似,但发生较早,进展较快,容易成熟。 真性糖尿病性白内障多发生在30岁以下,病情严重的幼年型糖尿病患者。常为双眼发病,进展迅速,晶状体可在数天,数周或数月内全部混浊。,治疗:,1 、积极治疗糖尿病； 2 、控制血糖后行白内障摘除人工晶体植入术； 3 、如有糖尿病性网膜病变，宜在术前行视网膜光凝治疗。手术后应继续治疗眼底病变。,半乳糖性白内障,病因：为常染色体隐性遗传 临床表现：可在生后数日后数周内发生，多
11、为板层白内障。 诊断：对先天性白内障患儿，应对尿中半乳糖进行筛选。如测定红细胞半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶的活性，可明确诊断半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶是否缺乏，应用放射化学法可测定半乳糖激酶的活性，有助于诊断。 治疗：给予无乳糖和半乳糖饮食，可控制病情的发展或逆转白内障。,六.并发性白内障,是指眼内疾病所致的晶体混浊。 病因：由于眼部炎症或退行性病变，使晶状体营养或代谢发生障碍，导致混浊。 常见于： 葡萄膜炎 视网膜色素变性 视网膜脱离 青光眼 眼内肿瘤 高度近视及低眼压,临床表现： 常有眼部原发病的表现 眼前段炎症疾病所致的由 前皮质开始混浊。,眼后段炎症疾病所致的由晶体后极部囊膜及囊膜下皮质
12、出现颗粒状灰黄色混浊，并有较多空泡形成，逐渐向晶体核 中心部及周边部扩展，呈放射状， 形成玫瑰花样混浊。,治 疗,治疗原发疾病 眼部炎症控制后行白内障摘除术 手术前后，局部或全身应用糖皮质 激素,七、药物及中毒性白内障,定义：长期应用或接触对晶状体有毒性作用的药物或化学药品可导致晶状体混浊，称为药物及中毒性白内障。 病因：常见的药物有糖皮质激素、缩瞳剂等。化学药品有三硝基甲苯、二硝基酚、汞等。,临床表现,糖皮质激素所致的白内障：与用药量和时间有密切关系。后囊下出现散在的、点状和浅棕色细条、盘状混浊，并有彩色小点，逐渐向皮质发展，最后皮质大部分混浊。 缩瞳剂所致的白内障：混浊位于前囊膜下，呈玫瑰
13、花或苔藓状，有彩色反光。一般不影响视力，停药后可逐渐消失。 三硝基甲苯所致的白内障：由点状混浊发展到楔形混浊，并连接成环行混浊，最后发展为全白内障。 诊断：药物和毒物接触史，及晶状体混浊的形态、位置可做出诊断。 治疗：应合理用药。发现有白内障后应停用药物、脱离与药品的接触。明显影响生活和工作时可手术摘除白内障和植入人工晶体。,后发性白内障,定义：是指白内障囊外摘除术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊。 病因：囊膜下的残留的晶状体上皮细胞可持续增生，形成珠样小体。这些上皮细胞可发生肌成纤维细胞样分化及收缩，使晶状体后囊膜产生皱褶。残留的部分皮质可加重混浊，导致视物变形和视力
14、下降。 临床表现：白内障术后的发生率可高达50%，儿童几乎均发生。晶状体后囊膜出现厚薄不均的极化组织和珠样小体，常有虹膜后粘连。 治疗：YAG激光。,十. 白内障手术与人工晶体手术,（一）手术适应症: 视力的原因 ：矫正视力0.3 医疗的原因：晶状体源性青光眼、DR的治疗 美容的原因：瞳孔区呈白色 (二)术前检查 (1)全身检查: 三大常规,心电图,胸片,血压,血糖,肝功能,肾功能,目前还要求做输血全套。 (2)局部检查 眼压 视功能 裂隙灯检查、散瞳查晶体 测量角膜曲率和眼轴长度，以便计算IOL度数 角膜地形图和角膜内皮镜检查、眼球B超 眼电生理检查(EOG,ERG,VEP),（三）手术方法
15、: 白内障囊内摘除术(ICCE)+IOL 白内障囊外摘除术(ECCE)+IOL 超声乳化白内障吸出术+IOL (四)白内障术后的视力矫正 白内障摘除后的无晶体眼呈高度远视状态,一般达+8D-+10D,需采取一定的措施矫正视力 1. 人工晶体植入 2. 眼镜 3. 角膜接触镜,美国爱尔康珠峰超声乳化仪,第二节 晶状体异位或脱位,病因: 外伤引起晶体悬韧带断裂； 先天性晶体悬韧带发育不全或松弛无力。 外伤性晶体脱位或半脱位 晶体脱入前房:裂隙灯下前房有油滴状透明体。 晶体脱入玻璃体:前房变深,虹膜震颤,散瞳后见玻璃体腔内有透明球状物。 晶状体嵌于瞳孔区：一部分在前房内，影响房水循环而致眼压急性升高
16、。 临床表现: 单眼复视； 检眼镜下见双重眼底形态。,先天性晶状体脱位或半脱位,Marfan氏综合症: 是常染色体显性遗传病,表 现双眼晶体脱位或半脱位,骨骼生长发育畸形,体格瘦长,肌肉软弱无力,肩胛下垂, 合并心脏疾患。 Marchesani氏综合症: 这种晶体脱位及骨骼发育异常与Marfan氏综合症相同,不同之处:身材矮小,颈短,宽胸,四肢粗短,肌肉发达。,诊断：根据病史、症状和裂隙灯下检查，可以做出较明确的诊断。 治疗原则: 半脱位的晶体未引起并发症,可以随诊观察。 脱位到前房的晶体,缩小瞳孔后行晶体摘除。 嵌于瞳孔区晶体应手术摘除。 对脱入玻璃体内的晶体,进行观察随访为主,如影响视力或
17、引起眼部刺激症状则应手术摘除。 心脏疾患请心内科或心外科诊治。,返回,第三节 晶状体先天异常,一 晶状体形成异常 (1)先天性无晶状体 (2)晶状体形成不全 二 晶状体形态异常 (1)球形晶状体 (2)圆锥形晶状体 (3)晶状体缺如 (4)晶状体脐状缺陷,第十三章 玻璃体病,概述 玻璃体液化、后脱离与变化 玻璃体积血 其他玻璃体病 玻璃体手术,第一节 概述,一、玻璃体的特性： 透明凝胶状 胶原纤维+透明质酸分子、可溶性蛋白、葡萄糖、游离氨基酸、电解质、玻璃体细胞 二、玻璃体功能： 1、胚胎期对眼球发育起重要作用 2、玻璃体腔高度透明、散射极少 3、对晶体、视网膜等支持、减震作用 4、代谢作用、
18、主动转运过程 5、屏障作用 6、抑制新生血管和细胞增生,三、玻璃体的基本病理改变 玻璃体液化 玻璃体混浊 四、玻璃体病 1、症状： 眼前漂浮物 视力下降 与视网膜、葡萄膜病相互影响 2、治疗原则： 保守治疗 病因治疗 手术治疗,第二节 玻璃体液化、 后脱离与变性,一、玻璃体液化： 光学空隙、液化腔、点状白色混浊 二、玻璃体后脱离： 环形混浊物（Weiss环） 闪光感 漂浮物 玻璃体积面 三、飞蚊症 眼前小黑影飘动 生理性飞蚊症 病理性飞蚊症,四、玻璃体视网膜界面异常 玻璃体黄斑牵拉综合症 特发性视网膜前膜 特发性黄斑裂孔 五、玻璃体变性 1、星状玻璃体变性 2、闪烁性玻璃体液化 3、淀粉样变化
19、,第三节 玻璃体积血,一、病因 ： 1、视网膜血管病：DR、RVO、视网膜血管炎 2、眼外伤或手术：穿通伤、眼内异物、眼球钝挫伤内眼手术、视网膜手术 3、其他眼底病：RH、AMD（湿性型）、视网膜皱襞、视网膜血管瘤 二、临床表现： 1、少量积血：飞蚊症、眼底镜检细小混浊点or漂浮物， 视力多不影响 2、大量积血：高度混浊、视力急剧 or光感 眼底检：无红光or微弱红光反射 裂隙灯检：玻璃体内大量红细胞or鲜红色血块 3、引起玻璃体积血的原发伤病表现 另一眼眼底检查、B超排除视网膜肿瘤,三、病程与预后： 1、单纯玻璃体出血： 血液 介质混浊 巨噬细胞浸润为主的慢性炎症 玻璃体液化、后脱离、溶血+
20、巨噬细胞吞噬作用 血块弥漫（鲜红色 暗红色 灰色） 清除 预后： 玻璃体液化 出血量少 血肿吸快 视力仍可相当程度恢复 单纯出血,2、原发病合并玻璃体出血： 视网膜血管病 眼球穿通伤 眼球穿通伤并发症,PVR （V-R增生）,牵拉性 RD,血影细胞性青光眼,血眼屏障损害,四、治疗 1、保守治疗 疗效？ 疗程：36个月 原发病治疗,药物治疗：止血药、 透明质酸酶、尿激酶,物理疗法；超声波、激光,2、手术治疗：玻璃体切除术 36个月以上不吸收的单纯玻璃体积血 合并RD的玻璃体积血 及早手术（B超、视觉电生理检查 是否RD）,第四节 其他玻璃体病,一、玻璃体炎症 二、增生性玻璃体视网膜病变（PVR）
21、 三、玻璃体寄生虫病 四、家族性渗出性玻璃体视网膜病变 五、玻璃体发育性异常,第五节 玻璃体手术 （Vitrectomy）,一、手术适应症 1、视网膜血管病的并发症 PDR、RVO、视网膜血管炎 36个月的玻体出血 牵拉性RD CME 2、复杂RD 巨大裂孔RD、合并PVR、后部裂孔 3、复杂眼外伤 牵拉性RD、眼内异物、眼内炎、眼球破裂、致密玻体出血,4、黄斑病、黄斑孔、黄斑下出血和新生血管膜、视网膜前膜、VM牵拉综合症 5、葡萄膜和玻璃体炎症、淀粉样变性、寄生虫病、脉黑 6、眼前段手术的并发症 眼内炎、晶体入玻璃体、IOL脱位、脉络膜上腔出血、慢性CME（手术录像）,谢谢,谢谢各位同学, 下次再见!,
