1、2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,1,心 肺 复 苏,CardioPulmonary Resuscitation (CPR),左 祥 荣,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,2,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,3,2004年10月“首都高校马拉松挑战赛”，2人猝死，图为北京交大的学生刘红斌。警察面大学生猝死时的无奈与无助。,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,4,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,5,一、心搏骤停,心搏骤停（sudden cardiac arrest, SCA）是指各种原
2、因引起的心脏突然停搏 患者的心脏功能正常或无重大病变的情况下，受到严重的打击，如急性心肌缺血、电击、急性中毒等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧 若及时采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导致死亡 SCA有别于各种疾病病程晚期临终前的心脏停搏，复苏成活率较高,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,6,心搏骤停的常见病因,在所有自然发生的心搏骤停中，心源性者占88%,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,7,心搏骤停时间与症状和体征的关系,心搏骤停时间 3秒钟 4秒钟 5-10秒钟 15-20秒钟 20-30秒钟 30秒钟 35
3、-45秒钟 60秒钟 1-2分钟 4-6分钟 10分钟后,病人症状与体征 感到头晕 出现黑朦 发生昏厥 产生阿-斯综合症 呼吸停止 陷于昏迷状态 瞳孔散大 二便失禁 瞳孔散大固定 脑细胞发生不可逆损性损害 脑组织基本死亡,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,8,各主要脏器对缺氧的耐受能力,大脑 小脑 延脑 心肌、肾小管 肝 肺,4-6分钟 10-15分钟 20-25分钟 30分钟 1-2小时 2小时,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,9,心搏骤停的临床表现,意识突然丧失、昏倒 大动脉搏动消失 心音消失 呼吸异常至停止： 苍白紫绀末梢循环衰竭 瞳孔散大，
4、对光反应消失,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,10,1. 心室颤动（VF） 心室肌失去了协调一致的有力收缩，出现了极不规则的快速连续颤动。心电图QRS波群消失，代之以连续的不规则的心室颤动波，频率150-400次/分。此型最为常见 （约55）-电除颤,心搏骤停的心电图表现,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,11,2. 无脉性室性心动过速(VT) 是严重的室性心律失常，就等于心脏没有有效的射血，也就是说心脏没有有效的收缩，患者出现无脉、休克等症状，如短时间不能解决，患者会很快死亡。（约25）电除颤,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学
5、科,12,3. 无脉性电活动（PEA） 亦称心电-机械分离。心脏已无有效的机械功能，但仍保留节律性的心电活动。心电图上有正常或宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率多在2030次/分。此型较少见 (约10-) 同步电复律,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,13,4. 心室停搏 心室完全丧失了电活动能力。心电图示直线或仅有心房波，室上性激动不能达到心室。(约10+ )不除颤,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,14,据美国和加拿大急救医疗系统的数据表明：院外SCA的 发生率是5055/100000人/年，院内SCA是36/1000,2020/4/6,南京医
6、科大学第一附属医院 重症医学科,15,二、心肺复苏,心肺复苏是指试图用各种技术和操作来恢复心搏骤停患者的自主循环、自主呼吸和意识。 心肺复苏 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 心肺脑复苏 (Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation, CPCR),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,16,二、心肺复苏,复苏时限：4分钟 从心跳停止到细胞坏死 的时间以脑神经细胞最短。 四分钟：脑细胞死亡开始 十分钟：脑细胞死亡已成定局 时间是复苏成功与否的关键！ 只有心肺功能复苏而没有脑 功能的恢复，复苏没有意义。,2
7、020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,17,4 分钟 50% 黄金4分钟！ 5-6分钟 10% 6分钟 4% 10分钟 几乎无存活可能 只要获得正常血供的2025%，就不会造成功能上的严重损害，复苏越早存活率越高！,时间就是生命！,心搏骤停时间与CPR成功率,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,18,复苏关键原则：强化生存链,尽早识别与启动EMS； 尽早实施CPR：强调胸外心脏按压 快速除颤：如有指征应快速除颤； 有效的高级生命支持（ALS）； 综合的心脏骤停后处理。,基础生命支持（BLS）,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,19,三、
8、基本生命支持 (basic life support，BLS),突发心搏骤停（SCA）的识别 紧急反应系统的启动 早期心肺复苏（CPR） 迅速除颤,基础生命支持(BLS)是SCA后挽救生命的基础,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,20,心搏骤停的识别,确定现场是否安全 患者是否有反应 轻拍或摇动患者，并大声呼叫：“您怎么了” 要求在10秒种内完成 注意：如果患者有头颈部创伤或有脊髓损伤的患者，只有在绝对必要时才能移动患者,轻拍重唤!,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,21,“来人啊！救命！ “120”专线,启动EMS (呼救/报警),无意识立即启动E
9、MS,请旁人帮助 如有两人，启动EMS和开始CPR应该同时进行,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,22,120电话需告之,意外发生地点； 现场可联络电话； 报案人姓名； 发生意外原因； 伤员情况： 清醒程度；呼吸状况； 脉搏情况；有无出血？,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,23,判断脉搏-触摸颈动脉,非专业人员不需要检查脉搏；继续不强调医务人员进行脉搏检查 方法 喉结旁移2 3cm ，力量适中，时间5-10S 每2min再检查一次,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,24,立即施行心肺复苏（CPR）,2020/4/6,南京医科大
10、学第一附属医院 重症医学科,25,CPR步骤,原有步骤 修改后步骤 A. 保持气道通畅 C. 胸部挤压 B. 人工呼吸 A. 保持气道通畅 C. 胸部挤压 B. 人工呼吸,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,26,1,2,3,绝大多数SCA发生在成人，各年龄段患者中，心脏骤停最高存活率均为有目击者的心脏骤停，且初始心律是心室颤动 或无脉性室性心动过速,在这些患者中，基础生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤,大多数院外SCA没有得到旁观者心肺复苏。可能有多种原因，但其中一个障碍是 A-B-C 程序，施救者认为该程序第一步最困难，即开放气道、人工呼吸,更改的理由,2020/4
11、/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,27,4,5,6,胸外按压可以立即开始，而实施人工呼吸时摆放头的位置、口对口人工呼吸需要包紧口唇、或获取、组装球囊-面罩装置均需要时间。,开展30次胸外按压比实施2次人工呼吸离首次按压所需时间的延误更少。如果先进行胸外按压，即C-A-B，可能会鼓励更多施救者立即开始实施心肺复苏,有旁观者尝试胸外按压，比不进行胸外按压，可以明显提高存活率,更改后会鼓励更多施救者立即实施CPR！,更改的理由,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,28,仰卧体位（心肺复苏体位）,适用于心跳呼吸停止病人 地面或床板（硬的平面） 将患者双手上举，一腿屈膝一手
12、托其后颈部，另一手托其腋下，使之头、颈、躯干整体翻成仰卧位，使患者头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,29,侧卧位（昏迷）体位,侧卧位适合昏迷患者 方法：将昏迷的患者翻成侧卧位，头后仰，呈气道开放位，防止口腔内分泌物或呕吐物堵塞气道，避免胸部受压,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,30,施救者体位,立于患者任意一侧的肩腰部 两腿自然分开，于肩同宽,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,31,胸外心脏按压(Compression),胸外心脏按压，顾名思义，是在胸廓外用人工的力量通过胸壁间接地压迫
13、心脏，从而使心脏被动收缩和舒张，挤压血液到血管维持血液循环,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,32,胸外心脏按压(Compression),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,33,2010新,2005旧,按压速率至少为100次/分 给予足够深度的胸外按压 成人：至少2英寸（5cm） 婴儿和儿童：至少达到胸廓 前后径的1/3，或婴儿约4cm， 儿童约5cm 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,以每分钟大约100次 的速率按压 成人胸骨按下约4至 5厘米； 婴儿和儿童将胸部 按下胸部前后径的 三分之一或一半,胸外心脏按压(Co
14、mpression),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,34,1,2,3,每分钟按压次数是自主循环恢复（ROSC）及神经系统无损存活的一个重要决定因素,给予更多的按压可以提高存活率,不仅强调足够的按压速率，还强调尽可能的减少中断的时间和次数,更改的理由,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,35,4,5,6,按压主要通过增加胸廓内压力和直接压迫心脏产生血流，为心脏和大脑提供血流、氧和能量,如果给出多个建议的按压幅度，可能会导致理解困难，所以只给出一个建议的按压幅度,05指南虽然建议“用力按压”，但施救者往往没有以足够幅度按压胸部。 研究表明，按压至少5c
15、m比按压4cm更有效,更改的理由,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,36,对经过培训以及未经 培训的施救者，都要强 调胸外按压 未经培训的施救者实 施单纯胸外按压的 （ Hands-Only，仅按压） 心肺复苏 医务人员仍建议同时 给予按压和通气,没有针对经过培训 和未经过培训的施 救者给出不同建议,更强调胸外心脏按压,2005旧,2010新,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,37,胸外按压部位确定法1,胸骨下1/2段 （肋弓交汇上二横指）,施救者一手的中指置于近患者一侧肋弓下缘，沿肋弓向上滑至双侧肋弓的汇合点。,2020/4/6,南京医科大学第一附
16、属医院 重症医学科,38,胸外按压部位确定法1,另一手的掌根贴于第一手的示指平放，使手掌根部的横轴与胸骨的长轴重合。,定位手放在另一手的手背上，两手掌根重叠，十指相扣，手心翘起，手指离开胸壁。,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,39,胸外按压部位确定法2,两乳头连线与胸骨交叉点处为心脏按压部位。,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,40,以掌跟按压,按压手法,两手手指跷起 (双掌根重叠),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,41,按压姿势,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,42,错误1. 手掌交叉,2020/4
17、/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,43,错误2. 肘部弯曲,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,44,错误3：掌根离开胸部,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,45, 肋骨骨折，胸骨骨折，肋软骨脱离，胸壁不稳定; 肺损伤和出血、气胸血胸和皮下气肿； 内脏损伤，如肝、脾、肾、胰和后腹膜血肿； 心血管损伤，心包填塞，心脏起搏器或人工瓣膜损坏或脱离，心率不齐、心室颤动等； 栓塞症（血，脂肪，骨髓或空气栓子）； 胃内容物反流吸入气道窒息。,胸外心脏按压的并发症,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,46,打通气道是进行人工呼吸的第一步
18、 患者意识消失后，肌肉张力也完全消失，舌肌松弛，舌根向后下坠，正好堵住气道，造成上呼吸道梗阻 必须打开气道，使舌根抬起离开咽后壁。 否则，空气不能进入肺部，人工呼吸无效,A 开放气道(Airway),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,47,先解开衣领、围巾、领带。 清除口腔内的异物后再打开气道。 防压迫气道 防颈过度伸展 注意疑有颈椎损伤者,A 开放气道(Airway),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,48,2.仰头举颏法：深昏迷病人下颌松弛，可采用举起下颏法，即一手置于前额使头部后仰，另一手的食、中指置于下颌骨之下靠近下颏处，举起下颏。 （最常用
19、）,1.抑头抬颈法：抢救者跪在病人头部的一侧，一手放在病 人的颈后将颈部托起，另一手置于前额，并压住前额使头后仰， 其程序要求下颌尖与耳垂连线和地面垂直。动作要轻柔，用力 过猛可能损伤颈椎。,开放气道方法,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,49,3.下颌牵拉法：对颈椎骨折的病人，如按上述开放气道的方法，将头部使劲向后扳时，有可能损伤脊髓神经而引起高位截瘫。此时，应将下巴向前牵拉，就能将舌根提起来。对于头不能直起来的婴幼儿，为保证其呼吸道畅通，也可参照对待颈椎骨骨折患者的方法。,开放气道方法,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,50,取消开放气道后“看、
20、听和感觉呼吸”一评估环节” 非专业人员无需判断，应启动急救反应系统。 医务人员在检查反应的同时，也应检查是否无呼吸或是否无正常呼吸（即仅有喘息或叹气样呼吸 时间：5Sec (最多不超过10Sec),判断呼吸？,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,51,2005旧,取消程序中在开放 气道后“看、听和 感觉呼吸”一评估 环节”,“看、听和感觉呼 吸”用在开放气道 后评估呼吸,取消“看、听和感觉呼吸”,2010新,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,52,如果呼吸、脉搏存在,可将昏迷的伤病员翻成侧卧位，防止口腔内分泌物或呕吐物堵塞气道,1,2,3,4,2020
21、/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,53,若无自主呼吸， 则进行辅助通气（人工呼吸）!,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,54,B 人工呼吸(Breathing),CPR期间辅助通气的最主要目的就是要保证适当的氧合；第二个目的就是要排出CO2 在突发VF心脏骤停的第1min，人工呼吸的重要性不如胸外按压。因为直至CPR开始时，无循环动脉血的氧含量仍然没改变；CPR最初几分钟，血氧含量也仍然足够 开放气道及给予人工呼吸（或建立气道装置）可能会延迟开始胸外按压,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,55,B 人工呼吸(Breathing),对于心
22、脏骤停时间较长的患者，通气及按压同样重要，因为随着时间的过去，血流和肺内的氧气都会被耗尽（虽然这个精确的时间是多少还没确定） 对于窒息性骤停，通气和按压都同样重要，比如儿童及溺水患者，因为他们心脏骤停时都会发生缺氧 2010年美国心脏协会CPR及ECC指南关于人工呼吸的推荐基本与2005年相同,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,56,施救者未经培训或经过培训但不熟练，不做人工通气 两名施救者在场：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮 30 次胸外按压后立即进行人工呼吸。 成人按压通气比30:2；儿童单人30:2，双人为15:2 每
23、隔2分钟，或每5个CPR循环后应相互轮换按压，轮换“按压者”应在5秒钟以内完成 成人CPR期间的潮气量大约500-600ml（6-7ml/kg） 要避免过度通气（过多呼吸或过大潮气量），造成胀气、误吸、胸内压过大而影响静脉回流等,B 人工呼吸(Breathing),2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,57,气道畅通，捏闭鼻翼 正常吸气（而不是深呼吸）后、包严口、吹气 吹气量（成人):500600ml要看到胸廓抬起 时间：大于1秒 吹气完毕，松开鼻翼，侧头呼吸，并观察病人呼吸情况 如有自主循环（即脉搏有力和易触及）需要呼吸支持，按每5-6秒一次(10-12次/min) 进行人
24、工通气,口对口人工呼吸,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,58,一些医务人员及非专业人员会较为抗拒口对口人工呼吸而宁愿使用屏障装置 通过口对口通气而传播疾病危险的可能性很低，用或不用屏障装置进行人工呼吸都是合理的 当使用及建立屏障装置时，施救者不能因此而延迟胸外按压,口对屏障装置呼吸,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,59,通气时间在1秒以上 胸外按压时暂停通气 按压通气比30:2 有条件尽可能加用氧气（FiO240%，氧流量至少要10-12L/min）,不推荐在单人CPR时使用 双人配合，一人开放气道并用面罩密闭脸部，另一人挤压球囊 用1L容量的气
25、囊时要挤压大约2/3，而用2L球囊时则要挤压大约1/3，以提供大约600mL的潮气量,球囊-面罩通气,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,60,建立高级气道（如气管插管和声门上气道） 施救者就不需要再按照30:2的按压通气比进行复苏 即通气时无需停止胸外按压，以至少100次/min的频率进行持续的胸外按压 每68秒进行一次通气（通气频率810次/min） 避免过度通气,高级气道通气,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,61,2010新,2005旧,不建议为心脏骤停 患者常规采用环状 软骨加压,仅在患者深昏迷时 采用环状软骨加压， 通常需除人工呼吸 或按压
26、以外的第三 名施救者。,不建议常规性采用环状软骨加压,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,62,1,2,3,环状软骨加压可以防止胃胀气，减少气囊面罩通气期间发生回流和误吸的风险，但这也可能妨碍通气,环状软骨加压可能会延误或妨碍实施高级气道管理，且采用环状软骨加压情况下仍可能发生误吸,培训施救者正确使用该方法的难度很大,更改的理由,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,63,院外目击的SCA最常见初始心律是心室颤动（VF） 治疗室颤最有效的手段是电除颤 除颤的时机转瞬即逝， 室颤不处理在数分钟内就趋向恶化转为心室停搏或机械分离 室颤每延迟电除颤1分钟，转复成
27、功率降低7-10，大于12分钟，存活率仅2-5%：,电除颤（Defibrillation）,强调早期电除颤,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,64,单相波除颤仪 双相波除颤仪：1996年美国FDA批准 自动体外除颤仪（automated external defibrillation , AED）是先进可靠的电脑化仪器，使用声音和视频提示指引普通施救者和医务人员对VF和VT性心脏骤停患者安全进行除颤,电除颤（Defibrillation）,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,65,单相波除颤仪,单相波传递单极（即电流方向）电流。 单相波根据电流脉冲下降
28、至零的速率可进一步加以分类： 单相衰减正弦波（monophasic damped sinusoidal waveform，MDS）是逐渐回复到零； 单相锯齿波（monophasic truncated exponential waveform，MTE）是突然回复为零电流。,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,66,双相波除颤仪 双相波是指依次有两个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。 国外几乎所有AEDs和在售的手动除颤仪都是双相波 研究发现，1次双相波电击的有效性比得上或优于3次单相波电击。 双相波除颤所需能量小，心肌损伤小，转复率高。 一次电击；尽早除颤,2020/4/
29、6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,67,自动分析心率，自动记录； 双功能电极片； 声音与图形提示； 自动除颤； 操作简便，易于掌握 第一步 接通电源 第二步 安放电极 第三步 分析心律 第四步 电击除颤,自动体外除颤仪（ AED ）,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,68,电极位置,前后位 背部左肩胛下区 (STERNUM) 胸骨左缘第3-4肋间(Apex) 前侧位 心底部：胸骨右缘第23肋间(STERNUM） 心尖部(Apex) 左腋中线第5肋间,电极板的中线与腋中线重叠。电极板上缘距腋窝7cm,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,69,使用
30、AED除颤图示,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,70,一次电击后立即进行CPR，实施5个周期CPR（约2分钟）后进行心搏检查 除颤后施救者不应因重新检查心律和脉搏而延缓重新胸外按压。5个周期CPR之后（大约2min），最好已按压结束，AED应分析心脏节律，如有指征则再进行除颤 除颤（电击成功）定义为电击后VF被终止至少5秒钟。成功电击后VF经常再发，但这种再发不应被视为除颤失败,电除颤,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,71,当任何施救者目击到院外心脏骤停且在现场可以立即拿到AED，施救者应该尽快开始CPR和使用AED 两人抢救时，1人实施CPR直
31、至AED到位、连接分析心律 目击儿童突然意识丧失，应立即电话求救，然后实施CPR，尽快应用AED；对于未目击的意识丧失的儿童，使用AED前，施救者应给予5个周期（约2分钟）的CPR 当急救人员到达未被目击院外猝死现场，在检查心电图和除颤前应给予5个周期（约2分钟）的CPR,CPR和除颤何为先？,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,72,当急救人员接到求救电话到达现场时间4-5分钟时，除颤前行5个周期的CPR 对于院内心脏骤停，没有足够证据支持或反对在除颤之前进行心肺复苏 但对于有心电监护的患者，从室颤到给予除颤的时间不应超过3分钟，并在等待除颤器就绪时进行心肺复苏 当现场有
32、2位或以上施救者的时候，一位开始CPR而其他人应启动急救反应系统和准备除颤器,CPR和除颤何为先？,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,73,单次除颤方案比连续3次方案有显著的存活益处。假如一次电击不能消除VF，再一次电击增加的益处少，而继续CPR比再一次电击有更大价值 1次双相波电击的有效性比得上或优于3次单相波电击 新指南建议应用AED时，给予1次电击后应立即进行胸外按压,而循环评估应在实施5个周期(约2分钟)CPR后进行 可行性：新式双向波除颤器首次电击具有很高的成功率,如首次电击失败,则二次除颤成功可能小 必要性：首次电击失败,立即给予胸外按压可改善氧供和使氧分运送
33、到心肌,使随后进行的电击更可能除颤成功,电击次数：1次vs3次？,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,74,使用双相截指数波形时，以150200J为宜 使用直线双相波形时，以120J的能量为宜 在使用单相波除颤器时，初始和再次的能量均为360J 对于双相波除颤器，使用者应使用制造商推荐的能量（120-200J）如果不知道制造商推荐的能量剂量，应考虑使用最大能量除颤,除颤能量选择,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,75,基础生命支持小结,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,76,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,
34、77,四、高级心血管生命支持 (advanced cardiovascular life support，ACLS),气道管理 通气支持 治疗心律失常,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,78,球囊-面罩 各种类型的通气管 如口咽和鼻咽通气管,气道管理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,79,3.高级气道 声门上气道 气管插管,喉管(LT),喉罩（LMA）,食管-气管联合导管,气道管理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,80,通气支持,通气的目的是维持充足的氧合和充分排出CO2 对持续较长的SCA，通气和胸外按压同等重要，因为CP
35、R 期间全身和肺灌注都明显下降 没有高级气道时，按压-通气比为30:2 高级气道建立后的通气时不需停止胸外按压（除非按压不中断时通气不足）, 每6-8秒钟给予一次通气（8-10次/分钟），避免过度通气 CPR期间有可能，经验性使用100%的吸氧浓度是合理的,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,81,CO2是空气的微量气体，用CO2波形图测到的呼气中CO2产生于体内，经循环血液运送到肺 ETCO2是呼气末期呼气中CO2的浓度。通常用分压(PETCO2) 表示。 正常情况下，PETCO2范围在3540 mm Hg。 随着CPR的开始，心排出量是CO2运送到肺的主要决定因素。如果
36、通气相对稳定，PETCO2与CPR期间心排出量有很好相关性；,呼气末二氧化碳波形图,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,82,在气管插管患者，可监测CPR质量、尽量优化胸外按压；在胸外按压期间或心律检查显示为规则心律时识别ROSC： 气管插管患者CPR期间，PETCO2值持续降低（10mmHg) 提示不可能有ROSC； 如果PETCO210mmHg，考虑通过优化胸外按压参数以尽力提高CPR质量； 若PETCO2突然升高到正常值（3540 mmHg），可认为这是ROSC的标志。 推荐采用连续CO2波形图监测作为确认和监测气管导管正确位置的最可靠方法,呼气末二氧化碳波形图,20
37、20/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,83,2005旧,建议在围停博期为插管 患者持续使用二氧化碳 波形图定量分析，以确 认气管插管位置 根据PETCO2监测心肺复苏 质量和监测是否恢复自主 循环的建议。,使用呼出CO2监测器或 食管检测器确认气管插 管位置。 PETCO2可作为了解心肺 复苏过程中产生的心输 出量的无创性指标。,二氧化碳波形图定量分析,2010新,2005旧,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,84,二氧化碳波形图定量分析,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,85,二氧化碳波形图定量分析,2020/4/6,南京医科大学第一
38、附属医院 重症医学科,86,SCA期间药物治疗的主要目的是促进有灌注的自主心律的恢复和维持 CPR期间药物治疗常与提高自主循环恢复率和入院率有关，但不增加有良好神经预后的长期存活率 当至少1次除颤和2分钟CPR 后VF/无脉VT仍持续时，可给予血管加压药，其主要目的是增加CPR期间心肌血流和恢复自主循环,心脏骤停的药物处理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,87,给药途径 心脏骤停期间，高质量CPR和快速除颤最为重要，用药其次 应在不中断胸外按压时建立通路 外周静脉给药 静脉推注给药，再静脉推注20ml液体有利于药物从外周到中心循环 给药期间和给药后，暂时抬高肢体远端可促
39、进药物到中心循环 中心静脉 血药峰浓度更高，药物循环时间更短 建立时可能要中断CPR,心脏骤停的药物处理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,88,骨通道给药 骨内（IO）中空的管腔提供了进入未塌陷的静脉丛的通路，能使进入的药物与外周静脉给药的剂量相似 气管内给药 优点：作用速度也较快，无心内注射缺点； 缺点：要先建立气管插管，给药剂量大，作用时间长，引起复苏后的副作用，效果不如静脉给药。 通常气管内给药量为推荐静脉给药量的2-2.5 倍 用5-10ml 注射用水或生理盐水稀释后直接注射到气管导管内,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,89,常用复苏药物
40、,（1）肾上腺素： 最古老（用于心脏骤停已近百年），最有效，应用最广泛首选的儿茶酚胺类药物 作用受体可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管）进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复 兴奋心脏肾上腺素受体，可导致心肌耗氧量增加和室性心律失常，增加心肌做功和减少心内膜下心肌灌注,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,90,（1）肾上腺素： 适应症 室颤，无脉性室性心动过速，心搏停止，无脉性电活动 用法 标准剂量：长期以来肾上腺素1mg静注射作为心脏复苏的标准剂量。1mg静注，每3-5分钟1次仍是首选 高剂量可用于特殊问题，如-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂
41、过量 气管内给药，每次2-2.5mg。,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,91,（2）血管加压素 非肾上腺素能外周血管收缩药，直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性。使内脏，冠脉，肌肉及皮肤的血管收缩 适应症 心搏停止，无脉电活动和电除颤无效的顽固性心室颤动,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,92,常用复苏药物,治疗心脏骤停时，血管加压素与肾上腺素效果相比在预后（ROSC、出院存活率或神经预后）上无差异。 可用一个剂量的血管加压素40U替代第一或第二次剂量的肾上腺素。 如未恢复自主循环5分钟后可重复1
42、次 气管内滴入，剂量为静脉用药的2倍。,（2）血管加压素,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,93,（ 3 ） 胺碘酮,多通道阻滞剂（钠、钾、钙通道和非竞争性/阻滞剂） 新指南将胺碘酮作为一线药物 适应症 适用于对CPR、除颤和血管加压药物治疗无反应的VF或无脉VT,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,94,（ 3 ） 胺碘酮,用法 首剂300mgIV/IO注射；如室颤或无脉搏室性心动过速再发，考虑给予第二个剂量150mg IV/IO注射 负荷量为150300mg溶于10mL5%GS静脉推注，继以1mg/min静脉滴注6h（4支溶于5%GS
43、至60ml，6ml/h），以后以0.5mg/min维持，最大累计剂量2.2g/24小时。,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,95,（4）利多卡因 长期使用、广为熟知，即刻副作用少。 然而，对心脏骤停没有证实的短期或长期效果。 无胺碘酮，可考虑使用，初始剂量为1-1.5mg/kg IV 如果VF/无脉VT持续, 每隔5-10min后可再用0.5-0.75 mg/kg IV，直到最大量为3 mg/kg。,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,96,(5) 硫酸镁 静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP）但对正常QT 间期的不规则/多
44、形性VT 患者无效 当VF/无脉VT型心脏骤停与TDP相关时，可给予硫酸镁1-2克，用5%GS 10ml稀释IV/IO 不推荐在SCA中常规使用硫酸镁，除非出现TDP,常用复苏药物,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,97,不推荐常规使用的措施,阿托品 阻断胆碱能介导的心率和房室结传导的降低 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性使用 钙剂 心脏骤停期间钙剂对ROSC有不同的结果，但没有研究发现对院内、外存活率有益处 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,98,碳酸氢钠 不能增加VF性心脏骤停动物除颤成功率
45、和存活率 在心脏骤停期间，有很多副作用与碳酸氢钠有关 对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠 在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益，一般起始剂量为1mmol/kg,不推荐常规使用的措施,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,99,溶栓治疗 建议用于心脏骤停期间治疗冠脉近端可能完全闭塞的冠状动脉血栓（ACS）和大块致命性肺栓塞。 正在进行的CPR不是纤溶的绝对禁忌。 溶栓治疗不应常规用于心脏骤停。 当怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓,不推荐常规使用的措施,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医
46、学科,100,静脉补液 没有研究直接比较CPR期间常规静脉补液与没有补液治疗的预后。 如果心脏骤停与大量血容量丢失有关，应怀疑低血容量性心脏骤停。这些病人在PEA前有循环休克征象。这种情况下应迅速恢复血容量。,不推荐常规使用的措施,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,101,起搏 电起搏对心脏骤停通常无效，不推荐常规使用电起搏 心前区叩击 如果没有除颤器可立即准备使用，心前区拳击复律可考虑用于终止目击（1min内）的有监护的不稳定的室性快速性心律失常，但不应延误CPR和除颤,不推荐常规使用的措施,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,102,2020/4/
47、6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,103,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,104,心搏骤停的可逆病因治疗,诊断和治疗基础病因是处理所有心脏骤停心律必不可少的 心脏骤停处理期间，抢救者应考虑H和T因素以识别和治疗可能导致心脏骤停或可能使复苏复杂化的因素,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,105,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,106,最初目的 优化心肺功能及生命器官的灌注 院外心脏骤停后，转运患者到适当的医院进行综合性心脏骤停后的系统性管理 转运院内心脏骤停患者到合适的危重病监护室以对患者进行综合性心脏骤停后管理 努力
48、鉴别及治疗导致心脏骤停的直接病因及预防心搏骤停再发,五、心脏骤停后管理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,107,后续目的 控制体温以使存活及神经学恢复达到最优 识别及治疗急性冠脉综合征（ACS） 优化机械通气以使肺损伤最少化 减少多器官损伤的危险及在需要时支持器官功能 客观评价恢复的预后 有需要时帮助存活患者进行康复锻炼,五、心脏骤停后管理,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,108,五、心脏骤停后管理,对于心脏骤停后患者的治疗，应按统一方式实施综合性、结构化、多学科的治疗体系。 方案包括 治疗性低温（亚低温） 最大优化血流动力学和气体交换 当有指征时用PCI立即进行冠脉再灌注 血糖控制 神经学诊断、处理和预测,2020/4/6,南京医科大学第一附属医院 重症医学科,109,THANKS!,
