1、2015普普通通外科外科围手术期围手术期疼痛处理专家疼痛处理专家共识共识内容解读内容解读北京大学第三医院普通外科北京大学第三医院普通外科陈陈 宁宁2015-11-202015-11-201主要内容主要内容2.共识的整体框架共识的整体框架1.背景背景3.共识的主要内容解读共识的主要内容解读2US national Survey:过去过去20年术后疼痛管理不佳年术后疼痛管理不佳Survey included a random sample of US adults who had undergone surgery within 5 years from the survey date.Curr
2、Med Res Opin.2014 Jan;30(1):149-603急性术后疼痛处理不足的影响急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制疼痛不缓解引起的免疫抑制 延缓伤口愈合延缓伤口愈合 恢复延迟恢复延迟 术后感染风险增加术后感染风险增加严重术后疼痛严重术后疼痛 增加出现慢性疼痛的风险增加出现慢性疼痛的风险交感激活交感激活 使患者易发生不良事件使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟下地活动推迟 增加血栓栓塞事件风险增加血栓栓塞事件风险 推迟出院推迟出院给医院造成负面影响给医院造成负面影响 病人满意度低，影响医院病人满意度低，影响医院声誉声誉 住院时间延长
3、住院时间延长 增加再入院风险增加再入院风险 增加治疗费用增加治疗费用 增加发生医疗诉讼的风险增加发生医疗诉讼的风险心理影响心理影响 焦虑、抑郁焦虑、抑郁对患者对患者及医院及医院的影响的影响Oderda G.Pharmacotherapy.2012;32(9 Suppl):6S-11S.4手术创伤引起疼痛信号的传导可导致手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降胃肠道张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊
4、髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关的抑制信号传入有关1.Boeckxstaens,GE,et al.Neurogastroenterol Motil.1999;11:467-74.2.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE.Neurogastroenterol Motil.2004;16(suppl 2):54-603.张群 等.中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛术后疼痛管理优化是术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分加速康复的重
5、要组成部分“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,et al.Can J Anaesth.2015 Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康进行优化管理是加速康复的重要组成部分复的重要组成部分”6普外科围手术期疼痛处理专家共识普外科围手术期疼痛处理专家共识72014年年4月月12日共识撰写启动日共识撰
6、写启动“普外科术后疼痛处理专家建议普外科术后疼痛处理专家建议”启动会启动会2014年年4月月12日日 北京北京84场区域专家审稿会场区域专家审稿会92014年年12月月27日共识终稿会日共识终稿会10中国首份普外科围中国首份普外科围手术期疼痛处理手术期疼痛处理专家共识专家共识11.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173主要内容主要内容2.共识的整体框架共识的整体框架1.认识加速康复外科认识加速康复外科3.共识主要内容的解读共识主要内容的解读12共识的整体框架共识的整体框架13.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识的整
7、体框架共识的整体框架常用药物常用药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂（COXIBs）曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药给药途径和给药方案给药途径和给药方案全身给药全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部给药局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控镇痛患者自控镇痛硬膜外患者自控镇痛（PCEA）经静脉患者自控镇痛（PCIA）区域神经阻滞自控镇痛（PCRA）多模式镇痛多模式镇痛14.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识的整体框架共识的整体框架围手术期疼痛处理目的及原则围手术期疼痛处理目的及原则处理目的处理目的减少创伤应激、减
8、轻术后疼痛尽早恢复活动、提高生活质量促进胃肠功能、减少并发住院处理原则处理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前、定时及多模式镇痛注重个体化镇痛术后疼痛管理的注意事项术后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全，防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术15.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173主要内容主要内容2.共识的整体框架共识的整体框架1.背景背景3.共识主要内容的解读共识主要内容的解读16共识主要内容解读共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药
9、物剂量和使用方法规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛突出多模式镇痛17共识主要内容解读共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛突出多模式镇痛18 常用的疼痛评估方法常用的疼痛评估方法1.数字评价量表数字评价量表法（法（numerical rating scale,NRS）2.视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）3.Wong-Baker面部表情量面部表情量表表法法疼
10、痛评估疼痛评估的量化方法的量化方法19.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173数字数字评价量表法评价量表法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，46为中度疼痛，7-9为重度疼痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度中度疼疼痛痛重度疼痛重度疼痛20.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173视觉模拟评分法视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛21.2015,30(2):166-173.
11、2015,30(2):166-173Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6 种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。22.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173疼痛的分级疼痛的分级根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛 在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛中度疼痛 在安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛 疼痛难以忍受，无
12、法睡眠23.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。术后疼痛治疗效果的评估术后疼痛治疗效果的评估24.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识主要内容解读共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛突出多模式镇痛25Preventive AnalgesiaA
13、ll perioperative efforts to decrease postoperative pain and decrease consumption of analgesicsp 围手术期p 降低术后疼痛p 减少镇痛药物用量目标：最小化术中和术后有害刺激导致的敏化Local and Regional Anesthesia 2014:7 1722Plast Reconstr Surg.2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S预防镇痛（预防镇痛（Preventive Analgesia）急性疼痛的传导途径急性疼痛的传导途径外周神经元外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛
14、疼痛外周伤害感受器损伤损伤脊髓丘脑束1.刺激刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84 27.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来炎症性疼痛手术创伤带来炎症性疼痛炎症炎症血管血管P物质物质脊髓脊髓
15、背根神经节背根神经节有害信号有害信号有害信号有害信号前列腺素前列腺素K+P物质物质肥大细胞肥大细胞促进肿胀促进肿胀缓激肽缓激肽组胺组胺疼痛疼痛28.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173 IL-6:白介素6 IL-1:白介素1 TNF-:肿瘤坏死因子-COX-2：环氧合酶-2 PGs：前列腺素合成产物 PGE2：前列腺素E2炎症是术后疼痛的主要原因炎症是术后疼痛的主要原因促进释放促进释放释放释放释放释放1.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirf
16、oroosh,S,et al.Expert Opin.Drug saf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,et al.J Pain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子促炎细胞因子(IL-6、IL-1、TNF-等等)组织损伤后局部组织产生炎症介质组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子和细胞因子)1 PGs和和细胞因子参与中枢细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化和外周疼痛敏化1COX-2激活激活PGs花生四烯酸花生四烯酸催化催化 炎症是术后疼痛的主要原因之一炎症是术后疼痛的主要原因之一29外周组织外周组织CNS炎症炎症IL-6IL-1IL-1PGE2脊髓丘
17、脊髓丘脑束脑束VR1Na+通道 GluSP(+)+甘氨酸甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2 外周敏化和中枢敏化均参与了外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程术后疼痛的过程 预防性镇痛的目标是减轻或消预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1，白细胞介素1；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.Woolf CJ,Salter MW.Science.2000 Jun 9;288(5472)1765-9.2.Ek M,et al.N
18、ature.2001 Mar 22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.Gottschalk A,Smith DS.Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-84.5.Harvey RJ,et al.Science.2004 May 7;304(5672):884-7.6.Yaksh TL,et al.J Neurosci.2001 Aug 15;21(16):5847-53.7.Buvanendran A,et al.Anesthesiology.2006 Mar;104(3):40
19、3-10炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化30中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感1010 8 8 6 6 4 4 2 2 0 0Local and Regional Anesthesia 2014:7 1722Gottschalk and Smith,Am Fam Physician 200131中枢敏化是预防镇痛的理论基础，中枢敏化是预防镇痛的理论基础，术后疼痛处理应是围手术期全程管理术后疼痛处理应是围手术期全程管理围手术期围手术期1.Vadivelu N,et al.Local Reg Anesth.2014 Ma
20、y 29;7:17-222.Rosero EB,et al.Plast Reconstr Surg.2014 Oct;134(4 Suppl 2):85S-93S预防镇痛理念预防镇痛理念降低术降低术后疼痛后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛超前镇痛联合多模式镇痛目标目标最小化术中和最小化术中和术后有害刺激术后有害刺激导致的敏化导致的敏化方案方案减少镇痛减少镇痛药物用量药物用量目的目的32选择性选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑快速透过血脑屏障屏障静脉单次静脉单次注射特耐注射特耐 40mg后后，15分钟分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布Me
21、hta V,et al.Clin Pharmacol Ther.2008 Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)1533术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛术后评价时间VAS疼痛评分图3 术后不同时间三组患者VAS疼痛评分比较International Journal of Surgery,2014,12(5):464-8.三组间比较，P0.05Group A：麻醉诱导前30-45min给予静脉注射4
22、0mg帕瑞昔布Group B：胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布Group C：麻醉诱导前及术后给予安慰剂34共识主要内容解读共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛突出多模式镇痛35 局部麻醉药局部麻醉药 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂常用镇痛药物常用镇痛药物 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 非选择性非选择性NSAIDs 曲马多曲马多 阿片类镇痛药阿片类镇痛药36.2015,30(2):166-173.2015,30(2
23、):166-173对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚机制机制应用应用剂量剂量可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用比NSAIDs副作用更少,不刺激胃粘膜、不影响血小板功能 单独应用对轻至中度疼痛有效 与阿片类药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应 常用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg 日剂量不超过4000mg时不良反应少，过量可引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死 联合给药或复方制剂不超过2000mg/d37.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173镇痛机理应用消化道损伤 血小板功能心脑血管副作用非选择性NSAIDs抑制COX-2酶的生物活性同时抑制前列腺
24、素的合成，但同时抑制生理性COX-1，可能导致血小板、消化道不良反应1.术后轻、中度疼痛的镇痛2.中重度疼痛的多模式镇痛治疗胃肠道副作用大抑制血小板功能用药后增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。选择性COX-2抑制剂对-具有高度抑制作用，通过降低前列腺素样递质的合成而达到抗炎镇痛的目的。1.术后轻、中度疼痛的镇痛2.中重度疼痛的多模式镇痛治疗3.适宜于预防性镇痛胃溃疡发生率与安慰剂相当不影响血小板功能不增加出血时间禁用于：充血性心力衰竭、近期接受冠状动脉旁路移植术患者。非选择性非选择性NASIDs与选择性与选择性COX-2抑制剂抑制剂38.2015,30(2):
25、166-173.2015,30(2):166-173术前使用选择性术前使用选择性COX-抑制剂帕瑞昔布，抑制剂帕瑞昔布，镇痛效果优于非选择性镇痛效果优于非选择性NSAIDBajaj,P,et al.Curr Ther Res Clin Exp.2004 Sep;65(5):383-97.帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)一项前瞻性、随机对照研究，纳入接受普通外科手术的成人患者80例，麻醉诱导前30-45min内随机接受肌注帕瑞昔布40mg或双氯芬酸75mg，对比两种药物在术后的镇痛效果帕瑞昔布40mg(n=40)双氯芬酸75mg(n=40)患者百分比(%*与双氯芬酸组比较
26、，p 0.05平均疼痛程度评分给药后时间(h)注：疼痛程度：0=无疼痛 到 10=极度疼痛*与双氯芬酸组比较，p 0.05 对比非选择性对比非选择性NSAID，帕瑞昔布在给药后，帕瑞昔布在给药后10-24h内患者平均疼痛程度显著更低，内患者平均疼痛程度显著更低，在在12h和和24h患者缓解率显著更高患者缓解率显著更高Base-line30 min15 min1h2h4h6h8h 10h 12h 24h39Parepally JMR,et al.Pharmaceutical Research.2006;23(5):873-881.布洛芬的在脑组织中的稳态药物浓度只有血浆药浓度的12%氟氟比洛芬比
27、洛芬、酮洛芬和萘普生与之相似，在脑组织中在脑组织中浓浓度很低度很低大多数NSAIDs在脑脊液中浓度同样很低在脑脊液中浓度同样很低(血浆浓度的15%)非选择性非选择性NSAIDs(氟比洛芬酯、氟比洛芬酯、酮咯酸等酮咯酸等)通过血脑屏障的能力有限通过血脑屏障的能力有限40非选择性非选择性NSAIDs不良反应不良反应l 胃肠副作用较大，特别在有消化性溃疡病史，服用抗凝药、皮质激素、阿司匹林的患者中，胃肠道不良反应发生风险较高l 抑制血小板功能，可能会增加出血时间p 加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂或胶体次枸橼酸铋等胃肠道保护剂p 改用选择性COX-2抑制剂。非选择性NSAIDs必要时41.2015,
28、30(2):166-173.2015,30(2):166-173和非选择性和非选择性NSAIDs相比，相比，选择性选择性COX-2抑制剂不增加胃肠道出血风险抑制剂不增加胃肠道出血风险一项关于非选择性NSAIDs与选择性COX-2抑制剂对心血管和胃肠道安全性的系统综述，纳入4项荟萃分析，5份指南，3个系统性综述，17份综述，24项RCT研究，13项观察性研究，2分报告和2本书籍。NSAIDs诱发诱发胃肠道并发症的风险比胃肠道并发症的风险比校正后的相对风险出现上消化道出血风险的风险比出现上消化道出血风险的风险比Patrcio JP,et al.Clin Drug Investig.2013 Mar
29、;33(3):167-83.相对风险95%CI:1.5-4.695%CI:2.3-4.295%CI:3.1-5.395%CI:4.7-11.495%CI:2.5-29.2 95%CI:3.9-20.795%CI:4.0-23.8 95%CI:7.8-20.3 95%CI:5.2-39.9 57.52.41.3非选择性非选择性NSAIDs昔布类昔布类阿司匹林阿司匹林(用于疼痛用于疼痛)阿司匹林阿司匹林(用于心血管用于心血管)42选择性选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布抑制剂帕瑞昔布不影响血小板功能及出血时间不影响血小板功能及出血时间Robert J.Noveck,et al.Clin Drug In
30、vest 2001;21(7):465-476出血时间出血时间(s)非老年非老年组组选择性选择性COX-2抑抑制剂帕制剂帕瑞昔布钠瑞昔布钠40mg bid IV组组(n=15)安慰剂组安慰剂组(n=15)非选择性非选择性NSAIDs酮咯酸酮咯酸 30 mg qid IV组组(n=15)0100200300400500基线基线给药前给药前30min 2 h4 h6 h第第8天天*P0.05 帕瑞昔布帕瑞昔布vs.酮咯酸酮咯酸*选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠40mg bid IV组组(n=15)安慰剂组安慰剂组(n=15)非选择性非选择性NSAIDs酮咯酸酮咯酸 30 mg
31、 qid IV组组(n=15)血小板聚集百分率血小板聚集百分率(%)*P0.001 vs.酮咯酸组；酮咯酸组；*P0.001 vs.安慰剂组安慰剂组43常用选择性常用选择性COX-2抑制剂药物抑制剂药物注射药物 剂量范围（mg）起效时间（min）维持时间(h)帕瑞昔布40-807-1312口服药物 每日最大剂量（mg）每次剂量（mg）次/天塞来昔布200-400100-2001-244.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173机制机制应用应用剂量剂量非阿片类中枢性镇痛药该药为人工合成，抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取，虽可与阿片受体结合，但其亲和力很弱可治
32、疗中等至严重的疼痛，用药后可能有多汗、恶心、呕吐、眩晕、口干、疲劳等不良反应曲马多可与对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂等合用起协同作用抑制呼吸的风险相对较小,对胃肠运动功能的抑制作用小于吗啡,因此便秘较少术后镇痛时曲马多的推荐剂量是手术结束前30min静脉注射2-3mg/kg曲马多曲马多45.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173阿片类镇痛药概述阿片类镇痛药概述机制机制分类分类激动药分类激动药分类治疗中、重度疼痛的最常用药物通过与外周及中枢神经系统(脊髓及脑)的阿片受体结合发挥镇痛作用激动药弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中
33、度急性疼痛 部分激动药强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、羟考酮等强阿片药主要用于术后中至重度痛的治疗拮抗药46.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173Wheeler,M,et al.J Pain.2002 Jun;3(3):159-80阿片类药物PCA泵给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注围手术期单独应用阿片类药物围手术期单独应用阿片类药物 引发各系统不良反应引发各系统不良反应恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道恶心呕吐是阿片类药物最常见胃肠道不
34、良反应，影响患者术后康复不良反应，影响患者术后康复47局部麻醉药局部麻醉药应用应用用于术后镇痛治疗，用于术后镇痛治疗，主要通过主要通过表面麻醉、浸润麻醉、单次神经阻滞、经表面麻醉、浸润麻醉、单次神经阻滞、经导管连续神经阻滞导管连续神经阻滞等方法等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间 常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性统和心脏毒性 罗哌卡因罗哌卡因 对运动神经阻滞作用相对较弱，对运动神经阻滞作
35、用相对较弱，“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显毒性低于布比卡因毒性低于布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 48.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173共识主要内容解读共识主要内容解读明确普外科术后疼痛评估体系明确普外科术后疼痛评估体系体现围手术期疼痛管理的理念体现围手术期疼痛管理的理念规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法突出多模式镇痛突出多模式镇痛49.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方
36、案只要有可能，应尽量使用多模式镇痛方案应考虑使用局麻药进行中枢局域应考虑使用局麻药进行中枢局域阻滞阻滞除除有禁忌，患者有禁忌，患者应持续应持续应用选择性应用选择性COX-2抑制剂抑制剂(COXIB)、非甾体抗炎药、非甾体抗炎药(NSAID)或或对乙酰氨基酚治疗对乙酰氨基酚治疗采用采用的给药方案的给药方案应既能获得最优的效果，应既能获得最优的效果，又能降低又能降低不良事件不良事件的风险的风险药物的剂量药物的剂量、途径及治疗、途径及治疗时间应当个体化时间应当个体化2012年美国麻醉学会年美国麻醉学会急性疼痛管理急性疼痛管理指南指南推荐多模式镇痛推荐多模式镇痛2012年美国年美国ASA指南建议：指南
37、建议：应尽可能使用多模式镇痛方案应尽可能使用多模式镇痛方案Anesthesiology.2012 Feb;116(2):248-7350共识推荐多模式共识推荐多模式镇痛镇痛方案方案除非禁忌，应持续应用选择性COX-2抑制剂、非选择性NSAIDs或对乙酰氨基酚，根据疼痛严重程度适时联合其他药物1,American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management.Anesthesiology,2012,116(2):248-273.中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17351选择性选择性COX-2抑制剂
38、帕瑞昔布联合抑制剂帕瑞昔布联合PCA泵，泵，镇痛的效果显著优于单用镇痛的效果显著优于单用PCA泵泵减少减少31%p 0.001减少减少35%p 0.00124h中累积疼痛程度评分最小二乘均数 帕瑞昔布帕瑞昔布联合联合PCA泵的镇痛效果泵的镇痛效果显著优于显著优于单用单用PCA泵泵，术后第二天及第三天的疼痛，术后第二天及第三天的疼痛强度强度显著降低显著降低 一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照的研究。纳入237名接受开腹消化道手术的病人，患者术后13天均给予PCA泵治疗，患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂，评估术后疼痛程度、吗啡用量等Gan T,et al.WCP,20
39、05,289-266.52特耐特耐显著减少显著减少胃肠道大手术后吗啡用量胃肠道大手术后吗啡用量减少减少45%p 0.001减少减少41%p 0.001减少减少40%p 0.001吗啡用量(mg)帕瑞昔布显著减少胃肠道大帕瑞昔布显著减少胃肠道大手术后吗啡手术后吗啡的用量，的用量，约减少约减少40%一项随机、多中心、双盲、安慰剂对照的研究。纳入237名接受开腹消化道手术的病人，患者术后13天均给予PCA泵治疗，患者随机接受术后3天帕瑞昔布继之以7天伐地昔布治疗或接受安慰剂，评估术后疼痛程度、吗啡用量等。Gan T,et al.WCP，2005，289-266.Gan TJ,et al.Acta A
40、naesthesiol Scand.2004 Oct;48(9):1194-207.阿片类相关不良事件(例)选择性选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布抑制剂帕瑞昔布显著减少阿片类相关不良反应显著减少阿片类相关不良反应 一项多中心、双盲、随机对照研究，纳入接受腹腔镜胆囊切除手术的成人患者193例，随机接受术前帕瑞昔布40mg注射/术后4天伐地昔布40mg QD口服/术后57天伐地昔布40mg按需口服，或安慰剂处理，所有病人术后均按需给予静脉芬太尼或口服羟考酮/对乙酰氨基酚合剂。研究帕瑞昔布/伐地昔布用于胆囊切除手术术后镇痛的有效性及对阿片类药物的节俭作用。帕瑞昔布与阿片类药物合用帕瑞昔布与阿片类药物合
41、用显著显著减少阿片类相关不良反应，如恶心、呕吐等减少阿片类相关不良反应，如恶心、呕吐等p0.05p0.01p0.01p0.01p0.0154规范镇痛管理规范镇痛管理普通外科医师要明确普通外科手术围手术期镇痛的意义，了解镇痛基本药物的用途及优缺点。通过多学科综合诊治（multidisciplinary team，MDT）指导患者的镇痛过程，使围手术期镇痛过程更加科学化和规范化，提高镇痛质量，使患者获得最佳的治疗效果。同时建议科室为术后疼痛的管理建立一个相对固定的处理流程。55.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173ThankThank you!you!56.2015,30(2):166-173.2015,30(2):166-173
