1、4月院感学习抗菌药物临床应用管理 马达一、预防性使用抗菌药物的指征 1具有发生SSI(手术部位感染)的高危因素的手术：手术时间延长和术前ASA(美国麻醉协会)评分2分的手术。2容易发生SSI的高危手术：清洁一污染(类)手术及部分污染(类)手术，包括上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。3感染后果严重的清洁手术：心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁(工类)手术。4污秽一感染(类)手术：属治疗性应用。二、预防性应用抗菌药物的品种选择 选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注
2、意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性的变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性小。1对于心脏、血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术(食管、肺)及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生SSI的最主要病原菌为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌，应使用第一、第二代头孢菌素。神经外科及胸外科两类手术可酌情选择头孢曲松，经口咽部大手术和胸外科手术(食管、肺)可以联合应用甲硝唑。2对于胃十二指肠、胆道(不包括经腹腔镜进行)、阑尾、结直肠、泌尿外科以及妇产科手术，发生SSI的病原菌包括肠杆菌科细菌和厌氧菌，应使用第二代头孢菌素，必要时联合应用甲硝
3、唑或选用具有抗厌氧菌活性的头霉素类药物。3青霉素和头孢菌素过敏患者的替代方案。患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰氏阴性杆菌可用氨曲南，或二者联合应用；氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控不良反应的情况下，可与其他抗菌药物联合应用。4万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)所致的SSI流行。5喹诺酮类一般不宜用作预防用药。三、预防性用药的时机与途径 。抗菌药物应该在手术前2 h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药四、预防性用药的次数 到目前为止，没
4、有研究证实多次给药比单次给药有益处。1大多数手术预防性用药时间应24 h，包括早期急性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血(未穿孔)、胃十二指肠穿孔24 h和创伤性肠穿孔3 h而抗菌药物为短效者、术中失血时间较长和较多者（大于1500ml），以及存在能缩短抗菌药物半衰期的情况(如大面积烧伤)。3实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为4872 h、肝脏移植48 h肾脏移植使用一剂。抗菌药物临床应用分级管理 一、抗菌药物分级原则 1非限制类抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2限制类抗菌药物：与非限制类抗菌药物
5、相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。3特殊抗菌药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物；药品价格昂贵的抗菌药物。二、“特殊使用”抗菌药物 1第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗等。2碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南西司他丁、美罗培南、帕尼培南倍他米隆、比阿培南等。3抗MRSA的药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。4抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑(口服液、注射剂)、伏立康唑(口服剂、注射剂)、两性霉素B含脂制剂等
6、抗菌药物分级使用原则 1一般对轻度感染与局部感染患者应首选非限制类抗菌药物进行治疗。2对严重感染、免疫功能低下者合并感染或已明确病原菌只对限制类抗菌药物敏感时可选用限制类抗菌药物治疗。若无药敏依据，应由具有中级以上专业技术职称的医师在相关医疗文书记录中签名，或由感染科医师、临床药师会诊记录。3特殊抗菌药物应严格控制使用。选用时除了应具有严格临床用药指征或确凿依据(如细菌培养及药敏试验报告等)，还应当经医疗机构抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职称的医师开具处方。4紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1日用量。门诊抗菌药物使用原则 1门诊只应选择非限制类抗菌药物。
7、确因病情需要使用限制类抗菌药物的，住院医师应经具有中级及以上任职资格的医师同意，并在处方上签名。禁止在门诊使用特殊抗菌药物。2门诊应使用单一抗菌药物治疗。需要联合应用的，原则上只能选择两种非限制类抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用(抗结核、抗麻风等治疗除外)。3门诊抗菌药物使用时间不得超过1周(特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染性疾病除外)。使用时间超过1周，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。4门诊抗菌药物应以口服或肌内注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注使用抗菌药物。因病情需要通过静脉输液或静脉推注
8、进行治疗的，应执行序贯治疗策略，尽快采取静脉转口服治疗。抗菌药物临床应用监测标准操作规程 一、监测目的 对抗菌药物使用情况进行调查分析，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，以达到促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的目的。二、监测依据 抗菌药物临床应用指导原则和根据本医疗机构实际情况制定的抗菌药物临床应用实施细则。三、监测对象 住院(出院)病历、门诊处方和药剂科抗菌药物消耗量。四、监测人员 宜由医院感染管理专职人员与临床医师和临床药师共同组成。五、监测方法 可采用普查和抽样调查方法，亦可由医院自行决定。为便于与其他医院进行比较，建议采取如下方法。1住院(出院)病历：(1)每年度分别从6月、12
9、月第二周全院出院患者的病历中随机抽取30份，填写住院患者抗菌药物使用情况调查表(表901)。(2)每年度分别从6月、12月第二周手术科室出院患者的病历中随机抽取30份，填写外科住院患者抗菌药物使用情况调查表(表902)。2门诊处方：每年度分别从6月、12月第三周中一日(除节假日)门诊成人普通(除急诊、高干病房、传染科、儿科、中药)处方，随机抽样100张处方；设定为每病例一张处方，填写门诊处方用药情况调查表(表903)。3每年度(或分段)填写住院患者抗菌药物使用情况调查表 六、资料分析 1出院患者抗菌药物使用率：出院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数调查患者数100。2住院患者抗菌药物使用率
10、：住院患者抗菌药物使用率=使用抗菌药物患者数调查患者数100。3每千住院日某抗菌药物的DDD频数：每千住院日某抗菌药物的DDD频数=抗菌药物的DDD频数累计住院日数1000。4治疗使用抗菌药物构成比：治疗使用抗菌药物构成比=治疗使用抗菌药物患者1与6数总的使用抗菌药物患者数100。5预防使用抗菌药物构成比：预防使用抗菌药物构成比=预防性使用抗菌药物患者数总的使用抗菌药物患者数100。6围手术期预防性使用抗菌药物使用情况：(1)术前一剂(术前用药时间2 h)抗菌药物使用率=术前一剂(术前用药时间2 h)抗菌药物使用患者数调查患者数100。(2)使用抗菌药物种类构成比=使用某类抗菌药物患者数总的使
11、用抗菌药物患者数100。(3)使用抗菌药物疗程构成比=术后停药时间在一定范围的(24 h和24 h、48 h和48 h、37日和7日)患者数总的使用抗菌药物患者数100。7治疗使用抗菌药物患者病原学送检率：治疗使用抗菌药物患者病原学送检率=治疗使用抗菌药物患者病原学送检数总的治疗使用抗菌药物患者数100。8门诊处方抗菌药物使用率：门诊处方抗菌药物使用率=使用抗菌药物处方数调查处方数100。七、总结和反馈 抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。八、调查表样表 住院患者抗菌药物使用情况调查表；外科住院患者抗菌药物使用情况调查表；门诊处方用药情况调查表；年度住院患者抗菌药物使用情况调查表。谢谢
