1、 张某，女，张某，女，30 30 岁岁。于于20092009年年5 5月月4 4日因突然右下腹剧痛日因突然右下腹剧痛2 2小时，伴恶心、呕吐，肛小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥1 1次次(Bp:60/40mmHg)(Bp:60/40mmHg)。请妇产科会诊。请妇产科会诊。病病 史史 平素月经规律平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日，现停经日，现停经4545天，一周前开始出现少天，一周前开始
2、出现少量阴道流血，少于月经量。量阴道流血，少于月经量。2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G G2 2P P1 1人流人流1 1。病 例:问题：本病的发病特点？应做哪些检查？可能的诊断？造成的原因可能是什么？应与哪些疾病进行鉴别？应如何治疗？异 位 妊 娠 目的要求：第三节 异位妊娠 【概述】1.1.定义：定义：受精卵在子宫体受精卵在子宫体腔腔以外的部位着床发育以外的部位着床发育称异位妊娠称异位妊娠 。习称宫外孕习称宫外孕 。实质两者有一定的差实质两者有一定的差别。别。异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠与宫外孕的概念关系异位妊娠异位妊娠输卵管、卵巢、输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔阔韧带、腹腔等
3、处妊娠等处妊娠宫颈、残角、宫颈、残角、宫角处妊娠宫角处妊娠宫外孕宫外孕 3.分分 类：类：根据受精卵在宫根据受精卵在宫腔外种植部位的不腔外种植部位的不同可分为：同可分为：2.发病率：发病率：妇产科常见的急腹症之一，发病率约为妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1 1100100。子宫残角子残角子宫妊娠宫妊娠 输卵管妊娠输卵管妊娠 约占异位妊娠约占异位妊娠的的 95959898，故本节主要阐述故本节主要阐述输卵管妊娠输卵管妊娠。4.中医学认识：医学文献中没有医学文献中没有“异位妊娠异位妊娠”和和“宫外孕宫外孕”的的病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与病名，在古代书籍中有类似症状的描述。与“妊娠妊
4、娠腹痛腹痛”、“胎动不安胎动不安”、“少腹血瘀少腹血瘀”、“癥瘕癥瘕”等病证相关。等病证相关。非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研非手术治疗异位妊娠临床中西医结合重大科研成果成果 【病因病理病因病理】一、西医病因病理一、西医病因病理 凡是延缓受精卵进凡是延缓受精卵进入宫腔的原因入宫腔的原因（一）病因 1.1.输卵管炎症：输卵管炎症：是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为是输卵管妊娠最主要的病因，首要因素。可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。输卵管粘膜炎和输卵管周围炎。2.2.输卵管手术史。输卵管手术史。3.3.输卵管发育不良或功能异常。输卵管发育不良或功能异常。4.4.辅助生殖技术。辅助
5、生殖技术。5.5.宫内节育器（宫内节育器（IUDIUD。6.6.盆腔子宫内膜异位症。盆腔子宫内膜异位症。7.7.孕卵外游。孕卵外游。8.8.其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。其他盆腔内肿瘤压迫或牵引。（二）病理（二）病理(转归与结局转归与结局)1 1输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔输卵管妊娠的特点输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀狭窄，管壁薄，内膜的蜕膜反应差，胚胎绒面直接侵蚀输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：输卵管基层，当孕卵发育到一定程度，可出现下列结局：输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破
6、裂完全流产完全流产不完全流产不完全流产陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕腹腔妊娠腹腔妊娠 孕卵停止发育孕卵停止发育-胚胎死亡，妊娠物吸收。胚胎死亡，妊娠物吸收。间质部妊娠间质部妊娠-停经时间长，危害较大。停经时间长，危害较大。输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠812周。受精卵种植在输卵管粘膜皱壁内，由于输卵管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出，终于突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入管腔并经输卵管道蠕动排出到腹腔，即形成输卵管完全流产，出血一般不多。若囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出，部分尚附着于管腔，则为输卵管不全流产，滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，导致
7、反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄，收缩力差，不易止血，血液不断流出，积聚在直肠子宫陷窝，形成盆腔血肿，量多时甚至流向腹腔。输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右。受精卵着床于输卵管粘膜皱壁间，当囊胚生长时绒毛血管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产剧烈，短期内即可发生大量腹腔内出血使患者陷于休克，亦可反复出血，在盆腔内与腹腔内形成血肿。输卵管间质部妊娠很少，一旦发生后果严重，几乎全为输卵管妊娠破裂。注意与宫内妊娠注意与宫内妊娠流产鉴别流产鉴别2子宫的变化：输卵管妊娠具
8、有与子宫内妊娠时相同的内输卵管妊娠具有与子宫内妊娠时相同的内分泌变化，合体滋养细胞产生的分泌变化，合体滋养细胞产生的HCG维持黄体维持黄体生长，使甾体激素分泌增加，致使生长，使甾体激素分泌增加，致使 停经，子宫增大变软，但小于停停经，子宫增大变软，但小于停经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜经月份，子宫内膜呈蜕膜改变。蜕膜的存在与孕卵的存亡有密切关联的存在与孕卵的存亡有密切关联。二、中医病因病机二、中医病因病机 中医学认为，本病的发生与孕妇宿有中医学认为，本病的发生与孕妇宿有少腹瘀滞，冲任不畅少腹瘀滞，冲任不畅，使，使孕卵运行受阻；孕卵运行受阻；少腹瘀滞少腹瘀滞 冲任不畅冲任不畅胞脉不通胞脉不通新
9、血不生血不归经出血新血不生血不归经出血月经不潮停经月经不潮停经不通则痛腹痛不通则痛腹痛输卵管妊娠输卵管妊娠未破损未破损及及包块型包块型属癥病属癥病 已破损型已破损型属少腹蓄血证属少腹蓄血证 1.气虚血瘀：气虚血瘀：孕卵运行迟滞或阻滞孕卵运行迟滞或阻滞 2.气滞血瘀：气滞血瘀：冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。冲任不畅，胞脉瘀阻，滞留宫外。3.气血虚脱：气血虚脱：脉络破损，血溢妄行，气随血脱。脉络破损，血溢妄行，气随血脱。【临床表现临床表现】输卵管妊娠的临床表现，与受精卵着床部位、有无流或破裂以及出血量多少与久暂等有关。一、输卵管妊娠流产破裂一、输卵管妊娠流产破裂 ：（1）症状不典型，少数患者在停经
10、后）症状不典型，少数患者在停经后可可有早孕反应。有早孕反应。（2）或可或可自觉下腹一侧隐痛或胀痛自觉下腹一侧隐痛或胀痛 （3）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符，）妇科检查：子宫稍涨大变软，与停经月份不符，可能可能发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试发现一侧附件处有软性包块，稍有压痛，尿妊娠试验验阳阳性。性。二、输卵管妊娠流产破裂二、输卵管妊娠流产破裂 ：（1）病史：）病史：停经：停经：80患者有患者有68周的停经史，周的停经史，20左右患者主诉并无停经史，常将异左右患者主诉并无停经史，常将异位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，位妊娠时出现的不规则阴道流血误认为月经，或月经仅
11、推迟数日而不认为是停经。或月经仅推迟数日而不认为是停经。（2）症状：腹痛：腹痛：发生率约为发生率约为9095。患者突感下腹一侧撕裂样疼。患者突感下腹一侧撕裂样疼痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。痛，可波及下腹或全腹。肛门坠胀和排便感。阴道出血：阴道出血：不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。不规则的阴道流血，色深褐，量少，呈点滴状。晕厥与休克：晕厥与休克：因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，因腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。重者出现失血性休克，与阴道流血量不成正比。盆腔包块：盆腔包块：当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久当
12、输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时问较久者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于或大网膜等）发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，可于腹部扪及。腹部扪及。（3）体征：）体征：一般情况：一般情况：出血多时，贫血貌，休克出血多时，贫血貌，休克 腹部检查：腹部检查：压痛，反跳痛，移动性浊音压痛，反跳痛，移动性浊音 妇科检查：妇科检查：盆腔检查：盆腔检查：阴道阴道 后穹隆后穹隆 宫颈宫颈 子宫稍大而软，子宫稍大而软，子宫一侧或其后方可触及肿块子宫一侧或其后方可触及肿块盆腔检
13、查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。盆腔检查：阴道内常有少量血液，来自宫腔。输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者：输卵管妊娠流产或破裂者：阴道后穹窿饱满，有触痛。阴道后穹窿饱满，有触痛。宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引宫颈举痛明显，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引 起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于起剧烈疼痛，此为输卵管妊娠的主要特征之一，是由于加重对腹膜刺激之故。加重对腹膜刺激之故。子宫稍大而软。内出血多时
14、，检查子宫有漂浮感。子宫稍大而软。内出血多时，检查子宫有漂浮感。子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常子宫一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，有变化，边界多不清楚，触痛明显。病变持续较久时，包块机化变硬，边界亦渐清楚。包块机化变硬，边界亦渐清楚。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫但子宫不对称，一侧角部突出，破裂所致的征象与子宫破裂相似。破裂相似。【实验室及其他检查实验室及其他检查】1HCG测定：测定：目前目前-hCG-h
15、CG检测已是早期检测已是早期诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量诊断异位妊娠的重要方法。放射免疫法定量测定测定hCGhCG。是保守治疗的重要评价指标。是保守治疗的重要评价指标。2 B超检查：超检查：B B超显像诊断异位妊娠准超显像诊断异位妊娠准确率为确率为 70709494。宫内无妊娠囊，宫旁宫内无妊娠囊，宫旁有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动有胚囊，可有胚芽及原始心管搏动。HCG倍增时间延长：正常妊娠早期，每1.72.0天增长1倍，异位妊娠为38天，平均7天。动态观察，每24天测一次，若数次血-hCG-hCG 均低于2000IU/L，而无宫内妊娠存在，应高度怀疑异位妊娠。若无宫内妊娠，而-hC
16、G-hCG高于2000IU/L，说明绒毛生长良好，有穿破异位种植部位引起大出血的可能。孕囊孕囊异位妊娠异位妊娠B超图超图正常妊娠正常妊娠B超图超图UBLGS左附件异位妊娠左附件异位妊娠B超超 无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输有粘连时，可能抽不出血液，因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。卵管妊娠存在。3 3阴道后穹陷穿刺：阴道后穹陷穿刺：适用于疑有腹腔内有适用于疑有腹腔内有出血的患者。出血的患者。4子宫内膜病理检查：子宫内膜病理检查：目前很少依靠诊断性刮宫协目前很少依靠诊断性刮宫协助诊
17、断，仅适用于阴道出血较多的病例。助诊断，仅适用于阴道出血较多的病例。5腹腔镜检查：腹腔镜检查：适用于原适用于原 因不明急腹症鉴别及输卵管因不明急腹症鉴别及输卵管 妊娠尚未破裂或流产的早期妊娠尚未破裂或流产的早期 患者。患者。【诊断诊断】一、辨病要点一、辨病要点 诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查 根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。根据患者病史，临床表现，典型病例不难诊断。症状不明显，诊断较困难。症状不明显，诊断较困难。如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔如阴道流血淋漓不断，腹部疼痛加剧，盆腔 肿块增大，或出现宫颈举痛及移动性浊音时，即可作肿块增大，或出现宫颈举痛
18、及移动性浊音时，即可作出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。出诊断。可辅以实验室检查协助诊断。特殊病例特殊病例二、辨证要点 少腹血瘀少腹血瘀 故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度，故辩证时首先辨其亡血与疼痛的程度，明确其严重性。明确其严重性。输卵管妊娠输卵管妊娠 宫内妊娠流产宫内妊娠流产 黄体破裂黄体破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。鉴别诊断：鉴别诊断：临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多多有有停经史或不停经史或不孕史，阴道不规则孕史，阴道不规则出血，突发一侧少出血，突发一侧少腹撕裂样疼痛，甚
19、腹撕裂样疼痛，甚至晕厥或休克至晕厥或休克 下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，肌紧张不明显，可有移动性浊音可有移动性浊音阳性阳性后穹隆饱胀，宫后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，子宫颈摇举痛，子宫稍大、软，宫旁稍大、软，宫旁可触及痛性包块可触及痛性包块HCGHCG阳性，血阳性，血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或稍高，正常或稍高，B B超超宫内宫内流产流产 停经史；腹痛腰停经史；腹痛腰酸，正中下腹为主；酸，正中下腹为主；阴道流血或多或少。阴道流血或多或少。一般无特殊。一般无特殊。子宫增大与孕月子宫增大与孕月相符宫颈口可有相符宫颈口可有组织物嵌顿组织物嵌顿B B超超HC
20、GHCG（）（）急性急性阑尾阑尾炎炎（孕（孕痈）痈）妊娠期转移性右妊娠期转移性右下腹疼痛，发热恶下腹疼痛，发热恶寒恶心呕吐寒恶心呕吐麦氏点压痛，反麦氏点压痛，反跳痛跳痛右侧附件可压痛右侧附件可压痛血分析血分析B B超超临床表现临床表现腹部检查腹部检查妇科检查妇科检查辅助检查辅助检查输卵输卵管妊管妊娠流娠流产或产或破裂破裂 多多有有停经史或停经史或不孕史，阴道不不孕史，阴道不规则出血，突发规则出血，突发一侧少腹撕裂样一侧少腹撕裂样疼痛，甚至晕厥疼痛，甚至晕厥或休克或休克下腹一侧或全下腹一侧或全腹压痛、反跳腹压痛、反跳痛，肌紧张不痛，肌紧张不明显，可有移明显，可有移动性浊音阳性动性浊音阳性后穹隆饱
21、胀，后穹隆饱胀，宫颈摇举痛，宫颈摇举痛，子宫稍大、软，子宫稍大、软，宫旁可触及痛宫旁可触及痛性包块性包块HCGHCG阳性，血阳性，血HbHb下降，下降，WBCWBC正常或稍高，正常或稍高，B B超超黄体黄体破裂破裂 发生在特定时发生在特定时期，一侧突发腹期，一侧突发腹痛，可有休克。痛，可有休克。压痛，反跳痛；压痛，反跳痛；腹胀，移动性腹胀，移动性浊音浊音(出血多时出血多时)后穹窿饱胀，后穹窿饱胀，子宫常大，一子宫常大，一侧附件压痛，侧附件压痛，无块无块HbHb，后穹后穹窿穿刺，窿穿刺，HCGHCG（）（）卵囊卵囊扭转扭转 有囊肿病史，有囊肿病史，体位改变时痛剧，体位改变时痛剧，甚至休克，伴恶甚
22、至休克，伴恶心呕吐，体温升心呕吐，体温升高。高。部可扪及包部可扪及包块，压痛，腹块，压痛，腹肌紧张肌紧张 宫颈举痛，宫颈举痛，卵巢肿块边界卵巢肿块边界清晰，蒂部压清晰，蒂部压痛，紧张痛，紧张B B超，血分析超，血分析【治疗治疗】一、治疗原则一、治疗原则 非手术治疗非手术治疗可采取可采取中、西中、西医保守治疗。医保守治疗。1.1.一般早期未破裂型，血一般早期未破裂型，血HCG HCG 2000 u2000 uL L；2.2.无明显内出血；输卵管妊娠包块直径无明显内出血；输卵管妊娠包块直径3cm3cm；3.3.患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。患者要求保留生育能力者，可选择保守治疗。非手术治
23、疗的关键非手术治疗的关键:1.1.及早诊断；及早诊断；2.2.杀胚杀胚。可参考。可参考hCGhCG、B B超超等动态观察疗效。等动态观察疗效。中医治疗始终以始终以活血化瘀活血化瘀为主。为主。谴方用药时应注意谴方用药时应注意:1.1.攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；攻下药不可过剧，中病即止，以免导致再次出血；2.2.补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气补气药应根据病情选用，不宜因有失血概用补气以期摄血，因过用或滥用常引起腹痛腹胀加重。以期摄血，因过用或滥用常引起腹痛腹胀加重。3.3.注意一定要在有输血、输液及手术准备的条件下注意一定要在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药治疗
24、。进行服药治疗。手术治疗 破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、无生育要求者则破裂型（腹腔内大量出血、出现休克）、无生育要求者则选择手术治疗。选择手术治疗。生命体征不稳定或有腹腔内出血者；生命体征不稳定或有腹腔内出血者；诊断不明确者；诊断不明确者；血血-hCG值高或附件包块大者；值高或附件包块大者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；期待疗法或药物治疗禁忌证者；随诊不可靠者。随诊不可靠者。二、西医治疗二、西医治疗（一）化学药物治疗（一）化学药物治疗 甲氨蝶吟（甲氨蝶吟（MTX）其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。其作机制是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸
25、收。1.全身给药全身给药 2.局部用药局部用药 米菲司酮（米菲司酮（486）孕激素受体拮抗剂。孕激素受体拮抗剂。（二）手术治疗可分为可分为保守手术和根治手术保守手术和根治手术。1根治手术根治手术 适用于内出血并发休克的急症患者。适用于内出血并发休克的急症患者。2.保守性手术保守性手术 适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及适用于有生育要求的年轻妇女，以保留输卵管及其功能。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。其功能。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若采用显微外科手术技术可提高以后的妊娠率。若采用显微外科手术技术可提高以后的妊娠率。3.腹腔镜手术腹腔镜手术 是治疗异位妊娠的主要方法。可
26、在腹腔镜直视下是治疗异位妊娠的主要方法。可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕穿刺输卵管的妊娠囊，抽出囊液后将药物直接注入孕囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（囊内，常用的药物为甲氨蝶吟（MTX）25mg1次注次注入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚囊后注入入。也可在腹腔镜下切开输卵管吸出胚囊后注入MTX或切除输卵管。或切除输卵管。（三）期待疗法（三）期待疗法 少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻少数输卵管妊娠可发生自然流产、吸收，症状轻而无须手术和药物治疗。适用于：而无须手术和药物治疗。适用于：腹痛轻，出血少；腹痛轻，出血少；随诊可靠；随诊可靠；血血-hCG-hCG值低于
27、值低于1000UL，并持续下降；，并持续下降；无输卵管妊娠破裂证据；无输卵管妊娠破裂证据；附件包块附件包块3cm或未探及；或未探及；无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、无腹腔内出血。期待治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，配合腹痛变化，配合B型超声和血型超声和血-hCG-hCG监测。监测。三、中医治疗三、中医治疗 （一）辨证论治（一）辨证论治 1.未破损型未破损型 指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。指输卵管妊娠尚未发生流产或破裂。证候证候 有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，有停经史，可有早孕反应，或有阴道淋漓出血，一侧下腹隐痛，盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；
28、尿盆腔检查一侧附件可有软性包块，有触痛；尿HCG(+)HCG(+)，B B超检查附件有囊超检查附件有囊性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦性块物，或宫内无妊娠囊、宫外有妊娠囊；脉弦滑滑。治则治则 活血化瘀，消癥杀胚。活血化瘀，消癥杀胚。方药方药 宫外孕宫外孕号方号方（山西医学院第一附属医院）。丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 莪术莪术 随证加减：随证加减：1.杀胚消癥。杀胚消癥。破血通络破血通络杀胚问题 中药中蜈蚣、全蝎、天花粉、穿心莲、麝香、紫草、商陆有杀胚作用。天花粉蛋白注射液杀胚，一般5一7天可收到效果，但必须严格使用程序，防止过敏反应。息隐(米非司酮)、MTXMTX、5Fu
29、5Fu进行杀胚(要严格掌握剂量)。由于B超扫描、-hCG测定的应用，使宫外孕早期诊断、治疗监测及非手术治疗成功率提高到一个新的水平。2.已破损型 指输卵管妊娠流产或破裂。指输卵管妊娠流产或破裂。（l）休克型：）休克型：输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体输卵管妊娠破裂引起急性大出血，临床有休克体征。征。证候证候 有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍有停经史，或早孕反应，出现突发性下腹剧痛，拒按，面色苍白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不白，四肢厥逆；或冷汗淋漓、恶心、呕吐，血压下降或不稳定，烦躁不安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有
30、触痛子宫颈抬举安；脉微欲绝或细数无力。盆腔检查，后穹隆饱满，有触痛子宫颈抬举痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿痛，子宫正常大小或稍大，宫旁可触及软性包块，触痛明显，后穹隆穿刺抽出不凝褐色血液。刺抽出不凝褐色血液。治法治法 回阳救脱，活血祛瘀。回阳救脱，活血祛瘀。方药方药 生脉散（生脉散（金匾要略金匾要略）合宫外孕）合宫外孕号方号方 人参人参 麦冬麦冬 五味子五味子 赤芍赤芍 丹参丹参 桃仁桃仁 （2）不稳定型：）不稳定型：输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再输卵管妊娠破裂后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。次发生内出血的可能。证候证候 腹痛拒按，但
31、逐渐减轻；或有少量阴道出血，色腹痛拒按，但逐渐减轻；或有少量阴道出血，色暗揭，血压较平稳，盆腔检查，可触及到子宫一侧有界线暗揭，血压较平稳，盆腔检查，可触及到子宫一侧有界线不清之包块；脉细缓。不清之包块；脉细缓。治法治法 活血祛瘀。活血祛瘀。方药方药 宫外孕宫外孕号方号方（山西医学院第一附属医院）加减。随证加减：随证加减：1.对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病对有血块形成者，可加用三棱、莪术以消癥散结。但需严密观察病人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的准备。人病情变动，注意药量由少到多，逐渐增加，做好抢救休克的准备。2.若见发热，舌质红，苔黄，脉弦者，
32、加银花、红藤以清热。若见发热，舌质红，苔黄，脉弦者，加银花、红藤以清热。（3）包块型：输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性输卵管妊娠破裂时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块，即陈旧性宫外孕宫外孕 证候证候 输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或输卵管妊娠破裂时间已久，盆腔内形成血肿，腹痛减轻或逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔逐渐消失；可有下腹坠胀，或便意感，阴道出血逐渐停止，盆腔检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。检查可触及不规则包块，与周围组织粘连；脉细涩。治法治法 活血化瘀，消癥散结活血化瘀，消癥散结。方药方药 宫外孕宫外孕
33、号方号方（山西医学院第一附属医院）。丹参丹参 赤芍赤芍 桃仁桃仁 三棱三棱 获术获术 随证加减：随证加减：1.若包块较硬者，可加穿山甲、王不留行、牛膝、荔枝核、橘核若包块较硬者，可加穿山甲、王不留行、牛膝、荔枝核、橘核以加强消癌散结之功；以加强消癌散结之功；2.身体虚弱者加黄芪、党参复扶正祛邪；身体虚弱者加黄芪、党参复扶正祛邪；3.若瘀血化热出现低热者，加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。若瘀血化热出现低热者，加丹皮、龟板、地骨皮以化瘀清热。（二）外治疗法（二）外治疗法 1消癥散消癥散 外敷 千年健千年健 60 g，续断，续断 120g，追地风、川椒各，追地风、川椒各60 g，五加皮、白芷、桑寄生
34、各，五加皮、白芷、桑寄生各120g，艾叶，艾叶500 g，透骨草，透骨草250 g，羌活、独活各，羌活、独活各60 g；赤芍、归尾各；赤芍、归尾各120g，血竭、乳香、没药，血竭、乳香、没药各各60g，上药共为末，每，上药共为末，每250 g为为1份，纱布包裹，蒸份，纱布包裹，蒸15分钟，趁分钟，趁热外敷患侧，每日热外敷患侧，每日2次，次，10日为日为1疗程。疗程。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。适用于未破损型或陈旧性宫外孕。2.双柏散双柏散外敷 侧柏叶侧柏叶60 g，大黄，大黄60 g，黄柏，黄柏60 g，薄荷，薄荷30 g，泽兰，泽兰30 g。制法及用法同消癥散。制法及用法同消癥散。3.中药
35、保留灌肠中药保留灌肠 桃仁桃仁15g，丹参，丹参20 g，赤勺，赤勺15g，三棱，三棱10 g，莪术莪术10 g，蒲公英，蒲公英15g，透骨草，透骨草15g。上药浓煎。上药浓煎100ml，保留灌，保留灌肠，每晚肠，每晚1次。适用于陈旧性宫外孕。次。适用于陈旧性宫外孕。【预防与调护预防与调护】1育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器育龄妇女应作好避孕，减少人工流产等手术机会，防止生殖器感染。感染。2.放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作放置宫内避孕器、施行人工流产等宫腔操作时，要严格遵守操作常规，防止盆腔感染常规，防止盆腔感染 3.积极、彻底治疗子宫内膜异位症
36、、生殖系统炎症、性传播疾病。积极、彻底治疗子宫内膜异位症、生殖系统炎症、性传播疾病。4.发现异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压。发现异位妊娠后，应绝对卧床休息，减少体位变动，勿增加腹压。尽量避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。尽量避免不必要的妇科检查，专人护理，密切观察病情变化。【预后预后】输卵管妊娠以后，输卵管妊娠以后，10的患者会再患输卵管妊娠，的患者会再患输卵管妊娠，50一一60的患不孕症，腹腔内大出者若不及时抢救，可导致死亡的患不孕症，腹腔内大出者若不及时抢救，可导致死亡。治疗研究进展1.1.保守治疗与手术指征的把握；保守治疗与手术指征的把握；中医或中西
37、医结合药物治疗对保存输卵管、保中医或中西医结合药物治疗对保存输卵管、保留生育功能有非常积极的作用。留生育功能有非常积极的作用。（以孕周、腹痛程度、以孕周、腹痛程度、HCGHCG值、腹腔内出血量、包块值、腹腔内出血量、包块大小等大小等5 5个病情影响因子计算积分，得出有价值的个病情影响因子计算积分，得出有价值的结论。结论。）2.2.腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局腹腔镜手术、介入治疗开创了治疗异位妊娠的新局面。面。病案回顾：女性，女性，3030岁，于岁，于20092009年年5 5月月4 4日因突然右下日因突然右下腹剧痛腹剧痛2 2小时，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感，小时，伴恶心、呕吐，
38、肛门坠胀感，到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行到市内某医院就诊，诊断为肠道疾病，进行抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，抗炎治疗，症状进行性加重，出现脉搏细数，四肢厥冷，晕厥四肢厥冷，晕厥1 1次，次，请妇产科会诊。请妇产科会诊。病 史 平素月经规律平素月经规律3-4/28-303-4/28-30日，现停经日，现停经4545天，一周前开天，一周前开始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。始出现少量阴道流血，少于月经量。饮食佳，二便正常。继往无胃痛史，继往无胃痛史，2 2年前患过年前患过“盆腔炎盆腔炎”。G G2 2P P1 1人流人流1 1。查查 体体 T T：36.536.
39、5，P P：108108次次/分，分，Bp:60/40mmHgBp:60/40mmHg。一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及一般状态差，神智淡漠，面色苍白，心肺听诊未及杂音。腹平，右下腹压痛（杂音。腹平，右下腹压痛（+），反跳痛（），反跳痛（），无明），无明显肌紧张，移动性浊音（显肌紧张，移动性浊音（+）。）。妇科检查 外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，外阴经产型，阴道畅，有少量阴道流血，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫颈光滑，常大，有明显举摆痛。后穹隆饱满，宫体稍大，软，右附件区触痛明显。宫体稍大，软，右附件区触痛明显。辅助检查辅助检查 血常规：血常规：WBCWBC：1
40、1.111.1109/L109/L，HGB:121g/LHGB:121g/L，PLTPLT：235 235 109/L109/L，尿，尿-HCG25u-HCG25u 后穹窿穿刺：抽出后穹窿穿刺：抽出2ml2ml不凝血。不凝血。B B 超：超：vB 超：超：术中所见 腹腔内大量积血，总量约腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一管壶腹部水肿、增粗，可见一1.5cm破口，有破口，有活动性出血。行右输卵管切除术活动性出血。行右输卵管切除术。n血血-HCG-HCG在在异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段异位妊娠与宫内正常妊娠的不同阶段的变化水平？的变化水平？n n妇科妇科B B超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？超对异位妊娠与宫内妊娠的诊断上的应用？课后查阅思考
