1、CompanyLOGO解读胸水定位之谜解读胸水定位之谜刘海明2012.5.30临床上上经常碰到胸水定位上的矛盾，明明CT上报的中量胸水，一拍胸片少量胸水，做个B超定位，极少量，前后径.上下径.左右径.位置见体表定位.，比如这个病历，临床医生拿起CT片子一看，双肺大量积液，再看CT报告，双肺中量积液，马上拍个胸片，双肺少量积液，做个B超定位，干脆不报积液量，定个位就成 到底怎么回事？四部委领导进行沟通，这个CT片子拿给B超医生，B超医生也疑惑，胸水哩？不应该这么少啊，B超医生给定的位，临床医生听不明白，打电话问CT医生，CT医生所这个CT胸水定位法无定则，他们凭经验，跟着感觉走，紧抓住梦的手，胸
2、片医生在一旁，呵呵呵呵实际情况是由于体位原因CT确实无法定量，病人是躺着胸水是流动着，虽然有一些估算方法但并不好用，（不过话说回头如果一个一个面勾出曲线，乘以厚度，代入软件计算CT的胸水定量是最准确滴）但是费时，B超原则上要按肋间隙高度定位是和胸片一致，但要是估算量不一定准，一般B超医生不去估量，胸片上最直观，目前只有胸片权威教材说明了大，中，少量的划分，所以我们从最简单胸片寻找突破口 既然是谈胸水定位，说点最实用的，第一步就是熟悉解剖，第一步的第一脚就是熟悉胸片上定位标志，把骨头数准，骨头都数不准，我不相信他看片会看的好。别急，骨头不是这样看滴胸片是后前位，如果你心中的她长成这个样子很多定位
3、点就错了 现在开始数骨头，数一数胸椎，数 一数肋骨，拍的 好的胸片胸锁关 节平面正对第三 胸椎，左右锁骨 是对称的，看片 是一眼看去先看 这个这是个很重 要的小技巧 胸骨柄下是第二肋间隙，在这里有一个非常重要解剖结构就是气管开始分叉，CT上这个平面叫肺动脉窗平面我们熟悉的肝上界是第五肋间隙吧就是锁骨中线上膈肌顶端（顺便复习下肺下界在锁骨中线、腋前线、肩胛下线是6、8、10肋间这个在胸水定位中也很重要），我接着上图，各位有兴趣接着数骨头 在侧面上，第二肋间隙一般是对着第5胸椎，有的是到了第6胸椎，而教材上第4胸椎下缘的反而不多见，而第5肋间隙与锁骨中线交叉点高度应该对着第9胸椎 还有一个小技巧，
4、如果能找到水平裂，在侧位应该对着第7胸椎或其下缘 后的一些标志，注意拍片室肩胛骨是打开的，但我们抽胸水是肩胛骨可以用到，肩胛骨下缘多数是在第7肋间隙（肩胛下线）我们所说的肺下界平静呼吸时在肩胛下线是第10肋间，前面提过，但是注意其实我们扣得应该是整个膈肌以上胸腔下缘，真正肺部伸不到那儿，要高一点，这一点教材没提到，在抽胸水时要理解 下面要讲讲胸片上少量、中量、大量胸水是肿么划分的其实并不是一蹴而就，第5版放射学这样写少量是在第4肋间隙以下，中量第4肋间隙到第2肋间隙，超过第2肋间隙是大量，而同是吴恩惠主编第3版放射学提法就很模糊，同时极少量肋膈角变钝第3版放射学是300ml，第5版放射学是25
5、0ml，亲们要注意看哦，目前大家认同第5版放射学的提法吧还有一种实用的提法：少量-胸水淹没膈肌以下，中量胸水淹没膈肌以上到第2肋间隙，大量第2肋间隙以上等等-似乎出问题了，肝上界（膈肌顶）在第5肋间隙，平第9椎体，第一种提法不是说少量胸水是在第4肋间隙以下，现在怎么又成了第5肋间隙以下，不是变低了一个肋间隙？其实是一个意思，第4肋间隙的提法指的是胸水最高处，而淹没膈肌指的是胸水当中，视觉上好像差一个肋间，其实一样高，我做个示意模型，理解表明张力的效果 1、先用胸锁关节定位标出1,2,3 胸椎，这个片子照的不是很正，下面数不清楚，不要紧，抓住气管分叉，标出6、7、8、9 关键的9出来了，这个刚好
6、对着膈肌顶端被胸水淹没，左右两侧胸水凸起最高处应该在9胸椎中上缘2，从第12胸椎往上数很容易定出9胸椎(当然不是每回都有这么好的运气3，用水平裂往下数7、8、94侧位上最长最下的肋骨不会是12肋因为12肋很小经常在侧位被遮住，可以肯定这个是11，往上数11、10、95，有个胃泡水平，可以用的上，左右对照，确定12胸椎，往上数，有点像心电图12导同步找P波的方法。所以这个人胸水是少量上限，快到中量了 现在说说B超，说实在由于沟通不够，B超医生不理解临床医生要什么，临床医生不理解B超医生写什么，所以B超医生常说给他们一个前后径，左右径，上下径临床医生立马晕倒，不过亲们说了我只要定位，打个叉叉嘛，你
7、以为在皮肤上打个叉叉就万事大吉了吗？非也，要是不理解这个叉叉总有一天你会叉叉个圈圈 先说说B超医生究竟干了一些神马，首先他们会要病人摆出一个pose，注意这个pose和我们胸穿的pose不太一样，所以这里就有陷阱，一针下去可能会碰到骨头，如果经常这样亲们会表示鸭梨很大，摆好pose之后不同B超医生有不同做法，有的会通用探头水平向上打出个膈面，如果有水一层一层往上扫，同时看看有没有包裹，絮状漂浮，胸水活动度，粘稠性等等 下面是关键，给胸水定位无论在那个径线（通常都是肩胛下线）探头都是垂直的，就是和脊柱是平行的，在这个基础上扫出皮肤厚度，无回声区（现在不写液性暗区，也就是告诉临床医生不一定是胸腔积
8、液哦，如果是肺水肿我也不负责，亲们可要小心），无回声区前后径，上下径，有的还有左右径，好心一点写上安全进针距离，大概估个液体量，最后定个叉叉 这里面就有安全隐患了，我们先来分析一下这个报告，我们把这个图转90度这样就符合我们的审美要求了，首先我们分清哪里是皮肤，哪里是胸水，哪里是被压迫肺下缘，哪里是膈肌上缘，注意我旁边付了一张小图，这样亲们就可以理解了，还有不明白的吗？不明白请举手 问题出来了，有些B超医生把前后径定位在绿线1出，这个很危险，不当无法估计胸水量，而且胸水少时这个前后径很细，就是一条小缝，歪一点就扎到肺了，临床医生以为胸水很多，深度10cm呢，一针下去，到肺了绿线2是上下径，这个上下径应该定在哪个位置也是靠感觉，现在很多B超医生把前后径定在红线3处，这样比较合适，但斜到什么水平也是跟着感觉走 这个定位点在8肋间？9肋间？10肋间？11肋间？你们的答案是什么？虽然体表上感觉偏低，但确实是很标准的肩胛下线第9肋间隙 感谢B超医生的精彩定位，感谢亲们的支持，感谢CCTV，感谢MTV，非常感谢CompanyLOGO
