1、 郑某，男郑某，男孩孩，16岁岁5个月，体重个月，体重34.5kg，BMI：17.6。3月月17日日因确诊因确诊“先天性低丙种球蛋白血症先天性低丙种球蛋白血症”7个月，个月，咳嗽咳嗽8天入我科。天入我科。3.18 16时时15分输人丙种球蛋白分输人丙种球蛋白10分钟后出现分钟后出现面色苍白面色苍白，咳嗽，喉头水肿，恶心咳嗽，喉头水肿，恶心、呕吐、呕吐、胸闷胸闷，两肺可闻及两肺可闻及少量湿罗音，少量湿罗音，腹痛，四肢稍凉，心率腹痛，四肢稍凉，心率120次次/分，分，Bp98/74mmHg。3.18 17时患者出现发绀，心率时患者出现发绀，心率94次次/分，皮氧分，皮氧100%？Bp88/56mm
2、Hg，四肢冰凉。，四肢冰凉。病例回顾 3.18 19时时T37.4，P97次次/分，分，R22次次/分，分，Bp104/63mmHg。3.19 0时时P64次次/分，分，R23次次/分，皮氧分，皮氧98%，Bp85/48mmHg。病例回顾 患儿发生了什么问题？患儿发生了什么问题？你的诊断标准是什么？你的诊断标准是什么？你是如何处置的？你是如何处置的？今天的问题 肾上腺素如果要用，怎么用？肾上腺素如果要用，怎么用？肾上腺素有哪些途径用药？肾上腺素有哪些途径用药？你觉得哪种途径用药是你觉得哪种途径用药是 最合适的？最合适的？不同的途径用药的浓度如何？不同的途径用药的浓度如何？今天的问题 诊断：过敏
3、性休克诊断：过敏性休克 处理：处理：1.停用药物，更换输液器停用药物，更换输液器 2.吸氧，心电监护吸氧，心电监护 3.肌注肾上腺素肌注肾上腺素 4.多巴胺、多巴酚丁胺微泵使用多巴胺、多巴酚丁胺微泵使用我们的处理严重过敏反应2013.5.29 简介简介 病因病因 临床表现临床表现 诊断标准诊断标准 初步处理初步处理主要内容 严重过敏反应：有潜在生命威胁的过敏反应严重过敏反应：有潜在生命威胁的过敏反应 30%有再次发作（双相性表现）有再次发作（双相性表现）发作早期肌注肾上腺素是关键发作早期肌注肾上腺素是关键简介 食物：坚果、花生、有壳海鲜、鱼、虾、蛋、食物：坚果、花生、有壳海鲜、鱼、虾、蛋、奶、
4、大豆奶、大豆 药物：抗生素，美林，血液制品，造影剂，药物：抗生素，美林，血液制品，造影剂，IVIG 橡胶，乳胶橡胶，乳胶 毒液：昆虫，毒蜂毒液：昆虫，毒蜂病因 皮肤黏膜（皮肤黏膜（90%）发红发红 红斑红斑 对温度敏感对温度敏感 瘙痒瘙痒 荨麻疹荨麻疹 血管神经性水肿血管神经性水肿临床表现 呼吸系统（上呼吸道）呼吸系统（上呼吸道）呻吟嘶哑呻吟嘶哑 喘鸣喘鸣 喉头水肿喉头水肿 咳嗽咳嗽 上呼吸道完全梗阻上呼吸道完全梗阻临床表现 呼吸系统（下呼吸道呼吸系统（下呼吸道）支气管痉挛支气管痉挛 呼吸急促呼吸急促 发绀发绀 辅助呼吸肌用力辅助呼吸肌用力 呼吸停止呼吸停止临床表现 胃肠道胃肠道 恶心恶心 呕
5、吐呕吐 痉挛性腹痛痉挛性腹痛 腹泻腹泻临床表现 循环系统循环系统 心动过速心动过速 低血压（休克）低血压（休克）心律失常心律失常 心跳停止心跳停止临床表现 神经系统神经系统 头昏头昏 乏力乏力 晕厥晕厥 抽搐抽搐临床表现 其他其他 结膜充血结膜充血 流泪流泪 喷嚏喷嚏 口腔烧灼感口腔烧灼感临床表现 符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应符合下列三项标准之一的高度怀疑严重过敏反应 急性发生的皮肤粘膜表现并有以下至少一项者急性发生的皮肤粘膜表现并有以下至少一项者 1.呼吸系统表现呼吸系统表现 2.循环系统表现循环系统表现 暴露在可疑过敏物后出现至少两项以下表现者暴露在可疑过敏物后出现至少两项以
6、下表现者 1.皮肤粘膜表现皮肤粘膜表现 2.呼吸系统表现呼吸系统表现 3.循环系统表现循环系统表现 4.胃肠道表现胃肠道表现 暴露在明确已知过敏物后出现急性血压下降暴露在明确已知过敏物后出现急性血压下降诊断标准 确保气道开放确保气道开放 如果出现威胁生命的气道梗阻，立即气管插管，如如果出现威胁生命的气道梗阻，立即气管插管，如气管插管不成功，行环甲膜穿刺气管插管不成功，行环甲膜穿刺 给给氧，雾化氧，雾化 上呼吸道梗阻：肾上腺素上呼吸道梗阻：肾上腺素 下下呼吸道梗阻：爱全乐呼吸道梗阻：爱全乐 心跳呼吸骤停，心跳呼吸骤停，CPR初步处理ABC 1：1000（原液），（原液），0.01mg/kg，最大
7、量，最大量0.3mg 如需要，可如需要，可每每5-10分钟分钟重复重复1次次 绝对适应症：绝对适应症：循环系统异常循环系统异常 呼吸系统异常呼吸系统异常 相对适应症：相对适应症：既往有严重过敏史既往有严重过敏史暴露已知或可疑过敏源暴露已知或可疑过敏源持续剧烈的腹痛或呕吐持续剧烈的腹痛或呕吐同时合并哮喘发作同时合并哮喘发作肾上腺素肾上腺素肌注肌注 肌注比皮下注射迅速有效肌注比皮下注射迅速有效 股外侧肌注射比三角肌注射讯速有效股外侧肌注射比三角肌注射讯速有效肾上腺素肌注 出现休克（低血压）或对肌注肾上腺素无反应出现休克（低血压）或对肌注肾上腺素无反应 肾上腺素静脉使用肾上腺素静脉使用 1：1000
8、0，0.01mg/kg（0.1ml/kg）液体复苏液体复苏 NS，每波，每波20ml/kg，第一小时可以达，第一小时可以达3波波 如低血压持续存在，肾上腺素泵维持如低血压持续存在，肾上腺素泵维持 0.1到到1ug/kg/min 非非那那根根1mg/kg IM初步处置 激素（未证实有效，但可能减少迟发反应）激素（未证实有效，但可能减少迟发反应）加强龙加强龙2mg/kg（最大量（最大量125mg）IV，IM，IO（与心肌炎难以鉴别是可（与心肌炎难以鉴别是可用大剂量）用大剂量）DXM：0.2mg/kg（最大量（最大量10mg）IV，IM，IO，PO 雾化吸入雾化吸入 爱全乐爱全乐0.5-1mg 肾上
9、腺素半只到肾上腺素半只到4只只 普米克普米克2ml 加入加入NS2-3ml 西米替西米替丁丁 开瑞坦开瑞坦初步处理 停止可疑药物停止可疑药物 气气道通畅道通畅 肾上腺素肌注肾上腺素肌注 非那非那根肌注根肌注过敏反应的基本处理 停止可疑药物停止可疑药物 气道通畅气道通畅 肾上腺素肌注肾上腺素肌注 非那根肌注非那根肌注 开瑞坦开瑞坦 观察观察2小时，带药回家：开瑞坦，小时，带药回家：开瑞坦，DXM（或强的松口（或强的松口服）服）告知随诊（告知随诊（6小时双相反应）小时双相反应）过敏反应（较轻）停止可疑药物停止可疑药物 气道通畅气道通畅 肾上腺素肌注肾上腺素肌注 非那根肌非那根肌注注 雾化（万托林、
10、肾上腺素、普米克）雾化（万托林、肾上腺素、普米克）肾上腺素静脉使用，甚至泵维持肾上腺素静脉使用，甚至泵维持 液体复苏液体复苏 西米替西米替丁丁 至少观察至少观察6小时，严重反应或有哮喘史最少观察小时，严重反应或有哮喘史最少观察24小小时。必要时入院，入时。必要时入院，入ICU严重过敏反应（较重）双相反应（双相反应（6小时）小时）皮肤表现（至少观察皮肤表现（至少观察4小时）小时）有呼吸系统表现（至少观察有呼吸系统表现（至少观察6小时）小时）有循环系统表现（至少观察有循环系统表现（至少观察24小时）小时）病人的安置 过敏反应是最常见并有潜在危险的状态过敏反应是最常见并有潜在危险的状态 30%的病例
11、有双相性反应的病例有双相性反应 诊断标准诊断标准 基本处理四件事（停药保留静脉，保证气道，基本处理四件事（停药保留静脉，保证气道，肾上腺素肌注，非那根肌注）肾上腺素肌注，非那根肌注）轻症观察轻症观察2小时带药回家小时带药回家 重重症患者关注气道，肾上腺素静脉用甚至泵症患者关注气道，肾上腺素静脉用甚至泵注，生理盐水积极扩容，配合激素与西米替注，生理盐水积极扩容，配合激素与西米替丁丁小结 作用机制：作用机制：激动a1受体 激动1、2受体肾上腺素1mg/ml 兴奋心脏兴奋心脏 激动激动1受体受体 心脏兴奋性增加心脏兴奋性增加心收缩力加强，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加；同时，心肌耗传
12、导加快，心率加快，心输出量增加；同时，心肌耗氧量增加。氧量增加。血管血管 激动激动a1受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。受体，皮肤、粘膜、肠系膜、肾血管收缩。激动激动2受体，骨骼肌和冠状血管的扩张。提高灌注压，受体，骨骼肌和冠状血管的扩张。提高灌注压，血压升高。血压升高。血压血压 全身血管收缩，阻力增加，血压升高全身血管收缩，阻力增加，血压升高心血管系统 a1受体：受体：粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水粘膜血管收缩，通透性降低，消除粘膜水肿肿 2受体：受体：支气管扩张，抑制肥大细胞释放过敏介质支气管扩张，抑制肥大细胞释放过敏介质支气管 IM给药：给药：1：1000（原液），（原液），0
13、.01mg/kg，最大量，最大量0.3mg IV/IO给药：给药：1：10000，0.01mg/kg（0.1ml/kg）插管内给药：插管内给药：1：1000，0.1mg/Kg，NS3-5ml稀释稀释 持续泵注：持续泵注：1ug/kg/min,速度根据病情设定速度根据病情设定肾上腺素 心动过速心动过速 血压升高血压升高 头昏头昏 心律失常，甚至心室颤动心律失常，甚至心室颤动肾上腺素副作用 密切观察面色、情绪、血压、脉搏密切观察面色、情绪、血压、脉搏 严格掌握剂量和给药途径严格掌握剂量和给药途径 碱性液中药物失效碱性液中药物失效 肌肉注射要更换部位，防止坏死肌肉注射要更换部位，防止坏死 充分充分吸
14、吸氧，防止酸中毒氧，防止酸中毒肾上腺素护理要点 临床应用：临床应用：心源性休克、中毒性休克心源性休克、中毒性休克 肾功能肾功能不不全全 顽固性心力衰竭顽固性心力衰竭 副作用：副作用：胸胸痛、头痛痛、头痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 高血压、心悸、心动过速、室性心律失常高血压、心悸、心动过速、室性心律失常 外外周血管过度收缩周血管过度收缩多巴胺 小剂量：小剂量：小于小于5ug/kg.min iv泵，兴奋多巴胺受体，舒张肾血管，泵，兴奋多巴胺受体，舒张肾血管，尿量及钠的排泄量增加。尿量及钠的排泄量增加。中剂量：中剂量：5-10ug/kg.min iv泵，兴奋泵，兴奋1受体，增加心肌收缩力，受体，增加心肌
15、收缩力，增加心搏出量，升高血压。增加心搏出量，升高血压。大大剂量：剂量：大于大于10ug/kg.min iv泵，兴奋泵，兴奋a受体，周围血管阻力增受体，周围血管阻力增加，尿量减少。加，尿量减少。多巴胺 应用过程应严密观察心率、血压、尿量应用过程应严密观察心率、血压、尿量 静脉应用时不宜露出血管外，以免发生坏死，静脉应用时不宜露出血管外，以免发生坏死，若发生坏死，可用立其丁若发生坏死，可用立其丁5-10mg+NS局封局封 嗜鉻细胞瘤、心律失常未纠正禁用嗜鉻细胞瘤、心律失常未纠正禁用护理要点 作用机制：作用机制：选择性激动选择性激动1受体，为受体激动剂，加强心收缩力受体，为受体激动剂，加强心收缩力
16、和增加心输出量。和增加心输出量。正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心率。正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心率。多巴酚丁胺20mg/2ml 临床应用临床应用 心力衰竭：治疗主要依据是选择性激动心力衰竭：治疗主要依据是选择性激动1受体，增受体，增加心收缩力和心输出量，改善心脏泵功能的同时，加心收缩力和心输出量，改善心脏泵功能的同时，减少影响心率和不增加心肌氧耗减少影响心率和不增加心肌氧耗 抗休克抗休克多巴酚丁胺 副作用副作用 可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应 剂量过大时，偶可引起心律失常和增加心肌耗氧剂量过大时，偶可引起心律失常和增加心肌耗氧
17、本品不能和碱性药物配伍本品不能和碱性药物配伍 长期输注可产生耐药性长期输注可产生耐药性 剂量：剂量：2-20ug/kg.min iv泵泵多巴酚丁胺 血管直，易固定，便于观察的部位静脉穿刺血管直，易固定，便于观察的部位静脉穿刺 循环差者，避免下肢静脉穿刺循环差者，避免下肢静脉穿刺 密切观察血压、心率及心律变化密切观察血压、心率及心律变化 注意呼吸及注意呼吸及SPO2 注意观察尿量注意观察尿量 观察注射部位的皮肤有无药物渗出观察注射部位的皮肤有无药物渗出护理注意点 作用机制作用机制 正正性肌力作用性肌力作用 对神经对神经-激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走激素的作用：抑制交感神经活性、增强迷走
18、神经的活性、减慢心率神经的活性、减慢心率 心肌电理特点：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤心肌电理特点：降低窦房结自律性、提高浦肯野纤维的自律性及缩短其有效不应期、抑制房室结、减维的自律性及缩短其有效不应期、抑制房室结、减慢传导慢传导 肾脏的作用：利尿作用肾脏的作用：利尿作用西地兰0.4g/2ml 临床应用临床应用 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 治疗某些心率失常：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上治疗某些心率失常：心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速性心动过速 常用剂量常用剂量 小于小于2岁：岁：0.02-0.03mg/kg 大于大于2岁：岁：0.03-0.04mg/kg 首次给洋地黄负荷剂量的首次给
19、洋地黄负荷剂量的1/2，余量分，余量分2次，每隔次，每隔4-6小时小时给予给予西地兰 副作用：副作用：胃肠道反应：胃肠道反应：食欲不振，恶心呕吐等。食欲不振，恶心呕吐等。心血管系统：心血管系统：心律失常，如室早、室颤、传导阻滞、心律失常，如室早、室颤、传导阻滞、窦性心动过速。窦性心动过速。神经系统症状神经系统症状：如头痛，烦躁不安，记忆力减弱，如头痛，烦躁不安，记忆力减弱，谵妄等，甚至出现惊厥，昏迷。谵妄等，甚至出现惊厥，昏迷。视觉改变：视觉改变：视觉模糊不清，黄视或绿视。视觉模糊不清，黄视或绿视。尿尿少：少：为洋地黄中毒的早期征象之一。为洋地黄中毒的早期征象之一。西地兰 观察洋地黄中毒反应观
20、察洋地黄中毒反应 严格按时、按医嘱剂量给药严格按时、按医嘱剂量给药 心肌缺氧、肝肾功能不全、低钾、低镁、高心肌缺氧、肝肾功能不全、低钾、低镁、高钙等情况，易致洋地黄中毒钙等情况，易致洋地黄中毒 每次给药前听心率、心律每次给药前听心率、心律 定期监测心电图、血钾及地高辛浓度定期监测心电图、血钾及地高辛浓度 避免与钙剂同服，间隔避免与钙剂同服，间隔4小时小时护理要点 皮囊容量、压力皮囊容量、压力 皮囊消毒皮囊消毒 留置针固定留置针固定 学习培训学习培训 心心电监护电监护 吸吸氧装置氧装置 皮肤护理皮肤护理儿保所见 测体温：测肛温不是首选测体温：测肛温不是首选 测耳温：测耳温：测量先将耳廓向后拉，然后妥善插入测量先将耳廓向后拉，然后妥善插入 保持探头窗口的清洁、干燥、无破损，中耳保持探头窗口的清洁、干燥、无破损，中耳炎、外耳道感染、头部亚低温的患儿不宜测炎、外耳道感染、头部亚低温的患儿不宜测耳温。耳温。儿保所见。.
