1、第三章第三章 水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱主要内容主要内容一、体液的容量和分布一、体液的容量和分布体液体液（body fluid）是由水和溶解于是由水和溶解于其中的电解质、低分子有机化合物以其中的电解质、低分子有机化合物以及蛋白质组成。及蛋白质组成。复复 习习 体液总量（体液总量（TBWTBW）60%细胞内液细胞内液40 细胞外液细胞外液组织间隙组织间隙15组织间液组织间液血浆血浆5%水的生理功能水的生理功能促进物质代谢促进物质代谢调节体温调节体温润滑作用润滑作用结合水结合水电解质：电解质：以离子状态溶于体液以离子状态溶于体液中的各种无机盐或有机物。中的各种无机盐或有机物。细胞内液细胞
2、内液(mmol(mmol/L)/L)组织间液组织间液(mmol(mmol/L)/L)血浆血浆(mmol(mmol/L)/L)NaNaK KClClHCOHCO3 3HPOHPO4 42-2-10101601603 38 87070145 145 4 4 11511530301 11411414.14.110310327271 1细胞内、外液的主要电解质成份细胞内、外液的主要电解质成份电解质的生理功能电解质的生理功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡维持体液的渗透压和酸碱平衡维持细胞的静息电位、参与动作电位形成维持细胞的静息电位、参与动作电位形成参与新陈代谢和生理功能活动参与新陈代谢和生理功能活动 渗
3、透压渗透压二、体液的渗透压二、体液的渗透压由溶液中溶质的微粒所产生的渗由溶液中溶质的微粒所产生的渗透效应形成的，取决于溶质的透效应形成的，取决于溶质的微微粒数粒数，与微粒的大小无关。，与微粒的大小无关。1 mol/L 1 mol/L 非电解质溶液非电解质溶液 1 mol/L 1 mol/L的渗透压的渗透压1 mol/L 1 mol/L 电解质溶液：电解质溶液：1 mol/L NaCl1 mol/L NaCl溶液溶液 2 mol/L 2 mol/L的渗透压的渗透压 1 mol/L CaCl1 mol/L CaCl2 2溶液溶液 3 mol/L 3 mol/L的渗透压的渗透压 血浆总渗透压血浆总渗
4、透压：指血浆中的阴离子、阳离子：指血浆中的阴离子、阳离子 以及非电解质分子所产生的以及非电解质分子所产生的 渗透压的总和。渗透压的总和。正常范围：正常范围：280280310 mmol310 mmol/L/Lu 血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子产生的渗透压。血浆胶体渗透压：血浆蛋白质分子产生的渗透压。特点：特点：1.1.渗透压低，渗透压低，1.5 mmol1.5 mmol/L/L。2.2.维持血管内外体液交换和血容量。维持血管内外体液交换和血容量。u 血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质微粒血浆晶体渗透压：血浆中的晶体物质微粒(主要是电主要是电 解质离子解质离子)产生的渗透压。产生的渗透压。特点：特
5、点：1.1.占血浆渗透压的绝大部分占血浆渗透压的绝大部分 2.2.维持细胞内外水的平衡。维持细胞内外水的平衡。u 水平衡水平衡摄入（摄入（mlml）排出排出(ml)(ml)饮水饮水 1000150010001500食物水食物水 700700代谢水代谢水 300300尿液尿液 1000150010001500皮肤蒸发皮肤蒸发 500500呼吸蒸发呼吸蒸发 350350粪便粪便 150150合计合计 2000250020002500 2000250020002500正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量 (体内、外水交换体内、外水交换)三、水、钠平衡的调节三、水、钠平衡的调节摄入摄入
6、:100200 mmol/d 100200 mmol/d WHO WHO：5656克克/天。天。几乎全部经小肠吸收。几乎全部经小肠吸收。排出排出:肾、皮肤等。肾、皮肤等。ECF 50%130150 mmol/LICF 10%10mmol/L骨质骨质 40%40%u 钠平衡钠平衡血清血清NaNa+正常范围：正常范围：130130150 mmol150 mmol/L/L 粗调节粗调节:渴感渴感血浆晶体渗透压血浆晶体渗透压u 调节方式调节方式思饮寻思饮寻水水 细调节细调节:抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)醛固酮醛固酮(aldosterone，ADS)心房钠尿肽
7、心房钠尿肽(atrial natriuretic peptide，ANP)抗利尿激素（抗利尿激素（ADHADH）作用：作用：远曲小管和集合管对水的重吸收远曲小管和集合管对水的重吸收 ECF ECF渗透压渗透压有效循环有效循环血量血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾肾重吸重吸收收水水 ECFECF量量 渗透压渗透压容量感受器容量感受器ECF：细胞外液；：细胞外液；ICF：细胞内液：细胞内液醛固酮（醛固酮（ADSADS）作用：保钠、保水、排钾、排氢作用：保钠、保水、排钾、排氢 1.1.肾远曲小管和集合管主动重吸收肾远曲小管和集合管主动重吸收NaNa 2.Cl2.Cl-和水的重吸收和水的重吸收3.3
8、.通过通过NaNa-K-K和和NaNa-H-H交换而促进交换而促进K K、H H排出排出有效循环血量有效循环血量醛固酮醛固酮 肾重吸收肾重吸收 Na+、水、水 ECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+1.1.强大的利钠利尿作用强大的利钠利尿作用2.2.拮抗肾素拮抗肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统的作用醛固酮系统的作用3.3.减轻失水或失血后血浆减轻失水或失血后血浆ADHADH水平增高的水平增高的 程度程度又叫心房肽又叫心房肽(atriopeptin)，是一组由心房是一组由心房肌细胞产生的多肽，约由肌细胞产生的多肽，约由21332133个氨基酸个氨基酸组成。组成。血容量血容量 ANP
9、排出排出 Na+、H2O ECF量量第一节第一节 水、钠代谢障碍水、钠代谢障碍体液体液(脱水脱水)体液体液血清钠血清钠低血钠性体液容量低血钠性体液容量减少减少(低渗性脱水低渗性脱水)低血钠性体液容量低血钠性体液容量增多增多(水中毒水中毒)血清钠血清钠 高血钠性体液容量高血钠性体液容量减少减少(高渗性脱水高渗性脱水)高血钠性体液容量高血钠性体液容量增多增多血清钠正常血清钠正常 正常血钠性体液容正常血钠性体液容量减少量减少(等渗性脱水等渗性脱水)正常血钠性体液容正常血钠性体液容量增多量增多(水肿水肿)水钠代谢紊乱的类型水钠代谢紊乱的类型 一、体液容量减少一、体液容量减少脱水脱水 高渗性脱水高渗性脱
10、水 低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水（一）高渗性脱水（一）高渗性脱水1 1、概念、概念 失水失水失钠失钠 血清钠血清钠150 mmol150 mmol/L/L 血浆渗透压血浆渗透压310 mmol310 mmol/L/L 细胞外液、细胞内液均细胞外液、细胞内液均，尤其是，尤其是 细胞内液细胞内液高渗性脱水高渗性脱水水摄入水摄入水源断绝水源断绝进食或饮水困难进食或饮水困难渴感障碍渴感障碍经呼吸道：过度通气经呼吸道：过度通气经皮肤：发热、甲亢、出汗经皮肤：发热、甲亢、出汗经肾：中枢性尿崩症经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿经胃肠道：腹泻、呕吐经胃肠道：腹泻、呕
11、吐水丢失水丢失高渗性脱水高渗性脱水病人虽口渴、却无病人虽口渴、却无水喝或不能喝水水喝或不能喝水2 2、原因、原因失水失水失钠失钠ECFECF渗透压渗透压ADH ADH 少尿，尿比重少尿，尿比重 ECFECF不明显不明显早期无休克早期无休克ADSADS不增多不增多尿钠尿钠 晚期晚期ECF明显明显ADS ADS 尿钠尿钠口干口干 CNSCNS功能障碍功能障碍脱水热脱水热自我输液自我输液细胞内脱水细胞内脱水因汗液分泌减因汗液分泌减少引起的体温少引起的体温升高升高口渴口渴4 4、防治原则、防治原则1、概念、概念(二）低渗性脱水二）低渗性脱水 失钠失钠失水失水 血清钠血清钠130 mmol130 mmo
12、l/L/L 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 脱水征脱水征 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮 尿少，尿比重尿少，尿比重尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期）血血Na+血渗透压血渗透压 ECF，尤其是组织间液，尤其是组织间液 循环衰竭循环衰竭 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 对病人的主要威胁对病人的主要威胁4 4、防治原则、防治原则1)1)去除病因去除病因 2)2)补液：
13、补液：纠正不适当的补液种类，一般用纠正不适当的补液种类，一般用 等渗液；等渗液；低渗严重者可用低渗严重者可用3-5%3-5%高渗盐水高渗盐水 （减轻细胞水肿（减轻细胞水肿）3)3)抢救休克抢救休克1 1、概念、概念三）等渗性脱水三）等渗性脱水l 失水失水失钠失钠 l 血清钠血清钠130150 mmol130150 mmol/L/Ll 血浆渗透压血浆渗透压280310 mmol280310 mmol/L/Ll 细胞外液细胞外液，细胞内液不变或稍，细胞内液不变或稍等渗性脱水等渗性脱水 丢失丢失v 胃肠道丢失胃肠道丢失 v 大面积烧伤、严重创伤大面积烧伤、严重创伤v 大量胸、腹水的形成、抽取大量胸、
14、腹水的形成、抽取2 2、原因、原因 3 3、对机体的影响对机体的影响ECFECF渗透压正常，血钠正常渗透压正常，血钠正常醛固酮醛固酮、ADH分泌分泌 尿量尿量，尿钠，尿钠 ECFECF减少减少 血容量血容量，组织间液量，组织间液量 ICFICF变化不明显变化不明显(1)(1)血浆渗透压和血钠的变化？血浆渗透压和血钠的变化？(2)(2)体液量的变化？脱水的主要部位？体液量的变化？脱水的主要部位？(3)(3)激素水平的变化？激素水平的变化？1)1)去去病因病因 2)2)补低渗补低渗NaClNaCl液（液（补水量补水量补补NaNa+量量）4 4、防治原则、防治原则治疗不当治疗不当等渗性脱水等渗性脱水
15、低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因发病机制发病机制主要表现主要表现和影响和影响血清钠血清钠(mmol(mmol/L)/L)尿钠尿钠治疗治疗水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多细胞外液高渗，细胞外液高渗，细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水150150有或减少有或减少补充水分为主补充水分为主体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水细胞外液低渗，细胞外液低渗，细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿130130减少或无减少或无补充生
16、理盐水或补充生理盐水或3 3氯化钠溶液氯化钠溶液水和钠等比例丢水和钠等比例丢失而未予补充失而未予补充细胞外液等渗，细胞外液等渗，细胞外液丢失细胞外液丢失尿少、脱水体尿少、脱水体征，休克征，休克130130150150减少减少补充低渗盐水补充低渗盐水三型脱水的比较三型脱水的比较 水中毒水中毒 水水 肿肿 二、体液容量增多二、体液容量增多1 1、概念、概念（一）水中毒（一）水中毒 低渗性液体在体内潴留低渗性液体在体内潴留稀释性稀释性 低钠血症低钠血症 血清血清NaNa+130 mmol130 mmol/L/L，总钠量不减少，总钠量不减少 血浆渗透压血浆渗透压280 mmol 回流回流v 毛细血管流
17、体静压增高毛细血管流体静压增高v 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 摄入摄入：营养不良：营养不良 合成合成：肝硬化、营养不良：肝硬化、营养不良 丢失丢失：肾病综合症、烧伤：肾病综合症、烧伤 分解分解：慢性感染、恶性肿瘤：慢性感染、恶性肿瘤v 微血管壁通透性微血管壁通透性：炎症、过敏、组织：炎症、过敏、组织 缺血缺氧缺血缺氧 渗出液渗出液 漏出液漏出液发病环节发病环节 CapCap通透性通透性 CapCap流体静压流体静压 蛋白含量蛋白含量 高高(可达可达30-50 g/L)30-50 g/L)较低较低(25 g/L)(25 g/L)细胞数目细胞数目 多多(可见大量白细胞可见大量白细胞)少少
18、 (500(1.018)(1.018)小小 (1.015)(1.015)水肿液的性状水肿液的性状v 淋巴回流受阻淋巴回流受阻1 1、发病机制、发病机制v 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 l原发性原发性:肾小球病变肾小球病变滤过面积滤过面积l继发性继发性:有效循环血量减少有效循环血量减少 影响球影响球-管失衡的因素管失衡的因素v 肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加u 近端小管重吸收钠水增多近端小管重吸收钠水增多 肾小球滤过分数（肾小球滤过分数（filtration fractionfiltration fraction）增加）增加 肾小球滤过率肾小球滤过率肾血浆流量肾血浆流量滤过分数滤过分数u
19、远端小管和集合管重吸收钠水增加远端小管和集合管重吸收钠水增加 ADS分泌分泌：有效循环血量有效循环血量ADH分泌分泌：有效循环血量有效循环血量，晶体渗透压晶体渗透压2 2、特点、对机体的影响、特点、对机体的影响 （1 1）水肿液性状）水肿液性状 （2 2）体重增加）体重增加 （3 3）皮下水肿）皮下水肿 （4 4）浆膜腔积液）浆膜腔积液 （5 5）全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点v 心性水肿心性水肿 左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下肢明显水肿右心衰右心衰心性水肿心性水肿v
20、肾性水肿肾性水肿 肾炎性水肿：肾炎性水肿：早期眼睑和面部水肿早期眼睑和面部水肿 肾病性水肿：肾病性水肿：三高一低三高一低 下肢开始下肢开始 高蛋白尿高蛋白尿高脂血症高脂血症高度水肿高度水肿低蛋白血症低蛋白血症v 肝性水肿肝性水肿 腹腹 水水 第二节第二节 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症高钾血症高钾血症一、钾的生理功能、钾平衡及其调节一、钾的生理功能、钾平衡及其调节 (一一)钾的生理功能钾的生理功能 v 维持细胞新陈代谢，参与糖原、维持细胞新陈代谢，参与糖原、蛋白质合成蛋白质合成v 保持细胞静息膜电位保持细胞静息膜电位v 调节渗透压、酸碱平衡调节渗透压、酸碱平衡1.1.摄入摄入2.吸收吸收
21、体内钾体内钾(50 mmol/Kg体重体重)2%2%细胞内细胞内98%98%(160 mmol(160 mmol/L)/L)（二）钾的平衡（二）钾的平衡肾排钾特点肾排钾特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排跨细胞转移跨细胞转移肾调节肾调节摄入：摄入：70-100 mmol细胞外液钾量细胞外液钾量50 mmol（三）钾平衡的调节（三）钾平衡的调节1.1.钾的跨细胞转移钾的跨细胞转移快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。快速、准确地维持细胞外液的钾浓度。泵泵-漏机制漏机制(pump-leak mechanism)泵：指钠泵：指钠-钾钾泵，即泵，即NaNa+-K K+-ATP-A
22、TP酶酶,将将K K+泵入细胞内泵入细胞内漏：指钾离漏：指钾离子顺浓度差子顺浓度差通过各种通过各种K K+通道进入细通道进入细胞外胞外K+i:160 mMK+e:3.5-5.5 mMv 激素：胰岛素激素：胰岛素v 细胞外液的细胞外液的K K+浓度浓度v 酸碱平衡（酸碱平衡（H H+-K-K+交换）交换）影响远曲小管、集合管排钾的因素影响远曲小管、集合管排钾的因素 醛固酮醛固酮:NaNa-K-K泵活性泵活性 细胞外液钾浓度细胞外液钾浓度 远端原尿流速远端原尿流速 酸碱平衡状态酸碱平衡状态:竞争性抑制竞争性抑制Na+K+K+H+主细胞主细胞闰细胞闰细胞K+血管血管小管腔小管腔2.2.肾对钾排泄的调
23、节肾对钾排泄的调节3.3.结肠排钾和汗液排钾结肠排钾和汗液排钾二、低钾血症二、低钾血症血清血清KK+3.5 mmol 5.5 mmol 5.5 mmol/L/L（一）原因和机制（一）原因和机制 1.1.肾排钾减少肾排钾减少 GFR GFR减少减少 醛固酮醛固酮（Addison 病）病）潴钾类利尿剂潴钾类利尿剂 缺氧缺氧 组织分解：溶血、挤压综合征组织分解：溶血、挤压综合征 酸中毒酸中毒2.2.细胞内钾移出细胞外细胞内钾移出细胞外K+H+H+酸中毒酸中毒H+血血K+Na+K+H+Na+3 3.钾摄入过多钾摄入过多1.1.对肌肉组织的影响对肌肉组织的影响兴奋性先增高后降低兴奋性先增高后降低（二）对机体的影响（二）对机体的影响超极化阻滞超极化阻滞去极化阻滞去极化阻滞血血K K+细胞内外细胞内外 KK+差差 静息电位静息电位阈电位阈电位兴奋性兴奋性(重度）重度）静息电位负值静息电位负值与阈电位距离与阈电位距离兴奋性兴奋性(轻度）轻度）*2.2.对心脏的影响对心脏的影响 3.对酸碱平衡的影响 高钾血症 酸中毒 反常性碱性尿（三）防治原则（三）防治原则减少血钾来源减少血钾来源促进钾移入细胞：促进钾移入细胞：静脉注射葡萄糖胰岛素静脉注射葡萄糖胰岛素对抗钾的毒性对抗钾的毒性：注射钙剂和钠盐注射钙剂和钠盐
