1、诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防急性冠脉综合征（ACS）临床分类Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗UA诊断标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心
2、电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准NSTE-MI诊断标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15
3、分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化新指南令人瞩目的改变：使用NSTE-ACS新标题，替代了UA和NSTEMIThe new title,“NonST-Elevation Acute Coronary Syndromes,”emphasizes the continuum between UA
4、and NSTEMI.At presentation,patients with UA and NSTEMI can be indistinguishable and are therefore considered together in this CPG.新标题“NSTE-ACS”，强调UA和NSTEMI病理机制的连续性。事实上，在当前临床中，UA和NSTEMI表现无异，难于区分。Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌坏死标记物阴性的AC
5、S越来越罕见UA and NSTEMI are closely related conditions whose pathogenesis and clinical presentations are similar but vary in severity.The conditions differ primarily by whether the ischemia is severe enough to cause myocardial damage leading to detectable quantities of myocardial injury biomarkers.Howev
6、er,with the increasing sensitivity of troponin assays,biomarker-negative ACS(i.e.,UA)is becoming rarer.UA和NSTEMI 的病理机制和临床表现相似，其区别在于严重程度不同。主要区别在于缺血是否严重到足以引起心肌损伤，并导致可检测到的大量心肌损伤标记物。随着肌钙蛋白评估的敏感性增加，心肌梗死标记物阴性的ACS（如，UA）越来越罕见。Amsterdam EA,et al.2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline.Circulation.2014;000:000000.201
7、3 Circulation杂志曾发表综述：不稳定心绞痛（UA）：该唱起挽歌了？使用更敏感的心肌坏死标记物，尤其是肌钙蛋白（cTn），逐步减少了无MI的NSTE-ACS的患者，即不稳定心绞痛（UA）患者的诊断。在2008-2009年WHO有关MI定义的报告中曾声称“过去许多被诊断为不稳定心绞痛（UA）的患者，现在将被诊断为心肌梗死（MI）”Braunwald E&Morrow DA.Circulation.2013;127:2452-2457回顾性研究提示，NSTE-ACS预后风险不容忽视！30天和6个月死亡率等于或超过STEMI患者T波倒置：1.7%ST段压低：5.1%ST段抬高：5.1%ST
8、段先抬高后压低：6.6%不同心电图ST段改变患者的近远期预后比较T波倒置：3.4%ST段压低：8.9%ST段抬高：6.8%ST段先抬高后压低：9.1%随机后时间（天）随机后时间（天）发病后30天发病后6个月回顾性分析，在北美、欧洲、澳大利亚和新西兰的13个国家的373家医院入选12142例入院12小时内报告心肌缺血症状，同时ECG明确有心肌缺血信号的患者。主要终点：ECG改变预测30天死亡和再梗死的能力。Saronitto S,et al.JAMA.1999;281(8):707-13.死亡率（%）死亡率（%）前瞻性EPICOR-Asia同样证实：亚洲NSTE-ACS患者1年总血栓事件*率显著
9、高于STEMI患者Yong Huo,et al.ESC 2014 poster.10.9%*9.4%*7.1%*与STEMI相比，P20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即
10、cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期危险分层NSTE-ACS常用风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。TIMI危险积分 采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心病家族史）既往已知冠心病
11、 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛心电图ST段变化血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。 BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188GRACE评分模型http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等
12、相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰GRACE 评分（住院期）年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分30050080580-0.3910入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.79420心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.19739心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.59105960-6958
13、110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-899120046200042890100危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险GRACE 评分（出院至6个月）手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分30050080240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期
14、间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-899120043200042090100危险级别危险级别GRACE 评分评分出院后出院后6个月死亡风险个月死亡风险(%)低危88 1188Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系
15、统危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）性别 120011112010收缩压（mmHg）121119010心力衰竭体征 911008否01011205是71211801外周血管疾病或卒中 1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对
16、于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建到达医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：n入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。n根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：n无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。
17、n如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。到达医院后立即使用药物他汀类药物：nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗n准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗
18、；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建冠脉血运重建治疗根据临床情况、危险分层、合并症和冠状动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。冠脉血运重建治疗PCI有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息
19、或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248小时内进行早期有创治疗冠脉血运重建治疗CABG对于左主干病变、3支血管病变或累及前降支的2支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积极药物治疗。治疗方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者
20、优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建保守治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防急性期ACS的病理生理基础周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.Pollack CV Jr,Goldberg AD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.非ST段抬高ACS是粥样硬化斑块破裂或侵
21、蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成急性期后斑块愈合缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受损支架术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成 ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存
22、在，有较高的再发风险NSTE-ACS患者急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗n阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、血小板GP IIb/a受体抑制剂等控制心血管危险因素 降压、调脂、血糖管理抗凝治疗n肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药物治疗n抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等nACEI/ARB，受体阻滞剂等选择用药抗心肌缺血治
23、疗剂量推荐推荐及证据水平硝酸酯类有胸痛或心肌缺血表现的患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递增，一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽快转口服I;AI;C钙通道阻滞剂应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压可加用长效的二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因
24、此禁用于NSTE-ACS患者；非二氢吡啶类CCB尽量避免与受体阻滞剂合用I;CI;B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平受体阻滞剂如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应该常规使用对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始治疗；常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min 约1分钟，随后以0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，4min
25、后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min；静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改口服I;B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药抗血小板治疗保守治疗患者剂量推荐阿司匹林所有NSTE-ACS患者长期二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/d应终身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受体抑制剂不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE-ACS长期二级预防立即氯吡格雷负荷
26、剂量300mg，继以75mg替格瑞洛180mg，继以90mg bid；氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg bid最好使用一年联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗出血危险较高患者慎用或禁忌2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识选择用药抗凝治疗剂量推荐推荐及证据水平所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时均推荐接受抗凝治疗I;A保守治疗不准备24h内行血运重建的患者单纯保守治疗且出血风险增高的患者建议低分子肝素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普
27、通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A准备行PCI准备行PCI的患者建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整）I;AI;A不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用IIIB2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南选择用药抗血小板治疗行PCI患者剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg术后100mg长期维持I;
28、CI;CP2Y12受体抑制剂替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg负荷剂量，其后90mgbid维持600mg负荷剂量，其后75mg/d维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量双联抗血小板治疗至少12个月I;BI;AI;AI;B联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班 IIa;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）选择用药其它药物剂量推荐推荐及证据水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者对于不能耐受ACEI的患者应接受ACEI治疗可考虑应用AR
29、B治疗I;C他汀类所有患者如无禁忌症，无论基线LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI术后）应在入院24h内测定空腹血脂水平；均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl),进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防I;CI;AI;AIIa;A控制冠心病危险因素，如降脂、降压、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的药物应依据患者病情合理使用中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）诊断危险分层治疗方案选择及依据二级预防健康教育在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷/替格瑞洛使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制130mmHg；积极治疗糖尿病，使HbA1C6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)，进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)遵循规范及时诊治分层施治规范方案二级预防小结谢 谢
