1、义马市人民医院药剂科义马市人民医院药剂科刘小丽刘小丽20152015版版抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则更新解读更新解读前言前言近日国家卫计委医政医管局发布了近日国家卫计委医政医管局发布了20152015版版抗菌药抗菌药物临床应用指导原则物临床应用指导原则，原，原抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指导原则导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）同时废止号）同时废止。那么新版的指导原则发生了哪些变化？那么新版的指导原则发生了哪些变化？抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本
2、原则 第二部分第二部分 抗菌药物临床应用管理抗菌药物临床应用管理 第三部分第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分第四部分 各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则第一部分第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一二三(一)诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 新增“放射、超声等影像结果放射、超声等影像结果”为细菌、真菌性感染依据。一抗菌药物治疗性应用的基本原则 (二）尽早查明感染病原，根据病原种
3、类及药物敏感试验结 选用抗菌药物 删除“门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作”，与住院病人统一为“对临床诊断对临床诊断为细菌性感染的患者为细菌性感染的患者”。提出开始抗菌药物治疗前，及时留取相应合格标本，尤其是血液等无菌部位标本。一抗菌药物治疗性应用的基本原则（三）抗菌药物的经验治疗 本内容从旧版第二条中单独分离出来，并增加“对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施”。（四）按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药（该内容无变化）。一抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案v品种选择品种选择有病原学检查结果：尽可能
4、选择有病原学检查结果：尽可能选择针对性强、窄谱、安针对性强、窄谱、安全、价格适当全、价格适当的抗菌药物。的抗菌药物。经验治疗者：根据经验治疗者：根据可能的病原菌可能的病原菌及当地及当地耐药状况耐药状况选用选用抗菌药物。抗菌药物。一抗菌药物治疗性应用的基本原则一抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）*给药剂量一般按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。高限：重症感染、抗菌药物不易达到的部位感染低限：单纯性下尿路感染v给药途径给药途径对于对于轻、中度感染轻、中度感染的大多数患者，应予的大多数患者，应予口服治疗。口服治疗。仅仅在下列情况下可先予以在下列情况下可先予以注射注射给药给药：不能口服或不能耐受口服不能
5、口服或不能耐受口服病情影响口服吸收病情影响口服吸收抗菌谱合适但无口服剂型抗菌谱合适但无口服剂型需迅速达到高药物浓度需迅速达到高药物浓度感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗感染严重、病情进展迅速，需紧急治疗患者对治疗的依从性差患者对治疗的依从性差 抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）一一抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）*局部应用：抗菌药物的局部应用宜尽量避免：局部应用只限于少数情况：全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗；药作为辅助治疗；眼部及耳部感染的局部用药等；眼部及耳部感染的局部用药等；某些皮肤表层及口腔、阴道等
6、黏膜表面的感染可采用抗菌药某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用。物局部应用或外用。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。2015增加了青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。一抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）*疗程 因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 7296小时；对于之前的特殊情况妥善处理改为有局部病灶者需用药至感染灶控制或完全消散。联合用药指征：一抗菌药物治疗性应用的基本原则（五）1.1.病原菌尚未查明的严重感染；病原菌尚未查明的严重感染；2.2.单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混
7、合感染，单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2 2 种及种及 2 2 种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染；3.3.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染；4.4.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资料证明其同样有效。床资料证明其同样有效。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类或其他-内酰胺类与氨基糖苷类联合。联合用药通常采用 2 种药物联合
8、，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。抗菌药物预防性预防性应用的基本原则（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用（二）围手术期抗菌药物的预防性应用（三）侵入性诊疗操作患者抗菌药物的预防应用 二（一）非手术患者抗菌药物的预防预防性应用 单独列出并强调了预防用药的目的和原则 目的：预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。原则：1.1.用于用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；2 2.适应证和药物选择应基于循证医学证据；适应证和药物选择应基于循证医学证据；3.3.应应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲
9、目针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目 地地选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染；选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染；4.4.应应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；限于针对某一段特定时间内可能发生的感染；5.5.原发原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊 决定是否预防用药。决定是否预防用药。非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 以下情况原则上不应预防使用抗菌药物不应预防使用抗菌药物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用
10、肾上腺皮质激素等患者；留置导尿管导尿管、留置深静脉导管留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者。非非手术手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用原则应用原则 严重中性粒细胞缺乏（ANC0.1109/L）持续时间超过7天的高危患者、实体器官移植及造血干细胞移植的患者，在某些情况下也有预防用抗菌药物的指征。由于涉及患者基础疾病、免疫功能状态、免疫抑制剂等药物治疗史等诸多复杂因素，其预防用药指征及方案需参阅相关专题文献。非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用附录附录1 1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的
11、应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用附录附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用孕期D级：延缓骨骼发育和骨的生长，胎儿釉质发育不全和牙齿染色 非手术非手术患者抗菌药物的患者抗菌药物的预防性预防性应用应用（二）围手术期抗菌药物的预防性应用*预防用药目的-预防手术部位感染预防手术部位感染包括包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官及的器官/腔隙感染腔隙感染不包括不包
12、括与手术无直接关系的、术后可能发生的与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染其他部位感染（二）围手术期抗菌药物的预防性应用v围手术期预防用药围手术期预防用药原则原则 手术切口类别手术切口类别手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间用用不不用用感染发生机会、后果严重程感染发生机会、后果严重程度度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物
13、预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！1（二）围手术期抗菌药物的预防性应用v预防用药适应证预防用药适应证清洁清洁-污染手术（污染手术（类切口）：类切口）：手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，引致感染，需预防用需预防用抗菌药物抗菌药物。污染手术（污染手术（类切口）类切口）：已造成手术部位严重污染，已造成手术部位严重污染，需预防用需预防用抗菌药物。抗菌药物。v治疗性用药治疗性用药污秽污秽-感染手术（感染手术（类切口）：类切口）：在手术前即已开始在手术前即已开始治疗性应用治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，
14、抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴不属预防应用范畴。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用v抗菌药物品种选择原则抗菌药物品种选择原则根据手术具体情况综合考虑根据手术具体情况综合考虑选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者头孢过敏者：G G+菌菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；G G-杆菌杆菌可用氨曲南、磷霉素或可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷氨基糖苷类类针对针对MARSMARS选用
15、选用万古霉素万古霉素预防感染时，应预防感染时，应严格控制严格控制用药持续用药持续时间时间 不应随意选用广谱抗菌药物不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药药物作为外科围手术期预防用药预防给药方案中：给药时机：术前0.52h内给药 在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内（麻醉开始时给药）术中追加一次抗菌药物的条件改为“手术时间超过 3 小时或超过所用药物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超过 1500ml，术中应应追加一次。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用万古霉素或氟喹诺酮类等由于需输注较长时间，应在手术前
16、12小时开始给药（二）围手术期抗菌药物的预防性应用预防给药方案中：预防用药疗程：20042004版版20152015版版清洁手术手术时间2h，术前1次不超过 24 h；心脏手术心脏手术可视情况延长至 48h清洁-污染手术24h，必要时延长至 48 h24 h污染手术可依据患者情况酌量延长 24 h，必要时延长至 48 hu明确提出过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过 48 小时，耐药菌感染机会增加。（二）围手术期抗菌药物的预防性应用u常见围手术期预防用抗菌药物的常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择品种选择 神经外科无 头孢曲松（二）围手术期抗菌药物的预防性应用胸外科胸外
17、科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用普外科普外科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用骨科骨科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用泌尿外科泌尿外科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用妇产科妇产科（二）围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑甲硝唑。3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头
18、孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制严加限制。5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。第一代头孢菌素的特点比较n 妇产科手术预防感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、链球菌、肠球菌属、厌氧菌为主。n 据NCCLS（美国临床实验室标准化委员会）规则：治疗肠球菌不能用头孢菌素治疗肠球菌不能用头孢菌素、克林霉素、复方磺胺，也不能单独使用氨基糖苷类，体外敏感也不可以。体外敏感也不可以。n 有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉 综合以上
19、分析：建议妇产科预防用药一代头孢使用头孢唑啉综合以上分析：建议妇产科预防用药一代头孢使用头孢唑啉第二代头孢菌素的特点比较头孢呋辛头孢替安头孢孟多头孢克洛头孢丙烯静注1g/口服0.5g后Cmax（mg/L）5010021.213.4410.5半衰期（hr）70min0.6-1.10.5-1.20.57 1.3蛋白结合率（%）3362782536抗肠杆菌科+-抗铜绿假单胞菌-抗G+菌+抗厌氧菌活性-+-排泄途径原形经肾原形肾、胆原形肾、胆 原形肾、胆尚不明确组织浓度高部位骨髓、滑液、眼房水胆、肾、心包液、关节液、腹水等肾、胆汁尿、心包液中耳脓液唾液、泪液尚不明确影响菌群+-出血倾向-+-对内酰胺酶
20、稳定性耐不耐耐耐耐（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议 （三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用（三）侵入性诊疗操作抗菌药物预防应用注：1.操作前半小时操作前半小时静脉给药。2.手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛头孢呋辛。3.在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类氟喹诺酮类耐药率高，预防应用应严加限制严加限制。外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间201
21、3 ASHP2013 ASHP外科预防性使用抗菌药物临床实践指南外科预防性使用抗菌药物临床实践指南肥胖患者预防用药剂量肥胖患者预防用药剂量80Kg80Kg头孢唑啉 2g120Kg120Kg头孢唑林 3g简化简化头孢唑林 2g2013 ASHP2013 ASHP外科预防性使用抗菌药物临床实践指南外科预防性使用抗菌药物临床实践指南p氨基糖苷类：庆大霉素或者妥布霉素；p氟喹诺酮类：环丙沙星或左氧氟沙星 由于耐氟喹诺酮类的大肠杆菌逐渐增加，使用时需参考本地耐药数据；氟喹诺酮类可能增加所有年龄段肌腱炎及肌腱断裂的风险，但是外科手术预防性使用1剂的影响较小；尽管有些情况下氟喹诺酮类有必要用于儿童的抗菌药物
22、预防，但是因其不良反应的原因并非首选药物；氨基糖苷类的剂量与安全性氨基糖苷类的剂量与安全性庆大霉素 5mg/kg 单次给药较分次给药对阻止感染更有效 当庆大霉素单剂量用于预防时其毒性是非常低的-ASHP（2013）一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系 此项为新增加内容，明确了医疗机构需要：设立抗菌药物管理工作组；建设抗菌药物临床应用管理专业技术团队；制定抗菌药物供应目录和处方集；制定感染性疾病诊疗指南；抗菌药物临床应用监测；信息化管理。第二部分：抗菌药物临床应用的管理第二部分：抗菌药物临床应用的管理二：抗菌药物临床应用实行分级管理明确提出抗菌药物分级管理是抗菌药物管理的核心策略。重新定义了
23、非限制使用级抗菌药物，其不但是经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响小，价格相对低的抗菌药物，而且应是已列入基本基本药物目录药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。第二部分：抗菌药物临床应用的管理第二部分：抗菌药物临床应用的管理 明确了制定抗菌药物分级管理目录的基本原则。由于不同地区社会经济状况、疾病谱、细菌耐药性的差异，各省级卫生计生行政主管部门制定抗菌药物分级管理目录时，应结合本地区实际状况，在三级医院和二级医院的抗菌药物分级管理上应有所区别。提出二级以上医院按年度对医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。第二部分：抗菌
24、药物临床应用的管理第二部分：抗菌药物临床应用的管理着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制着重突出了特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制:特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用；首次指出可以考虑越级应用特殊使用及抗菌药物的几种情况。l感染病情严重者；l免疫功能低下患者发生感染时；l已有证据表明病原菌只对特殊使用级抗菌药物敏感的感染。使用时间限定在24小时之内，其后需要补办审办手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。病原微生物检测：病原微生物检测：首次给出符合质量管理标准的临床微生物（科）室应具备的六个基本条件；明确了临床微生物（科）室应按照所在机构细菌耐药情况，设定重点监测耐药菌，定期向临床科室发
25、布耐药警示并协作开展预防控制工作。新增注重综合措施，预防医院感染的内容。强调抗菌药物管理工作组应与医院管理科密切合作，制定各类医院感染的预防制度等。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、加强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、强无菌操作、消毒隔离和耐药菌防控、缩短术缩短术前住院时前住院时间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制间、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、控制患者术中血糖水平、重视手术患者术中血糖水平、重视手术中患者中患者保温等综合措施，保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防应用。降低医院感染的发生
26、率，减少抗菌药物过度的预防应用。新增新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:加强各级人员抗菌药物临床应用和管理培训；评估抗菌药物使用合理性（科学设定控制指标、处方医嘱专项点评）；抗菌药物管理工作组应组织感染、临床微生物、药学等相关专业技术人员组成点评小组，结合医院实际情况设定点评目标，重点关注特殊使用级抗菌特殊使用级抗菌药物药物、围手术期（尤、围手术期（尤其是其是类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、类切口手术）的预防用药以及重症医学科、感染科、血液科、外科、呼吸科呼吸科等等科室抗菌药物应用情况科室抗菌药物应用情况。新增抗菌药物临床应用的培训、评估和督查项目:反馈与干预（通过监测-反馈-干预-追踪模式促进抗菌药物临床应用的持续改进）；加强监督检查。小结小结学习指导原则，开展合理用药相关工作了解相关国内外研究，结合当地的耐药检测数据开展临床观察研究欢迎关注义马市欢迎关注义马市人民医院官方人民医院官方微微信，关注合理用信，关注合理用药，你我共同奋药，你我共同奋进！进！
