1、青光眼昆明医科大学第二附属医院眼科查 旭第一节 青光眼概述n全球第二位致盲眼病n盗取视力的小偷青光眼 glaucoman是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要危险因素。眼压升高水平和视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩和视野缺损的发生发展有关 眼压升高眼压升高视神经萎缩视神经萎缩视野损害视野损害眼压 intraocular pressure IOPn眼压是眼球内容物作用于眼球内壁的压力n平均值 15.8mmHgn统计学范围 10-21mmHgn双眼差 5mmHg n24小时波动 8mmHgn眼球内容物：晶状体、玻璃体、房水n生理作用：维持眼球固有形态、
2、恒定角膜曲率、保证眼内液体正常循环高眼压症 ocular hypertesionn 临床上部分患者眼压虽已超越统计学上限，但长期随访并不出现视神经及视野损害正常眼压青光眼nomal tesion glaucoman部分患者眼压在正常范围，却发生了典型青光眼视神经萎缩及视野缺损 高眼压并非都是青光眼 正常眼压也不能排除青光眼前房角的解剖回顾：房水的循环途径 房水由睫状突产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，大多数经前房角的小梁网进房水由睫状突产生，进入后房，越过瞳孔到达前房，大多数经前房角的小梁网进入入Schlemm管（占管（占7585），再通过巩膜内的集合管和房水静脉，汇入巩膜表），再通过巩膜内的
3、集合管和房水静脉，汇入巩膜表面的睫状前静脉，回流到体循环。部分房水（面的睫状前静脉，回流到体循环。部分房水（1020）经葡萄膜小梁、睫状肌间）经葡萄膜小梁、睫状肌间隙流入睫状体和脉络膜上腔，经巩膜、涡静脉旁间隙流出。少量房水（隙流入睫状体和脉络膜上腔，经巩膜、涡静脉旁间隙流出。少量房水（5）被虹膜表）被虹膜表面吸收。面吸收。房水循环 aqueous humor circulationn小梁网通道 主要途径n葡萄膜巩膜通道 次要途径影响眼压的因素影响眼压的因素n 睫状突生成房水的速率n房水通过小梁网流出的阻力 房水引流系统异常 开青 周边虹膜阻塞房水引流系统 闭青n上巩膜静脉压n三者的平衡状态破
4、坏，房水不能顺利流通，眼压即可升高视神经损害机制 optic nerve damagen机械学说 mechanical theory 强调视神经纤维直接受压、轴浆流中断的重要性n缺血学说 ischmia theory 强调视神经供血不足、眼压耐受性降低的重要性临床诊断n眼压 intraocular pressure IOPn房角 anterior chamber anglen视野 visual fieldn视盘 optic disc临床诊断 眼压临床诊断 房角n房角结构n房角检查：临床诊断 视野n视野缺损 visual field defectn青光眼视野缺损的类型、发展方式以及视野缺损与视盘
5、改变的关系都具有一定特征性，定期检查对诊断及随访十分重要临床诊断 视盘n视乳头损害 optic disc damage 诊断的客观依据n眼底：正常眼底正常眼底青光眼眼底改变青光眼眼底改变青光眼视神经损害青光眼的分类n原发性青光眼 闭角型青光眼 急性闭角型青光眼 慢性闭角型青光眼 开角型青光眼n继发性青光眼n先天性青光眼 婴幼儿型青光眼 青少年型青光眼 先天性青光眼伴有其他先天异常第二节 原发性青光眼 primary gloucoma n根据眼压升高状态下房角开放与否n闭角型青光眼 急性 慢性 周边虹膜堵塞小梁网或与小梁网产生永久粘连致房水外流受阻，引起眼压升高（瞳孔阻滞型、非瞳孔阻滞型）n开角
6、型青光眼 房水引流系统异常急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼acute angle-closure glaucoman概念：是一种以眼压急剧升高并伴有相应症状和眼前段组织病理改变为特征的眼病，多见于50岁以上老年人，男女之比约为1:2，患者常有远视，双眼先后或同时发病。发病因素发病因素n解剖变异(具有遗传倾向）n短眼轴n小角膜n浅前房 n房角狭窄n晶体较厚 相对靠前n诱发因素 情绪激动、暗室停留时间过长、抗胆碱 药物的应用、长时间阅读、疲劳及疼痛瞳孔阻滞机制 pupillar blockn由a，b，c瞳孔阻滞发生所致房角关闭临床表现及分期临床表现及分期n临床前期临床前期 pre-clinical
7、 stagepre-clinical stagen症状：可无任何自觉症状n本病为双侧性眼病，一眼急性发作确诊 后另一眼即可诊断n体征：n青光眼的解剖因素 浅前房、虹膜膨隆、房角狭窄 n激发试验阳性临床表现及分期临床表现及分期n先兆期先兆期 prodromal stageprodromal stage 一过性或反复多次小发作，历时短暂休息后自行缓解或消失，眼压常在40mmHg以上，一般不留永久性组织损害。n症状 n视力减退 虹视 雾视n轻度眼疼 伴患侧额部疼痛或鼻根部酸胀n体征 轻度充血、角膜上皮水肿、前房浅，瞳孔稍大、光反射迟 钝、房角大范围关闭临床表现及分期临床表现及分期n急性发作期急性发作
8、期 acute attack stageacute attack stagen眼压升高,可高达50mmHg以上，眼前段留下永久性组织损害n症状 剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、视力减退、恶心、呕吐n体征n瞳孔散大固定,呈竖椭圆型n混合性充血n角膜水肿、后壁色素沉着物 n前房极浅，房角完全关闭n青光眼斑 晶体前囊下白色点状混浊 n扇形虹膜萎缩、色素脱失、后粘连n视网膜动脉搏动体征瞳孔散大瞳孔散大,眼部充血眼部充血前房极浅前房极浅 青光眼斑青光眼斑临床表现及分期临床表现及分期n间歇期间歇期 intermittent stageintermittent stagen小发作后自行缓解或急性大发作治疗后n房
9、角重新开放或大部分开放，小梁未遭受严重损害（房角粘连180n小梁功能已遭受严重损害，病情进行性发展n眼压中度升高n眼底可见青光眼性视盘凹陷并有相应的视野缺损临床表现及分期临床表现及分期n绝对期绝对期 absolute stageabsolute stagen高眼压持续过久，视神经萎缩n视力完全丧失，无光感n偶尔可因眼压过高或角膜变性而剧烈头痛诊断诊断n诊断依据诊断依据n解剖特征n眼压升高n房角关闭n对侧眼具有同样的解剖结构n可见急性高眼压造成的眼部损害n既往病史（小发作史）鉴别诊断急性闭角型青光眼急性闭角型青光眼急性虹睫炎急性虹睫炎急性结膜炎急性结膜炎症状剧烈眼痛、头痛恶心、呕吐轻度眼痛，畏光
10、、流泪 异物感，分泌物（+）视力高度减退不同程度减退不变充血混合性睫状或混合性结膜充血角膜雾状水肿Kp（+）色素性 透明Kp（+）灰白色多见 透明瞳孔散大、垂直椭圆形缩小、不规则正常眼压明显升高多数正常正常前房浅、房水轻度混浊正常或浅、房水混浊正常慢性性闭角型青光眼慢性性闭角型青光眼chronic angle-closure glaucoman病情隐匿，逐渐进展n房角粘连由点到面逐步发展，小梁网渐进性损害，眼压逐步上升n症状不明显n眼前段组织无明显异常n视盘逐渐萎缩，视野进行性受损原发性青光眼的治疗n目的是保存视功能n方法 降低眼压及视神经保护性治疗治疗原则治疗原则 基本治疗原则是手术基本治疗
11、原则是手术n紧急综合药物治疗以缩小瞳孔、开放房角n迅速控制眼压，减少组织损害n明确诊断后及早手术治疗方法n药物治疗n激光治疗 临床前期、缓解期n手术治疗 房角关闭1/2周以上，药物不能控制眼压；激光虹膜周切术后失败可接受小梁切除术药物治疗 n拟副交感神经药（缩瞳剂）毛果芸香碱 机制：解除阻塞周边虹膜对小梁网的阻塞，重新开放房角；牵引巩膜突和小梁网，减少房水外流阻力 副作用：胃肠道反应、头痛、出汗药物治疗 n-肾上腺受体阻滞剂 噻吗洛尔 倍他洛尔芸香碱 机制：抑制房水生成 副作用：房室传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘忌用药物治疗 n肾上腺能受体激动剂 1%肾上腺素 地匹福林 酒石酸溴莫尼定 机制
12、：减少房水生成和促进房水经葡萄膜巩膜外流通道排出 副作用：严重高血压、冠心病者禁用药物治疗 n前列腺素衍生物 曲伏前列素 拉坦前列素 机制：增加房水经葡萄膜巩膜外流通道排出 副作用：局部短暂性烧灼感、结膜出血、睫毛增长、眼周色素沉着药物治疗 n碳酸酐酶抑制剂 乙酰唑胺片 布林佐胺眼液 机制：减少房水生成 副作用：片剂 麻木感、肾绞痛、血尿 眼液 全身副作用小药物治疗 n高渗剂 50%甘油 20%甘露醇 机制：提高血浆渗透压，使眼组织水分进入血液，从而减少眼内容量迅速降眼压。副作用：头痛、恶心、电解质紊乱激光根切滤过性手术原发性开角型青光眼n病因尚不完全明了，以眼压升高时房角仍是开放，进行性的视
13、神经和视野缺损，终致失明为主要特征，又称“慢单”。n一般情况：男略多于女，双眼先后发病，多发生于20-60岁。40岁以上人群中发病率为0.5%-1%，有遗传性。原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼 POAGn特点 眼压虽然升高房角始终是开放的，房水受阻于小梁网-schlemm管系统n小梁网纤维变性，内皮细胞脱落或增生，小梁网增厚，网眼变窄原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n临床表现n症状：n早期常无症状，或不典型，极易误诊为老视、视疲劳；晚期因视野狭窄出现行动不便和夜盲等症才发觉；最终视力丧失。n中心视力在早、中期一般不受损。原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n体征：n眼压：早期波动大，以
14、后则眼压升高。n眼前段：前房较深或正常，虹膜平坦，眼压房角开放n眼底：视盘凹陷进行性扩大和加深；C/D值增大，双侧不对称，差值大于0.2；视盘或盘周浅表线状出血；视网膜神经纤维层缺损n视功能：视野缺损原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n眼底改变：盘沿出血，神经纤维层缺损盘沿变窄和盘沿切迹原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n视野改变视野改变：是青光眼诊断和评价的重要指标之一。n旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓型暗点、环行暗点。原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n视网膜神经纤维层改变 OCT结果图像原发性开角型青光眼原发性开角型青光眼n视网膜神经纤维层改变GDXHRT诊断和鉴别诊断n眼压升高、视乳头
15、的青光眼性改变、相应的视野改变、房角开放可诊断。n早期诊断较困难n鉴别诊断：n高眼压症n生理性大视杯治疗n目的：尽可能阻滞青光眼的病程进展。n治疗策略n药物 激光 手术（AGIS)n手术 激光 药物 (CIGTS)n激光 药物 手术（GLT)n个性化治疗继发性青光眼n定义：由于某些眼病或全身疾病，干扰或破坏了正常的房水循环，使房水出路受阻而引起眼压增高的青光眼。继发性青光眼包括：n糖皮质激素性青光眼n外伤所致的青光眼n钝力伤性 溶血性、房角后退性青光眼n晶状体源性青光眼n新生血管性青光眼n虹膜睫状体炎性青光眼n睫状环阻塞性青光眼 晶体源性青光眼n 晶体膨胀性青光眼n 晶体溶解性青光眼n 晶体脱
16、位继发青光眼n 球形晶体继发青光眼外伤性青光眼n 前房积血型n 溶血性青光眼n 血影细胞型青光眼n 房角后退型血影细胞型前房结构紊乱外伤性青光眼n房角后退性青光眼UBM 房角镜房角镜示意图示意图葡萄膜炎继发青光眼葡萄膜炎继发青光眼n 虹膜睫状体炎症时，引起瞳孔后粘连，导致前后房 沟通障碍引起虹膜膨隆，房角关闭继发青光眼发生。n 治疗n主要控制炎症，加强散瞳n 必要时激光根切沟通前后房n 严重时，炎症稳定后手术控制继发瞳孔阻继发瞳孔阻滞滞皮质类固醇性青光眼n定义：长期局部或全身使用皮质类固醇后，易感者发生房水流出障碍而眼压升高的一种开角型青光眼。n一般情况：好发于青年女性，局部用药比全身用药更易
17、发生，与皮质类固醇的种类有关。皮质类固醇性青光眼n诊断依据n用药史n高眼压的可逆性（停药后眼压回降）n临床表现与原发性开角型青光眼相似。皮质类固醇性青光眼n治疗n预防为主n停药n必要时为了防止视野损害选择手术新生血管性青光眼新生血管性青光眼n定义：新生血管性青光眼是由于虹膜和小梁表面形成的纤维血管膜，以及进而发生房角粘连所致的一种继发性青光眼。n一般情况：该病多继发于引起视网膜缺血的病变。如：中央静脉阻塞，高血压和糖尿病视网膜病变，预后不良。新生血管性青光眼n临床表现视网膜中央静脉阻视网膜中央静脉阻塞塞 虹膜红变虹膜红变房角新生血管房角新生血管化化新生血管性青光眼n诊断依据诊断依据n虹膜红变眼
18、压升高原发病的改变虹膜红变眼压升高原发病的改变n虹膜表面新生血管是诊断本病的主要依据。虹膜表面新生血管是诊断本病的主要依据。新生血管性青光眼新生血管性青光眼n治疗治疗n药物对症治疗药物对症治疗n激光眼底疾病治疗联合滤过术激光眼底疾病治疗联合滤过术n引流阀植入术引流阀植入术n睫状体光凝或冷凝睫状体光凝或冷凝手术方式n引流阀植入术n减少房水形成青光眼睫状体炎综合征青光眼睫状体炎综合征n概念：反复发作性眼压升高，房角开放，伴有轻度睫状体炎的一种继发性青光眼。n一般情况：好发于青壮年，男多于女，多为单眼。预后较原发性青光眼好。睫状体炎青光眼综合征睫状体炎青光眼综合征n临床表现n症状：发作期，呈青光眼眼
19、压升高的表现；间歇期，无不适感。n体征n发作期：眼压升高的体征、KP()n间歇期:无阳性体征。n睫状体炎青光眼综合征视野、视乳头损害相对较轻。睫状体炎青光眼综合征n诊断依据n年龄、性别、单眼、反复n发作性眼压升高、羊脂状 KPn发作时房角开放、症状不剧烈n间歇期激发试验阴性睫状体炎青光眼综合征n治疗n控制眼压、消除炎症n一般不宜手术n一般不宜用缩瞳剂色素性青光眼n是一种以色素颗粒沉积于房角为特征的青光眼。n临床表现：n角膜后色素沉着Krukenberg梭n周边虹膜透光缺损呈环状分布n前房角色素沉着34级nUBM可见反向瞳孔阻滞色素性青光眼色素性青光眼n治疗：n药物n激光周边虹膜切除术n手术：滤
20、过手术用于有视神经和视功能损害的病例。虹膜角膜内皮综合征n角膜内皮特征性异常，导致不同程度角膜水肿，前房角进行性关闭伴青光眼，以及一系列虹膜改变。n中青年女性多见，单眼发病，虹膜异常，瞳孔形状和位置异常，视力减退和眼痛，房角周边前粘连。根据临床表现不同可分为Chander综合征、原发性虹膜萎缩和CoganReese虹膜痣综合征。原发性虹膜萎缩原发性虹膜萎缩虹膜角膜内皮综合征n治疗：预后差n早期可用药物n药物不能控制可行小梁切除术。n睫状体光凝或冷凝剥脱综合征伴青光眼n发生机制不明确，灰白色物质沉积小梁网导致青光眼。n临床表现：n晶状体表面灰白色物质沉积，该物质还沉积在虹膜、瞳孔缘、角膜内皮、前
21、房角、晶状体悬韧带、睫状体。n开角型青光眼表现。n治疗：药物、手术先天性青光眼n婴幼儿型青光眼n 症状：畏光、流泪和眼睑痉挛n体征：n角膜增大、混浊n眼压升高、n房角异常n视乳头凹陷 n眼轴增长、眼球增大n青少年型青光眼n合并眼部或全身发育异常的先天性青光眼婴幼儿型青光眼n定义：见于新生儿或婴幼儿时期，由于房角发育不良所致的先天性青光眼。n一般情况：65%男，70%双眼，6岁以前发病。眼球不断扩大，又名水牛眼。婴幼儿型青光眼n主要病因 房角结构发育不完全，房水排出受阻。中胚叶组织残留小梁或者房角膜样组织生长，schlemm氏管畸形等。婴幼儿型青光眼n诊断与鉴别诊断n诊断依据：（1）6岁以下的婴
22、幼儿（2）畏光、流泪、不肯睁眼（3）角膜增大、角膜水肿，后弹力层破裂（4）眼压升高、房角异常、青光眼性视乳头损害。先天性青光眼婴幼儿型青光眼n治疗（1）手术为主n房角切开术n小梁切开术n小梁切除术（2）术后矫正近视青少年型青光眼n定义：6岁以后、30岁以前发病的一种先天性青光眼。n临床特点与原发性青光眼相似。角膜及眼球不扩大。n由于高眼压可使近视进行性加深，故对儿童或青少年近视进行性加深明显者尤应考虑是否为本病！青少年型青光眼青少年型青光眼n治疗n同原发性开角型青光眼n药物n手术合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼n这类青光眼常同时合并其他眼部或全身发育异常，多以综合征的形式出现。nAxenfeldReger综合征nReger综合征nPeter综合征：n以手术控制眼压，预后不良。我们希望，这一米阳光能照进每个患者的眼里，在他们的脸上都能浮现这样的笑容Thanks
