1、Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company预混胰岛素的临床应用共识解读 武威市医院内分泌科 许文秀目录我国糖尿病现状 胰岛素治疗 预混胰岛素分类 预混胰岛素治疗方案患病率(%)诊断标准诊断标准兰州会议标准兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999调查规模调查规模30万万21万万4.3万万10万万4.6万万年龄范围年龄范围全人群全人群25-64岁岁20-74岁岁18岁岁20岁岁患病率患病率0.67%2.28%3.12%城市城市4.5%农村农村1.8%9.7%男性男性 10.6%女性女性 8.8%中国糖尿病患病率中国糖尿
2、病患病率不断增长不断增长Diabetes Atlas,Fourth edition International Diabetes Federation,2009;中华医学会糖尿病学分会.中华内分泌代谢杂志 2008;24:2a:1-22.Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.;2010中国2型糖尿病治疗指南:p12,downloaded from http:/www.cdschina.org/x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf4中国：1型和2型糖尿病的患病率未被诊断的糖尿病患者比例较大（58.7%）-糖尿病前
3、期:14820万 1型糖尿病:占总数5%左右*未被诊断的:5429万 2型糖尿病:9240万已被诊断的:3811万*根据国际数据推测，中国糖尿病患病率数据来源于20岁的成年人，所以缺少1型糖尿病的患病率具体数据1.Yang W,et al.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.;2.2010中国2型糖尿病治疗指南p2新诊断的中国糖尿病患者多数存在餐后血糖升高 我国新诊断的2型糖尿病(T2DM)患者以餐后血糖升高为主 中国患者胰岛细胞功能的衰退更显著 饮食结构多以碳水化合物为主 Yang WY,et al.N Engl J Med 2010;362(12):1090-1
4、101.单纯空腹血糖升高单纯餐后血糖升高空腹和餐后血糖均升高新诊断糖尿病患者的餐后血糖平均水平很高Yang W,et al.N Engl J Med 362:1090-1101 March 25,2010糖尿病造成沉重的经济后果2002年中国城市2型糖尿病及其并发症直接费用为331亿元，占当年卫生总费用的6.2，直接医疗费用占我国当年GDP的0.15%2002年中国城市2型糖尿病及其并发症治疗费用(%)糖尿病的总费用：直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用。直接医疗费用:患者门诊和住院所产生的费用包括诊疗费、药费和检查费等直接非医疗费用:与糖尿病诊治活动相关的费用如交通和营养费间接费用:由于患
5、病、致残或死亡而降低的生产力给社会和家庭造成的经济损失，这其中还包括家属为患者提供护理而导致的生产力损失胡善联等.中国卫生经济 2008.306(8):5-8.目录 我国糖尿病现状胰岛素治疗 预混胰岛素分类 预混胰岛素治疗方案中国2型糖尿病防治指南 2010版-中国2型糖尿病的治疗路径注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1基础胰岛素+餐时胰岛素或 每日3次预混胰岛素类似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖
6、苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素GLP-1受体激动剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂或或中国2型糖尿病防治指南(2010年版).中国糖尿病杂志.2012;20(1):S1-S36.中国2型糖尿病防治指南 2010版-胰岛素起始治疗 适用人群 T2DM患者在生活方式干预基础上，经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗 起始治疗方案 每日1次基础胰岛素 每日1-2次预混胰岛素中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病
7、防治指南(2010年版).中国糖尿病杂志.2012;20(1):S1-S36.中国2型糖尿病防治指南 2010版-胰岛素强化治疗方案 强化治疗方案-多次胰岛素注射 基础+餐时胰岛素 每日3次预混胰岛素类似物目录 我国糖尿病现状 胰岛素治疗预混胰岛素分类 预混胰岛素治疗方案预混胰岛素分类预混人胰岛素 是重组人胰岛素（短效）与精蛋白锌重组人胰岛素（中效）按一定比例混合而成的胰岛素制剂 低预混人胰岛素 70/30 剂型(30%短效+70%中效)如优泌林 70/30、诺和灵 30R、甘舒霖 30R、重和林 M30等 中预混人胰岛素 50/50 剂型(50%短效+50%中效)如诺和灵 50R、甘舒霖 5
8、0R等 预混人胰岛素的药代动力学特点种类种类起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间70/30 剂型 0.5h 2-12h 14-24h50/50 剂型 0.5h 2-3h 10-24h CDS2010版2型糖尿病防治指南预混胰岛素分类预混胰岛素类似物速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素或门冬胰岛素）与精蛋白锌速效胰岛素类似物按一定比例混合而成的胰岛素制剂 低预混胰岛素类似物 75/25 剂型：如赖脯胰岛素 25-优泌乐25(25%赖脯胰岛素+75%精蛋白锌赖脯胰岛素)70/30 剂型：如门冬胰岛素 30(30%门冬胰岛素+70%精蛋白锌门冬胰岛素)中预混胰岛素类似物50/50剂型 赖
9、脯胰岛素 50-优泌乐50(50%赖脯胰岛素+50%精蛋白锌赖脯胰岛素)门冬胰岛素 50(50%门冬胰岛素+50%精蛋白锌门冬胰岛素)预混胰岛素类似物的药代动力学特点种类种类起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间赖脯胰岛素 75/25（优泌乐25）15min30-70min16-24h门冬胰岛素 3010-20min1-4h14-24h赖脯胰岛素 50 （优泌乐50）15min30-70min16-24h门冬胰岛素 5010-20min1-4h14-24hCDS2010版2型糖尿病防治指南目录 我国糖尿病现状 胰岛素治疗 预混胰岛素分类预混胰岛素治疗方案 每日1次方案(1)适
10、用人群 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者 预混胰岛素的选择 低预混人胰岛素（如优泌林70/30、诺和灵30R、甘舒霖70/30等）低预混胰岛素类似物（如优泌乐25、诺和锐30）中预混人胰岛素（如诺和灵50R)中预混胰岛素类似物 如（优泌乐50、诺和锐50）每日1次方案(2)起始剂量 0.2u/(kg.d)晚餐前注射 根据患者情况作适当调整 注意事项 若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案 预混人胰岛素应在餐前30分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 根据患者具体情况选择预混胰岛素，中预
11、混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者 可根据患者具体情况调整口服降糖药 每日1次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG*方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天*SMBG：自我血糖监测注：“”表示需测血糖的时间每日2次方案(1)适用人群 新诊断T2DM患者，HbA1c9.0%同时合并明显临床症状 生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c9.0%的患者 口服降糖药联合基础胰岛素治疗后HbA1c7%而空腹血糖已达标的患者 预混胰岛素的选择 低预混人胰岛素 (如优泌
12、林70/30、诺和灵30R、甘舒霖70/30等）低预混胰岛素类似物 （如优泌乐25、诺和锐30）中预混人胰岛素（如诺和灵50R）中预混胰岛素类似物 （如优泌乐50、诺和锐50）每日2次方案(2)起始剂量 适用人群前2种，0.2-0.4u/(kg.d)或10-12u/d，按1：1分配到早餐前和晚餐前 适用人群第3种，基础胰岛素与预混胰岛素以1：1.3的比例进行剂量转换，按1：1分配到早餐前和晚餐前 注意事项 用预混胰岛素每日2次治疗方案时，不建议同时使用胰岛素促泌剂 可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物 按时、定量进餐及规律运动，预混人胰岛素应在早晚餐前3
13、0分钟皮下注射，预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 中预混胰岛素主要针对餐后血糖升高明显的患者 若低预混人胰岛素每日2次治疗的患者餐后血糖8 mmol/L，可等剂量改为低预混胰岛素类似物；或根据具体情况改为中预混人胰岛素或中预混胰岛素类似物 每日2次预混胰岛素注射患者的SMBG方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标 每周3天 复诊前1天已达标 每周3次 复诊前1天中国血糖监测临床应用指南（2011年版）每日2次预混胰岛素剂量调整方案空腹空腹/餐前血糖水平餐前血糖水平(mmol/L)剂量调整剂量调整(U)10+6注：通常
14、每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标 每日3次方案(1)适用人群 预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者 血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿意接受该治疗方案的患者 预混胰岛素的选择 低预混胰岛素类似物 中预混胰岛素类似物 每日3次方案(2)起始剂量 适用人群第1种，早晚餐前等剂量转换，午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种，根据具体情况决定注意事项 如果预混胰岛素从每日2次增加至每日3次时，建议将预混人胰岛素改为预混胰岛素类似物 若低预混胰岛素每日2次治疗，HbA1c7.0%，早餐后血糖10mmol/L
15、，可调整为低预混胰岛素类似物每日3次；若早餐后血糖10mmol/L的患者，则可调整为中预混胰岛素类似物每日3次治疗 预混胰岛素类似物可在餐前即刻注射或餐后立即注射 对于中预混胰岛素类似物每日3次治疗患者，如果餐后血糖控制好而空腹血糖6mmol/L时，可将晚餐前调整为低预混胰岛素类似物 每日3次预混胰岛素类似物注射患者的SMBG方案血糖监测血糖监测空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前未达标未达标 已达标已达标注：“”表示可省去的测血糖时间(1-2-3次)方案(1)适用人群 采用生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗血糖仍不达标（HbA1c7
16、.0%）的患者 方法 起始每日1次预混胰岛素类似物注射 血糖控制仍不达标，逐渐增加到每日2次、每日3次的方案 预混胰岛素的选择 低预混胰岛素类似物 中预混胰岛素类似物(1-2-3次)方案(2)起始剂量每日1次：10-12u，晚餐前注射，根据早餐前血糖调整剂量治疗后HbA1c或餐前血糖不达标，则早餐前加用预混胰岛素类似物3-6u，根据晚餐前和空腹血糖调整早餐前和晚餐前剂量 如果治疗后HbA1c或午餐后血糖不达标，则午餐前加用预混胰岛素类似物3u或将早餐前剂量按1：1分配到早午餐前，根据午餐后（或晚餐前）血糖调整午餐前剂量注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标(1-2-3次)方案(
17、3)注意事项 一般在口服降糖药治疗的基础上加用预混胰岛素类似物每日1次治疗，也可根据患者具体情况调整口服降糖药 当调整为预混胰岛素类似物每日2次或每日3次治疗时，不建议同时使用胰岛素促泌剂（主要不良反应与胰岛素一致，为低血糖和体重增加）可继续使用二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂，视患者个体情况决定是否停用TZD类药物 中预混胰岛素类似物主要针对餐后血糖升高明显的患者 预混胰岛素类似物应在餐前即刻注射或餐后立即注射 预混胰岛素类似物(1-2-3次方案)剂量调整方法空腹血糖空腹血糖(mm0l/L)第第2天晚餐前天晚餐前剂量调整剂量调整(U)11.0+6“”表示剂量不调整注：通常每35天调整1次，每次调整
18、14u，直至血糖达标 每日1次每日2次每日3次晚餐前晚餐前/空腹血糖空腹血糖(mm0l/L)第第2天早餐前天早餐前/晚餐前晚餐前剂量调整剂量调整(U)7.8+4晚餐前血糖晚餐前血糖(mm0l/L)第第2天午餐前天午餐前剂量调整剂量调整(U)7.8+2预混胰岛素治疗流程新诊断T2DMHbA1c9.0%HbA1c0.5U/kgd生 活 方 式 干 预HbA1c9.0%预混胰岛素 BID*HbA1c7.0%PPG10mmol/L低预混胰岛素类似物 TID中预混胰岛素类似物 TID基础+餐时胰岛素PPG10mmol/L*注：#表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量 *不建议同时使用胰岛素促泌剂 *当
19、HbA1c9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始预混胰岛素治疗的注意事项 T2DM患者的血糖控制目标因患者的年龄、合并症、并发症等不同而异 应综合考虑患者病情、经济等因素，选择适合患者的治疗方案 已合并心脑血管疾病或其他危险因素的T2DM患者，应当采取稳妥安全的降糖治疗措施和目标值，尽量避免低血糖的发生 在胰岛素治疗期间，如有低血糖表现时需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖时，应监测夜间血糖(如3am血糖)总结 预混胰岛素能同时提供基础及餐时胰岛素，在中国糖尿病患者中应用广泛 综合考虑患者的生活方式、方案的简便程度、长期依从性、血糖监测及低血糖发生等多种因素，制定个体化的胰岛素治疗方案 Company Confidential 2012 Eli Lilly and Company谢 谢！
