1、第二章第二章水和电解质代谢紊乱水和电解质代谢紊乱(Disturbance of water and electrolyte metabolism)泰山医学院病理生理学教研室泰山医学院病理生理学教研室桑桑 慧慧2第一节第一节 水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱（Disturbances of water and sodium balance）(Normal metabolism of water and electrolyte)第一节第一节一、一、水与电解质的正常代谢水与电解质的正常代谢（一）（一）体液的容量和分布体液的容量和分布体液：体液：体内的水和溶解在其中的物质体内的水和溶解在其中的物质。跨细胞
2、液跨细胞液(transcellular fluid,(transcellular fluid,第三间隙液第三间隙液):):胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等胃肠道消化液、脑脊液、关节囊液等,是细胞消耗能是细胞消耗能量完成一定的化学反应分泌出来的，称为量完成一定的化学反应分泌出来的，称为第三间隙第三间隙液，又称液，又称跨跨细胞细胞液。液。属于属于组织间液组织间液。影响体液容量的因素影响体液容量的因素Body fluid TBW(%)Adult male TBW(%)Adult femaleTBW(%)Infantnormal605070lean706080obese504260q 年龄、性别、胖瘦
3、年龄、性别、胖瘦ECFICF0 040408080120120160160Na+K+Cl-HCO3-HPO42-细胞内外电解质的分布细胞内外电解质的分布ECF:Na+、Cl-、HCO3-（二）体液中电解质的含量、分布（二）体液中电解质的含量、分布ICF:K+、Mg2+、HPO42-Pr-血清血清NaNa+正常范围正常范围 mmol/L正常成人每日需钠量正常成人每日需钠量:g/day肾脏保钠：肾脏保钠：多摄多排，少摄少排，不摄不排。多摄多排，少摄少排，不摄不排。v血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电血浆总渗透压：指血浆中的阴离子、阳离子以及非电 解质分子所产生的渗透压的总和。解质分子所
4、产生的渗透压的总和。v正常范围是：正常范围是：280310 mmol/L。v血浆总渗透压包括血浆总渗透压包括 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 血浆晶体渗透压。血浆晶体渗透压。（三）体液的渗透压和水的交换（三）体液的渗透压和水的交换（三）体液的渗透压和水的交换（三）体液的渗透压和水的交换水的交换（1）细胞内外水的运动 水自由通过，蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过红细胞（2）血管内外水的运动蛋白质等大分子物质受限，水和电解质自由交换12（三）体液的渗透压和水的交换（三）体液的渗透压和水的交换（四）水的功能和平衡（四）水的功能和平衡 （1）促进物质代谢）促进物质代谢 （2）调节体温）调节体温
5、（3）润滑作用）润滑作用 （4）结合水）结合水水和钠的生理功能水和钠的生理功能v构成组织细胞构成组织细胞v参与物质代谢参与物质代谢 v调节体温调节体温v 润滑润滑v运输运输摄入量摄入量(ml/day)排出量排出量(ml/day)饮水饮水 1000-1300尿液尿液 1000-1500食物水食物水 700-900呼吸蒸发呼吸蒸发 350代谢水代谢水 300皮肤蒸发皮肤蒸发 500粪便粪便 150Total 2000-2500Total 2000-2500正常成年人每日水的出入量正常成年人每日水的出入量 v每日最低每日最低尿尿量量500ml500mlv呼吸呼吸道失水道失水350mlv皮肤皮肤不显性
6、蒸发不显性蒸发500mlv粪便粪便 150ml生理需水量生理需水量:1500ml/day(从尿排代谢废物从尿排代谢废物35g/35g/日，最大浓度日，最大浓度6 68g8g）1.1.口渴中枢口渴中枢口渴中枢口渴中枢ECF渗透压渗透压 血容量血容量 Ang（五）体液容量和渗透压的调节（五）体液容量和渗透压的调节2.2.抗利尿激素抗利尿激素(antidiuretic hormone,ADH)ECFECF渗渗透压透压有效循有效循环血量环血量渗透压渗透压感受器感受器ADH肾远曲小肾远曲小管和集合管和集合管管重吸重吸收水收水ECFECF量量渗透压渗透压容量感受器容量感受器（五）体液容量和渗透压的调节（五
7、）体液容量和渗透压的调节3.3.醛固酮醛固酮(aldosterone，ALD)有效循有效循环血量环血量醛固酮醛固酮肾重吸收肾重吸收Na+H2OECF量量低血低血NaNa+高血高血K K+4.4.心房肽心房肽(atriopeptin)(atriopeptin)或称心房钠尿肽或称心房钠尿肽(atrial(atrial natriuretic peptidenatriuretic peptide，ANP)ANP)心房扩张心房扩张心房肽心房肽肾重吸肾重吸收收Na+ECF量量高血高血NaNa+Ang 血容量血容量拮抗醛固酮拮抗醛固酮水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱脱水脱水水过多水过多高渗性脱水：失水为主高渗
8、性脱水：失水为主低渗性脱水：失钠为主低渗性脱水：失钠为主等渗性脱水：水、钠成比例丢失等渗性脱水：水、钠成比例丢失二、类型二、类型高渗性水过多：盐中毒高渗性水过多：盐中毒低渗性水过多：水中毒低渗性水过多：水中毒等渗性水过多：水肿等渗性水过多：水肿容量容量三、脱水三、脱水(dehydration)低容量血症（hypovolemia)v细胞外液容量明显减少的状态。细胞外液容量明显减少的状态。1 1、概念概念高钠性低容量血症高钠性低容量血症(一一)高渗性脱水高渗性脱水(hypertonic dehydration)v 失水失水失钠失钠v 血清血清NaNa+150 mmol/L 150 mmol/L v
9、 血浆渗透压血浆渗透压 310 mmol/L310 mmol/Lv细胞外液减少，细胞内液量减少更甚。细胞外液减少，细胞内液量减少更甚。2 2、高渗性脱水的原因、高渗性脱水的原因水的摄入不足水的摄入不足1 水源断绝水源断绝2 不能或不会喝水不能或不会喝水水的丢失过多水的丢失过多1.呼吸道呼吸道2.皮肤失水增多（皮肤失水增多（500ml/1.5)4.肾脏失水肾脏失水 尿崩症尿崩症渗透性利尿剂渗透性利尿剂3.胃肠道丢失胃肠道丢失（吐、泻、消化道引流）（吐、泻、消化道引流）3 渴感障碍渴感障碍（1 1）口渴感）口渴感(thirst)(thirst)（2 2）尿量减少）尿量减少细胞外液渗透压细胞外液渗透
10、压失水失钠失水失钠渴觉中枢渴觉中枢渴感渴感细胞外液细胞外液渗透压渗透压丘脑丘脑下部下部肾重吸肾重吸收水收水尿量尿量ADHADH 3.3.对机体的影响对机体的影响(effects)血容量严血容量严重不足重不足肾上肾上腺腺ALDALD肾重吸收肾重吸收水钠水钠（4 4）细胞内液中的水向细胞外转移）细胞内液中的水向细胞外转移 高渗性脱水时，细胞内外液均丢失，但以细胞内丢失为主。高渗性脱水时，细胞内外液均丢失，但以细胞内丢失为主。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。细胞外液和血容量的减少不如低渗性脱水时明显，发生休克者也少。脑细胞、脑细胞、汗腺细胞脱水汗腺细胞脱水（3 3）早期或
11、轻症患者，尿钠含量不减少；晚期早期或轻症患者，尿钠含量不减少；晚期或重症患者，尿钠含量减少。或重症患者，尿钠含量减少。失水失水失失NaNa+渴中枢渴中枢口渴口渴 血容量血容量脉速脉速,BP,BP皮肤蒸发皮肤蒸发ECF量量ECF渗透压渗透压细胞内脱水细胞内脱水 CNSCNS功能障碍功能障碍幻觉幻觉,躁动躁动嗜睡昏迷嗜睡昏迷 ADH肾重吸收水肾重吸收水尿少比重高尿少比重高脱水热脱水热高渗性脱水的主要发病环节高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗高渗 主要脱水部位主要脱水部位 ICF减少减少代偿维持血容量，不易休克代偿维持血容量，不易休克4 4防治原则防治原则v 及时补水及时补水v 适当补钠适当补钠v
12、 治疗原发病治疗原发病1.1.概念概念(concept)低钠性低容量血症低钠性低容量血症(二二)低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic dehydration)v 失水失水 失钠失钠 v 血清血清NaNa+130 mmol/L 130 mmol/L v 血浆渗透压血浆渗透压 280 mmol/L 失水失水水移入水移入 细胞细胞ECF渗渗 透压透压 ECF量量 组织液组织液 血容量血容量 脉速、脉速、BP、V萎陷萎陷ADH 肾血流量肾血流量 醛固酮醛固酮尿少、氮质血症尿少、氮质血症尿尿Na+脑细胞脑细胞 肿胀肿胀 淡漠淡漠嗜睡嗜睡 ADH 肾重吸肾重吸 收水收水 尿量正常尿量正常（早期）（早期
13、）影响影响(effects)血血Na+血渗透压血渗透压 无渴感无渴感 低渗性脱水的主要脱水部位低渗性脱水的主要脱水部位 ECF ECF 对病人的主要威胁对病人的主要威胁 循环衰竭循环衰竭4 4防治的原则防治的原则v轻、中度补生理盐水轻、中度补生理盐水 v重度补少量高渗盐水重度补少量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)1.1.概念概念(三三)等渗性脱水等渗性脱水 (Isotonic dehydration)v 失钠失钠 失水失水v 血清血清NaNa+130 130150 mmol/L150 mmol/Lv 血浆渗透压血浆渗透压 280280310310 mmol/Lv主要是细胞外液丢失，细胞内
14、液丢失不明显主要是细胞外液丢失，细胞内液丢失不明显2.2.原因原因丢失丢失(lost isotonic fluid)v 小肠液丢失小肠液丢失v 大量胸腹水形成大量胸腹水形成v 大面积烧伤大面积烧伤3.3.对机体的影响对机体的影响(Effects)(Effects)（1 1）ADHADH和醛固酮和醛固酮容量感容量感受器受器ADHADH和醛和醛固酮固酮钠、水重钠、水重吸收吸收尿量尿量血容血容量量血容量血容量血压血压休克、肾功能衰竭休克、肾功能衰竭尿钠减少尿钠减少细胞外液减少细胞外液减少细胞内液变化不大细胞内液变化不大ECFECF渗透压正常，血渗透压正常，血NaNa+正常正常（3 3）等渗性脱水临床
15、表现）等渗性脱水临床表现口渴、少尿、甚至发生休克。口渴、少尿、甚至发生休克。注意：注意：等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水失水失水只补水只补水三型脱水的比较三型脱水的比较高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水发病原因发病原因水摄入不足或丢失水摄入不足或丢失过多过多体液丢失而单纯补体液丢失而单纯补水水水钠等比丢失水钠等比丢失而未补充而未补充发病机理发病机理细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主细胞外液低渗细胞外液低渗细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主细胞外液等渗，细胞外液等渗，以后高渗，细以后高渗，细胞内外液均丢胞内外液均丢主要表现
16、和影主要表现和影响响口渴、尿少、脑细口渴、尿少、脑细胞脱水胞脱水脱水体征、休克、脱水体征、休克、脑细胞水肿脑细胞水肿口渴、尿少、口渴、尿少、脱水体征、休脱水体征、休克克血钠血钠(mmol/L)(mmol/L)150150130130130-150130-150治疗治疗补充水分为主补充水分为主补充高渗盐水补充高渗盐水补充低渗盐水补充低渗盐水等渗性脱水等渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水只补水只补水只补水只补水不处理不处理不处理不处理1.1.概念概念高容量性低钠血症高容量性低钠血症四四 水中毒水中毒（自学自学）(water intoxication)v低渗性液体在体内潴留的病理过程
17、v血清Na+130 mmol/L v血浆渗透压 280 mmol/L2.2.原因原因(1)(1)(2)(2)v 急、急、慢性慢性肾功能障碍肾功能障碍v应激应激v某些药物：镇痛药、抗癌药等某些药物：镇痛药、抗癌药等v ADHADH分泌异常增多综合症分泌异常增多综合症v细胞内外液量均细胞内外液量均，渗透压均，渗透压均 3.对机体的影响4 4防治的原则防治的原则v 预防预防v 限水限水v排泄：利尿排泄：利尿v转移：小剂量高渗盐水转移：小剂量高渗盐水 (减轻细胞水肿减轻细胞水肿)大纲要求 掌握:三种脱水的概念、原因、机制及对机体的影响；熟悉:水、电解质代谢的正常生理功能及调节机理了解:三种脱水防治原则
18、。过多的液体在体腔内积聚又称为积水过多的液体在体腔内积聚又称为积水(hydrops)。过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的病理过过多的液体在组织间隙或体腔内积聚的病理过程。程。水水 肿肿(edema)概概 念念：第一部分第一部分 水肿的分类及特点水肿的分类及特点一、分类：一、分类：1.范围全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿2.原因肾性水肿肾性水肿肝性水肿肝性水肿心性水肿心性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿淋巴性水肿炎性水肿炎性水肿3.分布皮下水肿皮下水肿脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿4.外观显性水肿显性水肿隐性水肿隐性水肿二、水肿特点二、水肿特点1.水肿液的特点：水肿液的特点：2.2.
19、皮肤特点：皮肤特点：隐性水肿隐性水肿(recessive edema)(recessive edema)原因：胶原纤维和凝胶基质对水有强大的吸附能力原因：胶原纤维和凝胶基质对水有强大的吸附能力 水为非自由移动的凝胶态液体。水为非自由移动的凝胶态液体。凹陷性水肿（凹陷性水肿（pitting edema;pitting edema;显性水肿显性水肿,frank edema,frank edema）当皮下组织有过多的液体积聚时，游离态的水增加，当皮下组织有过多的液体积聚时，游离态的水增加，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时水向四周散开，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，用手指按压时水向四周散开，出现
20、不能立即消失的凹陷出现不能立即消失的凹陷.3.3.全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 心性水肿：下垂部位（重力效应）心性水肿：下垂部位（重力效应）肾性水肿：眼睑或面部（组织结构特点）肾性水肿：眼睑或面部（组织结构特点）肝性水肿：腹水（局部血流动力学特点）肝性水肿：腹水（局部血流动力学特点）第二部分第二部分 水肿的发生机制水肿的发生机制 (mechanisms of edema)(mechanisms of edema)血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调 钠、水潴留钠、水潴留一、一、血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调
21、组织液生成多于回流组织液生成多于回流基本特征基本特征 影响组织液生成回流的基本因素影响组织液生成回流的基本因素有效流体静压有效流体静压=毛细血管流体静压毛细血管流体静压 组织液流体静压组织液流体静压有效胶体渗透压有效胶体渗透压=血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织液胶体渗透压组织液胶体渗透压有效滤过压有效滤过压=有效流体静压有效流体静压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压1.毛细血管内压毛细血管内压2.血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压3.微血管壁通透性微血管壁通透性4.淋巴回流受阻淋巴回流受阻组织液生成组织液生成机制机制血浆胶渗压血浆胶渗压组织胶渗压组织胶渗压原因原因通透性通透性烧烫伤、冻伤、蚊虫叮咬等烧
22、烫伤、冻伤、蚊虫叮咬等淋巴回流淋巴回流 组织胶渗压组织胶渗压蛋白性液滞蛋白性液滞留组织间隙留组织间隙淋巴性水肿淋巴性水肿v两个力、一个壁、淋巴回流莫两个力、一个壁、淋巴回流莫忘记忘记二、体内外液体交换平衡失调二、体内外液体交换平衡失调正常体内外液体交换示意图正常体内外液体交换示意图65-70%30-35%球球管平衡管平衡肾小球滤出钠、水肾小球滤出钠、水999999.599.5 肾小管重吸收肾小管重吸收65657070 近曲小管吸收近曲小管吸收0.50.51 1 滤出液排出滤出液排出钠、水潴留钠、水潴留肾小球滤过率下降（肾小球滤过率下降（GFR）近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 远曲
23、小管和集合管重吸收钠水增多远曲小管和集合管重吸收钠水增多肾小管重吸收功能增强肾小管重吸收功能增强体内外液体交换平衡失调的原因体内外液体交换平衡失调的原因（1）肾小球滤过率下降（）肾小球滤过率下降（GFR）如：急性肾小球肾炎如：急性肾小球肾炎肾小球毛细血管内皮肿胀肾小球毛细血管内皮肿胀GFR慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾单位严重破坏肾单位严重破坏肾小球滤过面积肾小球滤过面积GFR广泛的肾小球病变广泛的肾小球病变有效循环血量的减少有效循环血量的减少肾小球滤过膜通透性、肾小球滤过面积降低肾小球滤过膜通透性、肾小球滤过面积降低肾小球滤过面积肾小球滤过面积肾血流量降低肾血流量降低GFRv1）肾小球滤过分
24、数增加）肾小球滤过分数增加v2）心房钠尿肽减少）心房钠尿肽减少（2）近曲小管重吸收钠水增多）近曲小管重吸收钠水增多 1）肾小球滤过分数（）肾小球滤过分数（FF）肾小球滤过分数肾小球滤过分数=肾小球滤过率肾小球滤过率每分钟肾血浆流量每分钟肾血浆流量如：有效循环血量如：有效循环血量肾血流肾血流出球小动脉收缩比入球小动脉明显出球小动脉收缩比入球小动脉明显FF肾小球滤过率相对肾小球滤过率相对出球小动脉内血液出球小动脉内血液胶体渗透压胶体渗透压流体静压流体静压近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水肾小球滤过率下降的程度小于肾小球滤过率下降的程度小于肾血浆流量下降的程度，肾血浆流量下降的程度，即肾小球滤过率
25、相对增多，即肾小球滤过率相对增多，有效循环血量有效循环血量心房牵张感受器兴奋性心房牵张感受器兴奋性近曲小管重吸收钠水近曲小管重吸收钠水ANP分泌分泌如：如：肾病综合征、肝硬化腹水时肾病综合征、肝硬化腹水时CHF后期后期心房淤血、缺氧心房淤血、缺氧心房肌代谢、功能障碍心房肌代谢、功能障碍ANP分泌分泌2）心房利钠多肽（）心房利钠多肽（ANP）分泌）分泌（3）远曲小管和集合管重吸收钠水增多）远曲小管和集合管重吸收钠水增多1）醛固酮分泌）醛固酮分泌2）抗利尿激素（）抗利尿激素（ADH）分泌）分泌有效循环血量有效循环血量容量感受器所受的刺激容量感受器所受的刺激ADH分泌分泌醛固酮分泌醛固酮分泌血浆晶体
26、渗透压血浆晶体渗透压刺激渗透压感受器刺激渗透压感受器有效循环血量有效循环血量醛固酮分泌醛固酮分泌肾小球入球肾小球入球小动脉的压小动脉的压力感受器兴力感受器兴奋奋肾血流量肾血流量RAAS或灭活减少或灭活减少 急性肾小球肾炎 原发性Ald增多症 心力衰竭 球-管平衡 球-管失平衡小结：小结：水水 肿肿 的的 发发 生生 机机 制制血管内外液体交换平衡失调血管内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调体内外液体交换平衡失调毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低微血管壁通透性增加微血管壁通透性增加淋巴回流受阻淋巴回流受阻 肾小球滤过率下降（肾小球滤过率下降（GFR
27、）肾血流重分布肾血流重分布 近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸收钠水增多 远曲小管和集合管重吸收钠水增多远曲小管和集合管重吸收钠水增多血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡 局部水肿局部水肿体内外液体交换失平衡体内外液体交换失平衡(钠、水潴留钠、水潴留)全身性水肿全身性水肿 血管内外液体交换失平衡血管内外液体交换失平衡 取决于水肿的部位、程度、发生的速度、持续的时间取决于水肿的部位、程度、发生的速度、持续的时间细胞营养障碍细胞营养障碍压迫症状、器官功能障碍压迫症状、器官功能障碍炎性水肿的抗损伤作用炎性水肿的抗损伤作用减轻心脏负荷减轻心脏负荷 第三部分第三部分 水肿对机体的影响水肿对机体的影响治疗原则治疗原则v去除病因去除病因v利尿利尿v限制水钠的摄入限制水钠的摄入大纲要求 掌握:水肿的概念水肿的概念及发生机制；熟悉：水肿的分类、特点。了解：水肿的治疗原则。预习内容v钾的代谢钾的代谢v静息电位及动作电位的形成静息电位及动作电位的形成
