1、ESC房颤指南解读最新房颤管理指南最新房颤管理指南 2012 欧洲ESC心房颤动指南 2014 美国AHA/ACC/HRS房颤指南 2015 中国：心房颤动：目前的认识和治疗建议 2015 中国心房颤动患者卒中预防规范 2016年7月710日，第十四届心房颤动国际论坛（CAFS 2016）最新房颤指南解读最新房颤指南解读最新房颤指南解读最新房颤指南解读主要内容 房颤的定义和分类 房颤的流行病学 房颤的病因和发病机制 房颤的临床评估 房颤的治疗目标及策略 房颤的抗凝治疗 房颤的率律治疗 房颤的上游治疗心房颤动的定义 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心电图表：P波消失
2、，代之以不规则的心房颤动波；RR间期绝对不规则(房室传导存在时)。阵发性AF 7d 持续性AF 超过7天 长期持续性AF 超过12个月 永久性AF 医师和患者共同决定放弃进一步转复或维持窦性心律，而不是根据房颤本身病理生理过程。可根据症状、治疗效果、医师和患者的意愿来定义是否为永久性房颤。非瓣膜病房颤 指无风湿性二尖瓣狭窄、机械或生物人工心脏瓣膜、或二尖瓣修复术的房颤。临床分类房颤的流行病学 房颤是21世纪的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65岁以上人口的2-5%，80岁以上人口的8.8%。全球房颤人口约为3300万。预计到2050年，我国60岁人口将增加到4亿。我国60岁人口中房
3、颤患者目前为390万，预计到2050年将达到1000万。中国房颤抗凝治疗CHADS2（房颤患者卒中风险评估）2的房颤患者：欧洲华法林使用率约为55，而中国约为20。全球华法林INR（国际标准化比值）达标率（2.03.0），平均为50.3，中国INR达标率与印度相当仅为36。中国50以上的患者主要应用阿司匹林进行抗凝治疗。中国未应用华法林的原因主要来源于医师的选择，由于医师的经验不足，导致其不敢向患者建议应用华法林。（医患关系）房颤病因(1)常见于心脏及传导系统退行性病变(约占60%)。(2)肺源性心脏病引起的心房颤动约占20%。(3)高血压心脏病(约占10%)。(4)冠心病、甲状腺功能亢进症、
4、预激综合征等。(5)风湿性心脏病引起的心房颤动。(6)无明显原因的特发性心房颤动。情绪激动、肥胖、急性酒精中毒、手术等。病理生理学机制 心房重构肾素-血管紧张素-醛固酮（RASS）系统的作用。炎症因子和氧化应激自主神经系统的作用房 颤健 康 心 脏房颤的机制-微小折返激动临床评估-症状和病史1.心排血量可减少25%以上。2.少数无明显症状，或仅有心悸、胸闷；初发房颤中21无症状。3.头晕、心绞痛、心衰。临床评估-症状和病史4.动脉栓塞，体循环以脑栓塞最常见。风心病房颤患者中60、非瓣膜病房颤患者中90以上心源性血栓来自左心耳。5.房颤的临床类型（阵发，持续，永久）有无基础心脏病和可逆因素 药物
5、疗效临床评估-体格检查心律绝对不齐第一心音强弱不等脉搏短绌，颈静脉搏动不规则 注意：心室律突然规整应该考虑 1）：恢复窦性心律 2）：演变为房速或者房扑 3）：完全性房室传导阻滞或者交界性心动过速。如使用洋地黄，考虑洋地黄中毒。心电图特征临床评估-心电图 心电图：心律（证实房颤）有无左室肥厚，既往心梗 有无预激，束支阻滞 测量各心电图参数，判断有无药物作用 有无其他心律失常临床评估-实验室检查 血清电解质 肝功能 肾功能 血常规 甲状腺功能 BNP、TNI、D-二聚体临床评估-影像学检查 二维超声 经食道心脏超声（TEE）X线胸片 多排CT 心脏MRI临床评估-心脏彩超 超声心动图：超声心动图
6、：瓣膜情况瓣膜情况 左右心房大小左右心房大小 左室大小和功能左室大小和功能 右室峰压右室峰压 左室肥厚左室肥厚 左房血栓左房血栓 心包疾病心包疾病右房内径右房内径RA 33RA 33-41mm41mm右室内径右室内径RV 7-23mmRV 7-23mm左房内径左房内径LA 30mmLA 160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、肾功能异常（各肾功能异常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波动值波动1 1E E老年（如年龄老年（如年龄6565岁）岁）1 1D D药物（抗血小板药物联用或非甾体抗炎药物（抗血小板药物联用或非甾体
7、抗炎药）或嗜酒（各药）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分积分3分，提示出血高风险！须警惕，并定期复查；积分0-2分，出血低风险HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。出血风险评估解读抗凝药种类凝血酶凝血酶间接间接抑制剂：抑制剂：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制剂：抑制剂：DabigatranDabigatran（达比加群酯）（达比加群酯）、比比伐卢定伐卢定维生素维生素K K拮抗剂：
8、拮抗剂：华法林华法林X X因子抑制剂：因子抑制剂：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依据风险进行的抗凝治疗既往卒中、短暂脑缺血发作（TIA）或CHA2DS2-VASc评分2的非瓣膜病房颤患者，推荐口服抗凝剂，选择药物包括：华法林（INR2.0-3.0）IA达比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受华法林的患者，INR 控制不稳定，应考虑换用新型口服抗凝药物。而ESC指南根据临床研究显示新型口服抗凝药物的抗栓疗效不劣于或优于华法林和颅内出血风险减少，建议优先选择新型口服抗凝药物。华法林与新型口服抗凝
9、药解读抗血小板治疗抗血小板治疗在抗凝策略中的重要性降低患者拒绝接受任何一种OAC(口服抗凝药)，可考虑抗血小板治疗阿司匹林单一治疗只限于因过高的出血风险而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷联合治疗者 华法林最大疗效多于连续服药4-5天后达到，停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。开始治疗给予1.5-3.0mg/d，至少每周测量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持续稳定，每月监测1次。v9058名房颤患者v食管超声发现174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v华法林抗凝4818天，80.1%经TEE检查血栓溶解v未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解抗凝治疗使血栓溶
10、解Jaber.AmHeartJ2000;150华法林禁忌 围手术期或外伤 明显肝肾功能损害 中重度高血压（血压160/100mmHg）凝血功能障碍伴有出血倾向 活动性消化性溃疡 妊娠 其他出血性疾病影响INR的因素Vit K、利福平、泻、利福平、泻药、苯妥英钠、苯药、苯妥英钠、苯巴比妥、螺内酯等巴比妥、螺内酯等阿司匹林、红霉素、阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等汀类、丹参、水蛭等药物药物水肿、华法林耐药、水肿、华法林耐药、甲低等甲低等肝脏疾病、心衰、甲肝脏疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INR增高或发生出血性并发症的处理分
11、类分类需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，无出血并发症，无出血并发症减量或停服一次减量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，无出血并发症，无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg），），6-6-1212小时后复查小时后复查华法林开始治疗华法林开始治疗无出血并发症无出血并发症停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小时后复查时后复查华法林开始治疗。若患者具有出血高危华法林开始治疗。若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子因素，可考虑输注凝血因
12、子严重出血（无论严重出血（无论INRINR水平如何）水平如何）停华法林；肌注停华法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），输注凝），输注凝血因子，随时监测血因子，随时监测INRINR，稳定后重新评，稳定后重新评估华法林治疗的必要性估华法林治疗的必要性房颤抗凝治疗的建议（ACC/AHA/ESC）临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病 高危因素高危因素,年龄年龄 75 75 75 岁岁 年龄年龄 604mmol/L）5、及时处理心律失常、心衰、低血压等并发症推荐推荐等级证据水平氟卡尼、多非利特、普罗帕酮、以及静脉用伊布利特对房扑或房颤复律有用，只要无药物禁忌证IA口服胺碘酮是房颤药物
13、复律的一种合理选择IIaA除-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂外，普罗帕酮、氟卡尼对某些有选择性的患者安全IIaB药物复律转复窦性心律的药物转复窦性心律的药物药物转复剂量维持剂量副作用胺碘酮5mg/kg 静脉超过1小时50mg/h低血压、心动过缓延迟复律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg iv超过10min或200-300mg poN/A对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，延长QT间期，因转为房扑或1:1传导增加心室率伊布利特1mg静脉10min以上10min后重复前述剂量QT间期延长和Tdp普罗帕酮2mg/kg 静脉10min以上或450-600mg 口服对器质性心脏病不稳定，QRS增宽，轻度减慢
14、心室率，也可因转为房扑或1:1传导增加心室率维纳卡兰3mg/kg iv10min以上15min后给2mg/kg iv 10min以上维持窦律的药物维持窦律的药物药物剂量禁忌症与预防心电图减慢房室结双异丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延长药QT500ms无氟卡胺氟卡胺XL100-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 传导疾病无普罗帕酮普罗帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 传导疾病、肾功不全轻索他洛尔80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延长、低血钾、CCr500ms与高剂量b-blocher同胺碘酮
15、600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延长药心衰慎用、用VKA、地高辛时减量QT500ms房颤时，10-12bpm决奈达隆400mg bidIII-IV级心衰，同用QT延长药、CYP3A4抑制剂、CCr500ms房颤时，10-12bpm房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗 阵发性房颤的经导管射频消融根治治疗 起搏治疗房颤 体内心房转复除颤器（IAD）外科迷宫术 新的预防心房颤动患者栓塞的方法经皮左心耳封堵术58房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗导管射频消融导管射频消融 2015年中国房颤指南中写到：对于症状明显，药物治疗无效的阵发性房颤，导管消融可以作为一线治疗（，A）房颤
16、的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融房颤的非药物治疗导管射频消融 2014年美国房管理指南中导管消融的适应证：1、至少一种抗心律失常药物（AAD）无效或不能耐受，有症状的阵发性房颤（，A），对阵发性房颤的限制减少；2、至少一种AAD无效或不能耐受，有症状的持续性房颤（a，A），证据等级由B变为A；3、症状反复发作的阵发性房颤，权衡利弊及药物和消融治疗临床转归后，可在AAD之前行导管消融治疗（a，B），进入一线治疗；上游治疗1.定义 通常将针对房颤发生的病因、基质治疗称为房颤的“上游治疗”2.药物：ACEI ARB 他汀类降脂药 3多不饱和脂肪酸 醛固酮受体拮抗剂推荐推荐等级证据
17、水平LVEF减低的心衰患者，对预防新发房颤的一级预防，使用一种ACEI或ARB药物治疗是合理的IIaB高血压患者，预防新发房颤，可以考虑用ACEI或ARBIIbB冠脉移植术后，预防新发房颤，他汀治疗是合理的IIbA无心血管疾病的患者，房颤的一级预防，ACEI、ARB、或他汀治疗无益III：无益B特殊人群的房颤患者推荐推荐等级证据水平抗凝治疗适应于合并房颤的HCM患者，与CHA2DS2-VASc评分无关IB预防房颤复发，胺碘酮或双异丙吡胺可联合一种-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIaC使用抗心律失常药物控制节律无效或不能耐受时，房颤导管消融治疗可能有益IIaB可考虑索他洛尔、多非利特和决奈达
18、隆用于节律控制IIbC推荐推荐等级证据水平血流动力学障碍、持续缺血、或心室率控制不佳患者，推荐ACS临床背景下紧急直流电除颤转复新发房颤IC无心衰、血流动力学障碍、或支气管痉挛表现的ACS患者，推荐静脉使用-阻滞剂ICACS合并CHA2DS2-VASc评分2的房颤患者，除非禁忌，否则推荐华法林IC出现严重左室功能障碍和心衰或血流动力学不稳定，可以考虑使用胺碘酮或地高辛，以减慢心率IIbC仅仅在无明显心衰或血流动力学不稳定时，才可能考虑使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IIbC推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐使用-阻滞剂IC不能使用-阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制心室率IC推荐推荐等级证
19、据水平慢性阻塞性肺病合并房颤，推荐非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IC肺病患者由于新发房颤出现血流动力学不稳定，应该尝试直流电心脏电复律IC推荐推荐等级证据水平房颤合并WPW患者，出现快速心室率导致血流动力学障碍时，推荐立即直流电复律IC发作快速的心室率但无血流动力学障碍，推荐静脉用普鲁卡因胺或伊布利特以恢复窦律或减慢心室率，也可选普罗帕酮或口服胺碘酮IC有症状的患者，尤其旁路不应期短可导致快速的前向传导时，推荐导管消融旁路IC腺苷、洋地黄类、非二氢吡啶类钙通道拮抗剂可能有害，因为这些治疗可使心室率加快，阻滞剂、静脉胺碘酮有争议。III：有害BWPW）推荐推荐等级证据水平射血分数保留的代偿性心衰患者合
20、并持续性或永久性房颤，推荐使用-阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂控制静息心率IB房颤不合并预激时，急性期推荐静脉用-阻滞剂，但低血压或左室射血分数减低的心衰患者需谨慎IB心衰患者不合并预激时，推荐静推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB运动时评价心率的控制情况并调整药物治疗，保持心率在生理范围IC射血分数减低的心衰患者，对控制静息心室率地高辛有效IC推荐推荐等级证据水平房颤患者，地高辛联合-阻滞剂（射血分数保留的心衰患者联合非二氢吡啶类钙通道拮抗剂），对控制静息和运动心率是合理的IIaB当药物治疗不理想或不能耐受时，房室结消融联合心室起搏对控制心率是合理的IIaB房颤患者，其他治疗措施不成功或禁忌
21、时，静脉用胺碘酮对控制心率可能有用IIaC使用-阻滞剂或地高辛，单用或联合不能满意控制静息和运动心率时，可以考虑口服胺碘酮IIbC推荐推荐等级证据水平除非禁忌，推荐用-阻滞剂治疗心脏术后发生的房颤IA手术后房颤患者，当-阻滞剂不能满意控制心率时，推荐使用非二氢吡啶类钙通道拮抗剂IB心脏手术前使用胺碘酮减低患者房颤的发生率，以及对术后房颤高危的患者作为预防性治疗是合理的IIaA心脏手术后有发生房颤风险的患者，可以考虑预防性使用索他洛尔IIbB总结总结-四大关键变化四大关键变化1.CHA2DS2-VASc取代CHADS22.阿司匹林地位下降3.新型抗凝药成为治疗新选择4.导管消融的地位更加突出 5
22、.我国患者评估和治疗不充分。房房颤管理指南的发展与变迁颤管理指南的发展与变迁ESC（第一版）（第一版）ACCFAHA2HRSESC（更新）更新）AHAACCHRSESCEACTS（第二版第二版）2001200620102011201220142016ACCAHAESCACCAHAESC2016 ESC Guidelines for the management of atrial2016 ESC Guidelines for the management of atrialfibrillation developed in collaboration with EACTSfibrillatio
23、n developed in collaboration with EACTS201020122016ESC2016 ESC2016 房颤五大分类与新增临床分类房颤五大分类与新增临床分类分类分类定义定义新发心房颤动新发心房颤动心房颤动首次发作心房颤动首次发作阵发性房颤阵发性房颤自发终止或经过干预后在发作自发终止或经过干预后在发作7天内终止天内终止持续性房颤持续性房颤持续发作超过持续发作超过7天天长期持续性房颤长期持续性房颤持续发作超过持续发作超过12个月个月永永久性房颤久性房颤长期存在，被医生和患者接受，双方不再长期存在，被医生和患者接受，双方不再尝试恢复和尝试恢复和/或维持窦性心律或维持窦性
24、心律Eur Heart J 2016不同性别患者应受到同等重视不同性别患者应受到同等重视推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平对于女性和男性房颤患者，医生必须对于女性和男性房颤患者，医生必须提供同等有效的诊断工具和治疗措施，提供同等有效的诊断工具和治疗措施，预防卒中和死亡预防卒中和死亡I A导管或外科消融治疗房颤对于女性和导管或外科消融治疗房颤对于女性和男性患者应该视为同等有效男性患者应该视为同等有效IIaB房颤筛查房颤筛查推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通岁的患者中，推荐通过触脉搏及随后的心电图过触脉搏及随后的心电图检查进行机会
25、性筛查，以检查进行机会性筛查，以及时发现房颤及时发现房颤I B推荐内容（推荐内容（2016）推荐推荐级别级别证据证据水平水平在在65岁的患者中，推荐通过触脉岁的患者中，推荐通过触脉搏或心电图进行房颤的机会性筛查搏或心电图进行房颤的机会性筛查I BTIA或缺血性卒中患者，推荐短程或缺血性卒中患者，推荐短程心电图及随后连续心电监测至少心电图及随后连续心电监测至少72h进行房颤筛查进行房颤筛查I B推荐定期进行起搏器或推荐定期进行起搏器或ICD程控探程控探测心房高频事件。具有心房高频事测心房高频事件。具有心房高频事件的患者在启动房颤治疗前，应行件的患者在启动房颤治疗前，应行进一步进一步I B卒中患者
26、应考虑长程非侵入性心电卒中患者应考虑长程非侵入性心电监测仪或植入式事件记录仪以识别监测仪或植入式事件记录仪以识别无症状房颤无症状房颤IIaB在在75岁或卒中高危的患者中，可岁或卒中高危的患者中，可考虑进行系统的心电图检查以探测考虑进行系统的心电图检查以探测房颤房颤IIbB推荐使用修订后的推荐使用修订后的EHRAEHRA评分评分评估房颤的症状负荷评估房颤的症状负荷改良的改良的EHRA评分评分症状症状描述描述1无无房颤未引起任何症状房颤未引起任何症状2a轻度轻度 房颤相关的症状不影房颤相关的症状不影响日常活动响日常活动2b中度中度房颤相关的症状不影房颤相关的症状不影响日常活动，但患者响日常活动，但
27、患者感到不安感到不安3重度重度房颤相关的症状影响房颤相关的症状影响日常活动日常活动4致残致残不能进行日常活动不能进行日常活动推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐在临床实践和研究中推荐在临床实践和研究中应用修订后的应用修订后的EHRA评分评分量化房颤相关的症状量化房颤相关的症状I C房颤危险因素及合并症管理房颤危险因素及合并症管理心衰心衰高血压高血压瓣膜病瓣膜病糖尿病糖尿病肥胖肥胖COPD、睡眠呼吸暂停等睡眠呼吸暂停等慢性肾病慢性肾病推荐内容（瓣膜病）推荐内容（瓣膜病）推荐推荐级别级别证据证据水平水平严重二尖瓣返流、左室功能保严重二尖瓣返流、左室功能保留和新发的房颤，即使无症状，
28、留和新发的房颤，即使无症状，应早期进行外科手术，尤其当应早期进行外科手术，尤其当瓣膜修复是可行的瓣膜修复是可行的IIaC无症状的新发房颤患者，存在无症状的新发房颤患者，存在严重二尖瓣狭窄且解剖条件合严重二尖瓣狭窄且解剖条件合适，应考虑二尖瓣成形适，应考虑二尖瓣成形IIaC推荐内容（肥胖）推荐内容（肥胖）推荐推荐级别级别证据证据水平水平对于肥胖的房颤患者，应考虑对于肥胖的房颤患者，应考虑减轻体重以及联合其他危险因减轻体重以及联合其他危险因素管理来减少房颤负荷和症状素管理来减少房颤负荷和症状IIaB房颤危险因素及合并症管理房颤危险因素及合并症管理推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平急性
29、呼吸系统疾病或慢性病恶急性呼吸系统疾病或慢性病恶化的患者发生房颤初始治疗应化的患者发生房颤初始治疗应校正低氧血症和酸中毒校正低氧血症和酸中毒IIaC应询问所有房颤患者有无睡眠应询问所有房颤患者有无睡眠呼吸暂停的临床症状呼吸暂停的临床症状IIaB应优化睡眠呼吸暂停的治疗以应优化睡眠呼吸暂停的治疗以减少房颤复发和改善房颤治疗减少房颤复发和改善房颤治疗的结局的结局IIaB推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐对所有房颤患者应用血清肌推荐对所有房颤患者应用血清肌酐或肌酐清除率评估肾功能以识酐或肌酐清除率评估肾功能以识别肾病和使用正确剂量药物别肾病和使用正确剂量药物IA所有口服抗凝药的房颤
30、患者，至所有口服抗凝药的房颤患者，至少每年应进行肾功能评估以识别少每年应进行肾功能评估以识别慢性肾病慢性肾病IIaB房颤合并呼吸系统疾病房颤合并呼吸系统疾病房颤房颤合并肾病合并肾病房颤患者的综合管理房颤患者的综合管理患者参与患者参与多学科团队多学科团队技术工具技术工具l中心角色中心角色l患者教育患者教育l鼓励和授鼓励和授权自我管权自我管理理l生活方式生活方式和危险因和危险因素管理的素管理的建议和教建议和教育育l参与决策参与决策制定制定l患者患者知情、知情、参与和授参与和授权权l基层医生、基层医生、心脏科医心脏科医生、心外生、心外科医生、科医生、房颤专家、房颤专家、神经科医神经科医生、健康生、健
31、康专业专业人士人士l相互交流相互交流技能、知技能、知识和经验识和经验l多学科合多学科合作作 l房房颤的相颤的相关关信息信息l临床临床决策决策支持支持l清单和交清单和交流工具流工具l健康专业健康专业人士和患人士和患者使用者使用l监测治疗监测治疗的依从性的依从性和有效性和有效性l导航系统导航系统支持决策支持决策制定制定推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平所有房颤患者应考虑所有房颤患者应考虑综合的管理方式，以综合的管理方式，以提高指南的依从性和提高指南的依从性和减少住院率和死亡率减少住院率和死亡率IIaB患者应作为决策制定患者应作为决策制定的中心角色的中心角色，以便根，以便根据患者的意愿
32、制定方据患者的意愿制定方案，提高长期治疗的案，提高长期治疗的依从性依从性IIaC预测房颤患者的卒中和出血风险预测房颤患者的卒中和出血风险推荐用于卒中和出血风险的预测推荐用于卒中和出血风险的预测 出血风险因素出血风险因素推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐CHA2DS2-VASc评分预测评分预测房颤患者的卒中风险房颤患者的卒中风险IA口服抗凝药的房颤患者应考虑口服抗凝药的房颤患者应考虑出血风险评分，识别可校正的出血风险评分，识别可校正的危险因素危险因素IIaB生物标志物如高敏肌钙蛋白生物标志物如高敏肌钙蛋白T和脑钠肽可用于进一步定义房和脑钠肽可用于进一步定义房颤患者卒中和出血
33、风险颤患者卒中和出血风险IIbB风险因素风险因素高血压（尤其当收缩压高血压（尤其当收缩压160 mmHg）口服维生素口服维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）的患者其）的患者其INR值值不稳定或治疗窗内时间（不稳定或治疗窗内时间（TTR）60%应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾应用增加出血风险的治疗，如抗血小板和非甾体类抗炎药物体类抗炎药物大量饮酒大量饮酒高龄高龄肝硬化肝硬化贫血贫血主要出血史主要出血史恶性肿瘤恶性肿瘤肝肾功能异常肝肾功能异常卒中史卒中史遗传因素遗传因素血小板计数减血小板计数减少或功能异常少或功能异常透析或肾移透析或肾移植植高敏肌钙蛋白高敏肌钙蛋白T生长分化因子生长分化因子15
34、预防房颤患者发生卒中预防房颤患者发生卒中推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐所有推荐所有CHA2DS2-VASc评分评分 2分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞分的男性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞I A推荐所有推荐所有CHA2DS2-VASc评分评分 3分的女性房颤患者分的女性房颤患者接受口服抗凝治疗预防血栓塞接受口服抗凝治疗预防血栓塞I ACHA2DS2-VASc评分评分=1分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同分的男性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好时考虑患者的个体差异和偏好IIaBCHA2DS2-VASc评分评分
35、=2分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同分的女性房颤患者应考虑口服抗凝治疗预防血栓栓塞，同时考虑患者的个体差异和偏好时考虑患者的个体差异和偏好IIaB推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受推荐中至重度二尖瓣狭窄或机械瓣植入的房颤患者接受VKA治疗进行卒中预防治疗进行卒中预防（INR 2.0-3.0或更高）或更高）IB房颤患者适合非维生素房颤患者适合非维生素K拮抗剂口服抗凝药（拮抗剂口服抗凝药（NOAC），在开始抗凝治疗时，推），在开始抗凝治疗时，推荐优先选择荐优先选择NOACIA接受接受VKA治疗的患者，治疗的患者，TTR应尽可能保持在高的范围并密切监测应尽可能保持在高
36、的范围并密切监测IA预防房颤患者发生预防房颤患者发生卒中卒中-禁忌症禁忌症推荐内容推荐内容推荐级别推荐级别证据水平证据水平口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，口服抗凝药和血小板抑制剂联合增加出血风险，如果没有应用抗血如果没有应用抗血小板药物的指征应该避免使用小板药物的指征应该避免使用IIIB男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板男性或女性患者没有其它危险因素，不推荐应用抗凝药或抗血小板药物进行卒中预防药物进行卒中预防IIIB无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防无论房颤患者的卒中风险如何，不推荐抗血小板单剂用于卒中预防IIIA不推荐不推荐中至重度二
37、尖瓣狭窄（中至重度二尖瓣狭窄（C）或机械瓣植入（）或机械瓣植入（B）的房颤患者接）的房颤患者接受受NOAC进行卒中预防进行卒中预防IIICB左心耳封堵和切除左心耳封堵和切除推荐内容推荐内容（2016）推荐推荐级别级别证据证据水平水平外科左心耳封堵（缝合、结扎、外科左心耳封堵（缝合、结扎、钉合）或切除后，有风险的房钉合）或切除后，有风险的房颤患者推荐继续口服抗凝药进颤患者推荐继续口服抗凝药进行卒中预防行卒中预防I B房颤患者有长期的抗凝禁忌房颤患者有长期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考虑行件且原因不可逆），可考虑行左心耳封堵进行卒中预防左心耳封
38、堵进行卒中预防IIbB房颤患者行心外科手术，可考房颤患者行心外科手术，可考虑行外科左心耳封堵或切除进虑行外科左心耳封堵或切除进行卒中预防行卒中预防IIbB房颤患者行经胸腔镜下的心外房颤患者行经胸腔镜下的心外科手术，可考虑行外科左心耳科手术，可考虑行外科左心耳封堵或切除进行卒中预防封堵或切除进行卒中预防IIbB推荐内容（推荐内容（2012）推荐推荐级别级别证据证据水平水平卒中高危的房颤患者有长期的卒中高危的房颤患者有长期的抗凝禁忌抗凝禁忌,可考虑行经皮左心耳可考虑行经皮左心耳封堵进行卒中预防封堵进行卒中预防IIbB房颤患者行开胸心脏手术，可房颤患者行开胸心脏手术，可考虑行外科左心耳切除进行卒考虑
39、行外科左心耳切除进行卒中预防中预防IIbC卒中的二级预防卒中的二级预防急性缺血性卒中的治疗急性缺血性卒中的治疗颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞颈内动脉或大脑中动脉远端闭塞6h内的患者，如果正在接受抗凝治内的患者，如果正在接受抗凝治疗，可行取栓术疗，可行取栓术如果如果接受接受VKA治疗的患者其治疗的患者其INR1.7，或者服用达比加群的患者具，或者服用达比加群的患者具有正常范围的有正常范围的APTT且距离上次服用超过且距离上次服用超过48h，可予，可予rtPA溶栓溶栓正在接受抗凝正在接受抗凝药物治疗的药物治疗的急性缺血性卒中急性缺血性卒中患者禁忌行系统性溶栓患者禁忌行系统性溶栓急性缺血性卒中发病急性
40、缺血性卒中发病4.5h以内行以内行rtPA溶栓是证实有效的溶栓是证实有效的TIA或缺血性卒中后的抗凝治疗或缺血性卒中后的抗凝治疗房颤患者发生急性房颤患者发生急性TIA或缺血性卒中或缺血性卒中CT或或MRI排除颅内出血排除颅内出血TIA轻度卒中轻度卒中（NIHSS 8）中度卒中中度卒中（NIHSS 8-15）重度卒中重度卒中（NIHSS 16）第第6天通过影像学评天通过影像学评估出血转变估出血转变第第12天通过影像学天通过影像学评估出血转变评估出血转变急性急性事件事件3天后天后急性急性事件事件12天后天后急性事件急性事件1天后天后急性急性事件事件6天后天后结合结合其它的临床因素判断是早期或延迟启
41、动口服抗凝治疗其它的临床因素判断是早期或延迟启动口服抗凝治疗支持早期启动口服抗凝治疗支持早期启动口服抗凝治疗NIHSS10处）出血原因不能纠正长期酗酒、PCI后需双联抗血小板支持恢复口服抗凝治疗支持恢复口服抗凝治疗口服VKA或药物过量时出创伤或出血原因可纠正年轻的患者、血压容易控制基底节出血、无或轻微白质损伤外科去除硬膜下血肿蛛网膜下出血：动脉瘤被夹闭或经弹簧圈栓塞缺血性卒中高危患者无卒中无卒中保护作用保护作用左心耳封堵左心耳封堵（IIb C）卒中的卒中的二级预防推荐二级预防推荐推荐内容推荐内容推荐推荐级别级别证据证据水平水平不推荐房颤患者发生缺血性卒中后立即应用肝素或低分子肝素抗凝不推荐房颤
42、患者发生缺血性卒中后立即应用肝素或低分子肝素抗凝III A房颤患者服用抗凝药期间发生房颤患者服用抗凝药期间发生TIA或缺血性卒中，应评估和优化患者治疗的依从或缺血性卒中，应评估和优化患者治疗的依从性性IIa C房颤患者服用抗凝药期间发生中至重度的缺血性卒中，根据对缺血性卒中和出血房颤患者服用抗凝药期间发生中至重度的缺血性卒中，根据对缺血性卒中和出血风险的多学科评估，抗凝治疗应暂停风险的多学科评估，抗凝治疗应暂停3-12天天IIaC房颤患者发生缺血性卒中，应考虑阿司匹林进行二级预防，直到初始或恢复抗凝房颤患者发生缺血性卒中，应考虑阿司匹林进行二级预防，直到初始或恢复抗凝治疗治疗IIaB如果接受如
43、果接受VKA的患者其的患者其INR 1.7，或者服用达比加群的患者，或者服用达比加群的患者APTT大于正常范围，大于正常范围，不推荐不推荐rtPA溶栓溶栓IIIC有卒中病史的房颤患者，优先考虑有卒中病史的房颤患者，优先考虑NOAC进行二级预防进行二级预防IB发生发生TIA或缺血性卒后，不推荐抗凝和阿司匹林联合治疗或缺血性卒后，不推荐抗凝和阿司匹林联合治疗IIIB如果出血原因或相关危险因素已经得到治疗或控制，在发生颅内出血如果出血原因或相关危险因素已经得到治疗或控制，在发生颅内出血4-8周后可周后可恢复抗凝治疗恢复抗凝治疗IIbB患者出现活动性出血患者出现活动性出血VKA轻度轻度中至重度中至重度
44、NOAC按压出血部位按压出血部位评估血流动力学状态、血压、凝血指标、评估血流动力学状态、血压、凝血指标、血细胞计数和肾功能血细胞计数和肾功能抗凝治疗期间出现活动性出血的管理抗凝治疗期间出现活动性出血的管理了解了解用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）用药史（最后一次抗凝治疗的时间和剂量）重度或重度或危及生命危及生命推迟推迟VKA直到直到INR75岁，应考虑减少用药剂量（岁，应考虑减少用药剂量（110 mg/每日每日两次）以减少出血风险两次）以减少出血风险IIb B胃肠道出血风险高的患者，应优先考虑胃肠道出血风险高的患者，应优先考虑VKA或其它剂量的或其它剂量的NOAC，而不是，而不是150 m
45、g/每日两次的达比加群、每日两次的达比加群、20 mg/日的利伐沙班或日的利伐沙班或60mg/日的依度沙班日的依度沙班IIaB所有口服抗凝的房颤患者应避免大量饮酒所有口服抗凝的房颤患者应避免大量饮酒IIaC初始服用初始服用VKA的患者，不推荐基因检测的患者，不推荐基因检测IIIB严重活动性出血的房颤患者，推荐中断抗凝治疗直至出血原因被纠正严重活动性出血的房颤患者，推荐中断抗凝治疗直至出血原因被纠正IC需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（需要抗凝的房颤患者合并急性冠脉综合征（ACS）房颤合并房颤合并ACS出血风险低出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B）出血
46、风险高出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B）双双联治疗（联治疗（IIa C）双双联治疗（联治疗（IIa C）抗凝抗凝治疗（治疗（I B）抗凝抗凝治疗（治疗（I B）013612终身终身月OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+需要抗凝的房颤患者择期需要抗凝的房颤患者择期PCI术后术后房颤患者择期房颤患者择期PCI术后术后出血风险低出血风险低（相对于ACS或者支架内血栓形成）出血风险高出血风险高（相对于ACS或者支架内血栓形成）三联治疗（三联治疗（IIa B）双双联治疗（联治疗（IIa C）双双联治疗（联治疗（IIa C）抗凝抗凝治疗（治疗（I B）抗凝抗凝
47、治疗（治疗（I B）013612终身终身月OAC阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷+房颤患者心率的急诊处理房颤患者心率的急诊处理急性控制房颤心率急性控制房颤心率LVEF 40%或充血性心衰的症状或充血性心衰的症状小剂量小剂量阻滞剂达到心率控制目标阻滞剂达到心率控制目标LVEF 40%阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓加地高辛加地高辛检查用药史，避免同时使用检查用药史，避免同时使用初始初始静息静息心率控制的心率控制的目标值目标值 110 bpm初始静息初始静息心率控制的心率控制的目标值目标值 110 bpm避免心动过缓避免心动过缓通过超声检查决定进一步的管理通过超声检查决定进一步
48、的管理长期用药的选择长期用药的选择考虑抗凝的需要考虑抗凝的需要如果血流动力学不稳定或如果血流动力学不稳定或LVEF严重减低严重减低初始静息心率控制的目标值初始静息心率控制的目标值 110 bpm加地高辛加地高辛初始静息初始静息心率控制的心率控制的目标值目标值 110 bpm房颤患者房颤患者的的长期心率控制长期心率控制房颤长期心率控制房颤长期心率控制超声检查（超声检查（I C）初始用药选择（初始用药选择（I B）、有必要则联合用药（）、有必要则联合用药（IIa C）初始静息心率控制的目标值初始静息心率控制的目标值 110 bpmLVEF 40%LVEF 40%考虑小剂量早期联合用药考虑小剂量早期
49、联合用药加加阻滞剂阻滞剂加地高辛加地高辛阻滞剂阻滞剂地尔硫地尔硫卓卓/维拉帕米维拉帕米地高辛地高辛联合用药以达到目标心率或症状持续联合用药以达到目标心率或症状持续加地高辛加地高辛加地高辛加地高辛加钙拮抗加钙拮抗剂剂/阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂地地高辛高辛症状性房颤患者症状性房颤患者的的长期节律控制长期节律控制症状性房颤症状性房颤患者的初始节律控制患者的初始节律控制无或轻微无或轻微结构性心脏病结构性心脏病患者意愿患者意愿 冠心病冠心病显著瓣膜病显著瓣膜病左左室肥厚室肥厚心衰心衰 患者意愿患者意愿 患者意愿患者意愿导管消融导管消融（IIa B）导管消融导管消融（IIa B）导管导管消融消融（IIa
50、B）决奈达隆（决奈达隆（IA）氟卡氟卡尼（尼（IA）普罗帕普罗帕酮（酮（IA）索他洛索他洛尔（尔（IA）决奈达隆（决奈达隆（IA）索索他洛尔（他洛尔（IA）胺碘胺碘酮（酮（IA）胺碘酮（胺碘酮（IA）建议建议2011ACCF/AHA/HRS2012ESC2013ACCF/AHA2014AHA/ACC/HRS2016ESC推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平推荐推荐级别级别证据证据水平水平在有经验的中心，药在有经验的中心，药物治疗无效，有症状物治疗无效，有症状的阵发性房颤的阵发性房颤IAIAIAIAIA药
