1、NCCN 成人癌痛临床实践指南解读成人癌痛临床实践指南解读2019年年 第一版第一版NCCN 指南目录指南目录Acute Myeloid Leukemia Bladder Cancer Bone Cancer Breast Cancer Central Nervous System Tumors Cervical Cancer Chronic Myelogenous Leukemia Colon/Rectal Cancer Esophageal Cancer Gastric Cancer Head and Neck Cancers Hepatobiliary Cancers Hodgkins
2、Disease Kidney Cancer Melanoma Myelodysplastic SyndromesMultiple Myeloma Neuroendocrine Tumors Non-Hodgkins Lymphoma Non-Melanoma Skin Cancers Non-Small Cell Lung Cancer Occult PrimaryAdult Cancer PainPediatric Cancer PainOvarian Cancer Pancreatic Adenocarcinoma Prostate Cancer Small Cell Lung Cance
3、r Soft Tissue Sarcoma Testicular Cancer Thyroid Carcinoma Uterine Cancers.And moreNCCN 成人癌痛临床实践成人癌痛临床实践指南目录指南目录?全面筛查和评估全面筛查和评估未使用阿片类药物患者的疼未使用阿片类药物患者的疼痛治疗痛治疗短效阿片类药物治疗中重度短效阿片类药物治疗中重度或持续加重疼痛的疗效或持续加重疼痛的疗效疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗止痛治疗同时的监护止痛治疗同时的监护疼痛强度评分疼痛强度评分临床操作相关的疼痛与焦虑临床操作相关的疼痛与焦虑全面疼痛评估全面疼痛评估癌痛综合征癌痛综合征?阿片类药物的使用原
4、则、滴阿片类药物的使用原则、滴定和维持定和维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛神经病理性疼痛的协同镇痛药物药物社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教非药物治疗非药物治疗处方处方NSAIDNSAID和对乙酰氨基酚类和对乙酰氨基酚类药物药物疼痛专科会诊疼痛专科会诊介入治疗策略介入治疗策略疼痛疼痛定义定义疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。相关联的感觉和情绪体验。最常见的肿瘤相关症状之一最常见的肿瘤相关症状之一癌痛癌痛癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相
5、关性疼痛对患者的影响有所不同。性疼痛对患者的影响有所不同。约约1/4新诊断恶性肿瘤新诊断恶性肿瘤的患者、的患者、1/3正在接受治疗正在接受治疗的患者以及的患者以及3/4晚期肿瘤患者晚期肿瘤患者合并疼痛。合并疼痛。WHO 三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则世界卫生组织世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯镇痛原则是广泛接确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药(NSAID)作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为再逐步升级为“弱阿片类药物弱阿片类药物”和和
6、“强阿片类药物强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比癌痛的处理远比“三阶梯治疗三阶梯治疗”建议复杂建议复杂。WHO三阶梯三阶梯 VS.NCCN 指南指南WHO基本原则基本原则按阶梯给药按阶梯给药尽量口服尽量口服按时给药按时给药个体化个体化注意具体细节注意具体细节NCCN指南指南按阶梯给药按阶梯给药二阶梯弱化二阶梯弱化尽量口服尽量口服按时给药按时给药短效阿片滴定灵活短效阿片滴定灵活个体化个体化注意具体细节注意具体细节是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南本指南由本指南
7、由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化；疼痛强度必须量化；必须进行正规全面的疼痛评估；必须进行正规全面的疼痛评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估；必须提供社会心理支持；并且必须提供社会心理支持；并且 必须向患者提供有关的教育材料。必须向患者提供有关的教育材料。癌痛治疗癌痛治疗疼痛筛查疼痛筛查全面疼痛评估全面疼痛评估疼痛的治疗疼痛的治疗阿片药物的滴定、处方、维持阿片药物的滴定、处方、维持阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用
8、神经病理性疼痛的协同镇痛药的使用介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗社会心理支持社会心理支持患者与家属宣教患者与家属宣教非药物治疗非药物治疗疼痛筛查疼痛筛查疼痛疼痛疼疼痛痛筛筛查查?确定疼痛强度和性质确定疼痛强度和性质?要求患者描述疼痛性质要求患者描述疼痛性质?严重的、未经控制的疼痛属于内科急严重的、未经控制的疼痛属于内科急症症每次后续随访时重新筛查每次后续随访时重新筛查无痛无痛预期会出现疼痛的事件或操作预期会出现疼痛的事件或操作疼痛强度评分疼痛强度评分临床常用的量表为临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表和分类量表数字评分量表数字评分量表?口述：口述：“你有多痛？你有多痛？”评估范
9、围从评估范围从0(无痛无痛)到到10(痛到极点痛到极点)书写：书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。在描述你疼痛程度的数字上画圈。”0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛无痛痛到极点痛到极点分类量表：分类量表：?“你有多痛？你有多痛？”无无(0)轻度轻度(13)中度中度(46)，或者或者重度重度(710)疼痛强度评分疼痛强度评分面部表情疼痛分级量表面部表情疼痛分级量表0 2 4 6 8 10 这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛依次表示疼
10、痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，请指出能反映你疼痛程度的那张脸（立即）程度的那张脸（立即）无语言交流能力患者的疼痛评估无语言交流能力患者的疼痛评估全面疼痛评估全面疼痛评估未使用未使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者见未使用阿片类药物见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗患者的疼痛治疗疼痛评分疼痛评分13或或疼痛评分疼痛评分410与肿瘤急症无与肿瘤急症无关的疼痛关的疼痛病因病因?病理生理病理生理?特殊癌痛综合征特殊癌痛综合征?使用使用阿片类药阿片类药物的患者物的患者预期会出现预期会出现疼痛的事件疼痛的事件或操作或操作见临床操作相关见临床操作相关的疼痛与焦虑的疼痛与焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急
11、症相关的疼痛：?骨折或承重骨骨折先兆骨折或承重骨骨折先兆?脑转移脑转移?硬膜外转移硬膜外转移?软脑膜转移软脑膜转移?与感染相关的疼痛与感染相关的疼痛?内脏穿孔内脏穿孔(急腹症急腹症)根据上述步骤进行止痛，根据上述步骤进行止痛，进行进行肿瘤急症的针对性肿瘤急症的针对性治疗治疗(例如：手术、激例如：手术、激素、放疗、抗生素素、放疗、抗生素)全面疼痛评估全面疼痛评估?疼痛病史疼痛病史?疼痛部位（牵涉痛位置疼痛部位（牵涉痛位置/有无放射）、强度、性质、活动对有无放射）、强度、性质、活动对疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前疼痛强度的影响、时间、加重和缓解因素、伴随症状、目前的疼痛治疗计
12、划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相的疼痛治疗计划、目前的疗效、既往的镇痛治疗、与疼痛相关的特殊问题关的特殊问题?社会心理因素社会心理因素?医疗史医疗史?体格检查体格检查?相关实验室和影像学检查相关实验室和影像学检查?疼痛诊断：疼痛诊断：病因：病因：癌症癌症癌症治疗或临床操作癌症治疗或临床操作伴发病或非癌症伴发病或非癌症病理生理学：病理生理学：伤害感受性伤害感受性神经病理性神经病理性癌痛病理生理学分类癌痛病理生理学分类伤害感受性伤害感受性?躯体和内脏结构遭受伤害躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起；并最终激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；疼痛感受器分
13、布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织；躯体躯体伤害感受性疼痛：能伤害感受性疼痛：能精确定位精确定位，主诉为刀割样、搏动，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛性和压迫样疼痛内脏内脏伤害感受性疼痛：常伤害感受性疼痛：常更加弥散更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。，表现为钝痛和痉挛痛。神经病理性神经病理性?外周或中枢神经系统遭受伤害外周或中枢神经系统遭受伤害引起；引起；可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗快速快速进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定?开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理?识别和
14、治疗副作用识别和治疗副作用协同镇痛治疗协同镇痛治疗见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效在在24小时内小时内再次再次评估以满足患者评估以满足患者对舒适度和功能对舒适度和功能需求的期望目标需求的期望目标?对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加重度重度疼痛评分疼痛评分 710?提供社会心理支持提供社会心理支持?对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教?最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗进行短效阿片类药物剂量滴定进行短效阿片类药物剂量滴定?开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进
15、行处理?识别和治疗副作用识别和治疗副作用协同镇痛治疗协同镇痛治疗见短效阿片类见短效阿片类药物对中药物对中-重度重度疼痛的疗效疼痛的疗效?对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加中度中度疼痛评分疼痛评分 46?提供社会心理支持提供社会心理支持?对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教?最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗在在2448小时内小时内再次评估以满足再次评估以满足患者对舒适度和患者对舒适度和功能需求的期望功能需求的期望目标目标未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗未使用阿片类药物患者的疼痛的治疗如果患者未使用镇痛药，可考虑使用如果患者未使用镇痛药，可考虑使用不含阿片类的不含
16、阿片类的NSAID或对乙酰氨基酚或对乙酰氨基酚或或?考虑进行短效阿片类药物剂量滴定考虑进行短效阿片类药物剂量滴定?开始针对肠道症状进行处理开始针对肠道症状进行处理?识别和治疗副作用识别和治疗副作用协同镇痛治疗协同镇痛治疗轻度轻度疼痛评分疼痛评分 1-31-3?对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加对有特殊疼痛综合征的患者考虑增加?提供社会心理支持提供社会心理支持?对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教?最佳的非药物治疗最佳的非药物治疗在每次就诊及在每次就诊及需要时再次评需要时再次评估疼痛，以满估疼痛，以满足患者对舒适足患者对舒适度和功能需求度和功能需求的期望目标的期望目标短效阿片类药物治疗中重度或
17、持续短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量未使用未使用阿片类药物阿片类药物口服口服(60分钟达峰分钟达峰)口服口服515 mg即即释硫酸吗啡或等释硫酸吗啡或等效药物效药物使用使用阿片类药物阿片类药物计算前计算前24小小时所需口服总时所需口服总量给予总量的量给予总量的10-20%?给药给药60 分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分疼痛评分降至降至46剂量增加剂量增加50-100%如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期
18、后疗效不佳j，考虑静脉滴定或全考虑静脉滴定或全面疼痛评估面疼痛评估给药给药60分钟后再评估分钟后再评估随访随访24小时小时?计算计算24 小时总量小时总量?转换成长效药物转换成长效药物?计算计算24小时小时总量的总量的10%20%?重复相同剂量重复相同剂量疼痛评分疼痛评分降至降至03按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量?给药给药23 小时小时后再评估以确后再评估以确定有效剂量定有效剂量?疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗短效阿片类药物治疗中重度或持续短效阿片类药物治疗中重度或持续加重的疼痛的疗效加重的疼痛的疗效疼痛评分疼痛评分4或或出现疼痛出现疼痛急症的临急症的临床征象床征象初始剂量初始剂量后续
19、剂量后续剂量未使用未使用由医护人由医护人阿片类药物阿片类药物员进行静员进行静脉注射脉注射（15分钟分钟达峰作用）达峰作用）或患者自或患者自使用使用控镇痛控镇痛阿片类药物阿片类药物静脉给予静脉给予25 mg硫酸吗啡或硫酸吗啡或等效药物等效药物计算前计算前24小小时所需总量，时所需总量，转换为等效的转换为等效的静脉用总剂量，静脉用总剂量，给予总量的给予总量的10-20%?给药给药15分钟分钟后再评估后再评估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分疼痛评分降至降至46剂量增加剂量增加50-100%如果如果23个剂量周个剂量周期后疗效不佳期后疗效不佳j，考虑改变策略或全考虑
20、改变策略或全面疼痛评估面疼痛评估给药给药15分钟后再评估分钟后再评估重复相同剂量重复相同剂量疼痛评分疼痛评分降至降至03按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量?给药给药23 小时小时后再评估以确后再评估以确定有效剂量定有效剂量?疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗疼痛的后续治疗重度重度疼痛评分疼痛评分710考虑改用缓释剂，必要时进考虑改用缓释剂，必要时进行解救治疗行解救治疗再评估后调整治疗方案，以再评估后调整治疗方案，以最大限度地降低副作用最大限度地降低副作用如有指征，行协同镇痛治疗如有指征，行协同镇痛治疗提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属进行宣教对患者及家属进行宣教提供书面
21、镇痛治疗计划提供书面镇痛治疗计划在在2424小时内再小时内再次评估次评估中度中度疼痛评分疼痛评分46在在24-4824-48小时小时内再次评估内再次评估轻度轻度疼痛评分疼痛评分1-31-3见止痛治疗同时的监护见止痛治疗同时的监护阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐恰当的止痛剂量是指在作用时间内既能充分镇痛又无不可耐受的副作用的剂量。受的副作用的剂量。根据前根据前2424小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按小时内使用阿片类药物的总剂量（按时给药以及按需给药的剂量）计算增加剂量。需给药的剂量）计算增加剂
22、量。增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度的严重程度当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量当非阿片类药物达到最大量时，如对乙酰氨基酚剂量4000mg/d4000mg/d，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。，将阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂。如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于如果患者出现难治的副作用，疼痛评分又小于4 4分，考虑阿分，考虑阿片止痛药减量片止痛药减量25%25%，然后再评估止痛效果。并且对患者进行，然后再评估止痛效果。并且对患者进行密切随访以确保疼痛不再加剧。密切随访以确保疼痛不再加剧
23、。经过经过5 5个半衰期可以达到稳态。个半衰期可以达到稳态。阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持一般原则一般原则从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：从一种阿片类药物转换为另一种阿片类药物的原则：1.1.计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的计算要有效控制疼痛所需服用的目前阿片类药物的2424小小时总量。时总量。2.2.计算出新阿片类药物的等效剂量。计算出新阿片类药物的等效剂量。3.3.如果疼痛得到有效控制，减量如果疼痛得到有效控制，减量25%-50%25%-50%以减少不同阿片以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药。第一个类药物之间的不完全性交叉耐药。第
24、一个2424小时内，充分、快小时内，充分、快速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予速地滴定剂量以达到镇痛效果。如果之前的剂量无效，可给予100%100%的等效镇痛剂量或加量的等效镇痛剂量或加量25%25%。4.4.最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次最后，将每天需要的新阿片类药物剂量按所需的给药次数平分（如常规口服吗啡需每数平分（如常规口服吗啡需每4 4小时服用一次，即分为小时服用一次，即分为6 6份；吗份；吗啡控释制剂每啡控释制剂每1212小时用药一次，即分为小时用药一次，即分为2 2份）。份）。阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持维持治疗原则
25、维持治疗原则对于持续性疼痛，最好对于持续性疼痛，最好按时按时给阿片药物，同时处方短效药物给阿片药物，同时处方短效药物治疗爆发痛治疗爆发痛当当2424小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿片类药物更换为片类药物更换为缓释缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急对于无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗
26、出现的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗尽尽量使用短效的缓释阿片类药物量使用短效的缓释阿片类药物如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓增加缓释阿片类药物的剂量释阿片类药物的剂量。阿片类药物的处方、滴定和维持阿片类药物的处方、滴定和维持转换为芬太尼透皮贴剂转换为芬太尼透皮贴剂1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的状态。态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者
27、不推荐使用贴剂。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴剂。2.2.计算出所需的计算出所需的2424小时肠外吗啡的等效剂量。小时肠外吗啡的等效剂量。3.3.根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于根据下面列出的剂量范围换算出每小时毫克数，若每小时剂量大于100mg100mg，则需使用多片贴剂。则需使用多片贴剂。4.4.贴剂的疗效持续时间为贴剂的疗效持续时间为7272小时，对于有些患者可能只维持小时，对于有些患者可能只维持4848小时。发热、小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放，应尽量避免5.5.同时应处方按
28、需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初的8-248-24小时可小时可能尤为需要。根据能尤为需要。根据7272小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂小时内阿片类药物的额外平均需要量来增加贴剂的剂量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。量。当贴剂作用稳定时，仍需继续处方药物治疗爆发痛。阿片类药物的合理选择阿片类药物的合理选择最佳镇痛药的选择取决于最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。随疾病。美国常用的阿片类药物为美国常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太氢
29、吗啡酮和芬太尼。尼。阿片类转换阿片类转换镇痛和副作用之间更好的平衡镇痛和副作用之间更好的平衡1）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等）如果目前使用的阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。效剂量的其他阿片类药物。2）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，）口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足以免造成过量或剂量不足不推荐不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动-拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。阿片类药物的给药途径阿片类药物的给药途径目的：目的：确保达到有
30、效镇痛，创伤性最低、最简便、确保达到有效镇痛，创伤性最低、最简便、最安全。最安全。首选：首选：口服给药口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽量尽量 口服。口服。经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药经胃肠外输注、静脉给药或皮下给药 推荐用于无法吞推荐用于无法吞咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。咽或有阿片类药物吸收障碍的患者。阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理阿片类药物副作用的处理原则阿片类药物副作用的处理原则对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。对便秘以外的副作用，患者都会逐渐耐受。可使用可使用最大剂量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治最大剂
31、量的非阿片类药物和非药物方式进行镇痛治疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副疗，来减少阿片类药物的剂量以及治疗阿片类的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物转换。换。有必要进行多系统评估。有必要进行多系统评估。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。要认识到疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗。应将症状视为促发因素进行评估。应将症状视为促发因素进行评估。便秘便秘该指南强调该指南强调预防的重要性预防的重要性预防措施预防措施?预防性用药预防性用药刺激性泻药刺激性泻药+大便软化剂大便软化剂?阿片类药物加量，泻药也应增加阿片类药物加量，泻药也应
32、增加增加液体摄入增加液体摄入增加膳食纤维增加膳食纤维如果条件允许，适当参加锻炼如果条件允许，适当参加锻炼如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理恶心恶心强调强调预防的重要性预防的重要性预防措施预防措施?在处方阿片类药物的同时给予止吐药在处方阿片类药物的同时给予止吐药如果出现恶心、恶心持续如果出现恶心、恶心持续 1周以上或更换几种阿周以上或更换几种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相片药物并采取措施后，恶心仍然存在可进行相应的处理。应的处理。其他副作用其他副作用瘙痒瘙痒谵妄谵妄精神运动和认知受损精神运动和认知受损呼吸抑制呼吸抑制过度镇静过度镇静神
33、经病理性疼痛的协同镇痛药神经病理性疼痛的协同镇痛药抗抑郁药：三环类（阿米替林抗抑郁药：三环类（阿米替林/丙咪嗪等）丙咪嗪等）文法拉辛、安非他酮等文法拉辛、安非他酮等抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪抗惊厥药：加巴喷丁、普瑞巴林、拉莫三嗪局部用药：局部用药：5%利多卡因贴片、辣椒碱利多卡因贴片、辣椒碱试用皮质类固醇试用皮质类固醇介入介入/疼痛专科治疗疼痛专科治疗介入科转诊指征：介入科转诊指征：疼痛可能通过神经阻滞得到缓解疼痛可能通过神经阻滞得到缓解?无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛无法在能够耐受副作用的前提下达到充分的镇痛效果效果?疼痛科转诊指征：疼痛科转诊指征：由专业人员提供的物
34、理治疗、认知训练或介入方由专业人员提供的物理治疗、认知训练或介入方法可缓解疼痛或改善机体功能法可缓解疼痛或改善机体功能其他其他社会心理支持：社会心理支持：支持支持/技能训练技能训练患者与家属宣教：患者与家属宣教：强调向患者及家属传递的信强调向患者及家属传递的信息息非药物治疗非药物治疗：物理治疗：物理治疗/认知训练认知训练处方处方NSAID和对乙酰氨基酚类药物：和对乙酰氨基酚类药物：对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，对有肾脏、消化道或心脏毒性高危因素的患者，慎用慎用NSAIDNCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南关键点关键点全面癌痛评估的目的全面癌痛评估的目的 判断疼痛的判断疼
35、痛的病因病因和和病理生理病理生理机制机制（躯体性、内脏性或神经病理性）（躯体性、内脏性或神经病理性）阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况阿片类药物初始剂量应视阿片类药物既往使用情况而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛而定；尽快镇痛是短效阿片药物滴定的目的，疼痛稳定后改用缓释制剂；稳定后改用缓释制剂；口服给药是慢性疼痛治疗的口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径首选途径重视不良反应的重视不良反应的预防预防和处理和处理注重癌痛的注重癌痛的综合治疗综合治疗NCCN成人癌痛临床实践指南成人癌痛临床实践指南2019 VS.2019总结总结两版总的原则一致两版总的原则一致新版内容更细化、更全面、更完善新版内容更细化、更全面、更完善新版临床指导性更强新版临床指导性更强
