1、王静波中国医学科学院肿瘤医院2014-10-11 北京放射性肺损伤诊治共识解读放射性肺损伤发生率约2/3肺癌病人需要至少一程放疗放射性肺损伤是胸部放疗最重要的剂量限制性毒性之一G2 RILI 发生率2%-37%RFRP无确定界限无确定界限放射性肺炎（Radiation pneumonitis,RP）放射性肺纤维化（Radiation fibrosis,RF）放射性肺损伤放射性肺损伤（Radiation Induced Lung Injury,RILI）症状性放射性肺损伤症状性放射性肺损伤（Symptomatic Radiation Induced Lung Injury,SRILI）诊断标准诊
2、断标准-病史及临床表现 肺部放疗史多发生于从放疗开始后6个月内 咳嗽、气短或发热症状症状为放疗后新出现较前加重经放疗消失或减轻后重新出现或加重诊断标准-影像学表现 多局限在照射区域内改变 斑片影 通气支气管征 条索影 肺实变影 蜂窝样改变 少数患者同时伴有放射区域外的影像学改变典型RILI影像表现及射野放射野内斑片影典型RILI影像表现及射野放射野内条索影典型RILI影像表现及射野实变实变影影通气支气管征通气支气管征蜂蜂窝样窝样改改变变诊断标准-鉴别诊断 排除前述表现由下列因素所致：肿瘤进展 肺部感染（细菌、真菌或病毒）COPD急性加重期 心源性疾病 肺梗死 贫血 药物性肺炎诊断标准-其他信息
3、1.肺部体征多无明显特异性。最常见表现为呼吸音粗糙，其它包括干啰音，湿啰音，呼吸音减低2.中性粒细胞百分比多高于正常。白细胞总数多无明显升高3.C反应蛋白、血清LDH、血沉等可能升高4.动脉血气分析氧分压下降。轻者仅在剧烈活动时测得，症状严重者静息时即可能测得5.肺弥散功能减低。也可伴有肺容量降低，肺通气功能降低，呼吸频率可能增加6.肺顺应性降低。小气道阻力增加 放射性肺损伤分级标准 NCI-CTCAE RTOG SWOG Michigan LENT-SOMA CTCAE 4.0分级1级级2级级3级级4级级5级级肺炎无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗有症状；需要药物治疗；工具性日常生活活动
4、受限（如做饭、购物、使用电话、理财等）有严重症状；个人日常生活活动受限(如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起)；需吸氧有危及生命的呼吸症状；需紧急处理（如气管切开或气管插管）死亡肺纤维化轻度乏氧；影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围约占全肺的25%-50%严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%-75%危及生命的并发症（如血液动力学/肺并发症）；需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%死亡治疗原则观察。无发热，密切观察 对症治疗 抗生素伴发热、CT上有急性渗出性改变或有中性粒细胞比例升高，对症治
5、疗+抗生素 糖皮质激素 糖皮质激素+抗生素+对症治疗必要时吸氧糖皮质激素+抗生素+对症治疗+机械通气支持糖皮质激素用法-适应征 3级和4级SRILI 伴有发热或CT上有急性渗出性改变的2级SRILI 糖皮质激素用法-给药途径 首选口服 口服给药指征：2级SRILI伴有发热 3级SRILI症状稳定后 3级SRILI无明显乏氧 糖皮质激素用法-给药途径 静脉给药指征：症状急性加重 静息下明显呼吸困难 缺氧 高热 CT显示明显渗出改变 4级SRILI糖皮质激素用法-给药时间强强的松等效的松等效剂剂量量 30-40mg/天天分两次分两次给药给药足量足量给药给药2-4周周若症状和影像明若症状和影像明显显
6、好好转转，且症状，且症状稳稳定定1周以上，可开始逐步减量周以上，可开始逐步减量每周减量每周减量10-15mg强强的松的松4 6 周抗生素用法-适应征 3级SRILI 4级SRILI 症状严重的2级SRILI抗生素用法-药物选择 无明显感染证据：非限制性抗生素 临床考虑合并感染：病原学检查 病原学未明确：针对常见病原菌的抗生素 病原学结果明确：根据药敏结果调整抗生素抗生素用法-药物选择无明显感染证据非限制性抗生素 临床考虑合并感染病原学未明确针对常见病原菌的抗生素病原学结果明确根据药敏结果调整抗生素病原学检查其他处理 止咳 化痰 平喘 抗纤维化治疗 中药治疗 营养支持 多种维生素SRILI转归（
7、CAMS数据）发生发生转归转归 合计人次直接发生由2级发展由3级发展2级3级4级5级2级级4949 3415003级级463115 42134级级1 1 01RILI预测因素-剂量学因素分割方式分割方式推荐来源推荐来源正常肺限量正常肺限量根治性放疗根治性放疗常规分割（常规分割（30-35F）NCCN治疗指南（V.2014.3）V20 35%;V5 65%;MLD 20 Gy术后放疗术后放疗常规分割（常规分割（25-27F）CAMS数据肺叶切除术后：V20 20%全肺切除术后：V20 10%SABRRTOG 0813 50Gy/5F:V12.5 1500 cc,V13.5 1000 ccRTOG
8、 091534Gy/1F:V7 1500 cc,V7.4 1000 cc48Gy/4F:V11.6 1500 cc,V12.4 1000 ccRILI预测因素-细胞因子During-RT TGF-change and V20Zhao et al.IJROBP 2009CAMS validation dataPost-RT TGF-change and V30Fu et al.IJROBP 2001RILI预测因素-遗传学因素TGF-TGF-Genotype MDACCCAMSNo.eventsNo.totalpNo.eventsNo.totalpC-509T0.0220.81CC471001644CT+TT276347126T869C0.0130.84TT30521854TC+CC4411146125G915C0.771NCGG6514428179GC+CC92000不同人种中TGF-各种SNP人口构成比具有显著差异RILI预测因素-遗传学因素ATMnon-Hispanic whitessevere RPChinese populationG2 RPP=0.04GA+AAGG
