1、手术室安全管理措施一、接送病人的安全管理措施 1、接病人工作人员每日检查手术推车性能，发现问题及时向护士长提出以便维修。 2、接病人前将手术通知单按所在科室楼层进行分类，有顺序接送，先接清醒配合的病人，后接有特殊情况的病人，如老人、小儿、精神异常者及脑科手术病人等。 3、到病房后，与病房护士点清术中所带药品、物品，并按手术通知单、病历认真核对病人的姓名、床号、住院号、手术名称及手术时间等，核对无误后在手术通知单上签字，并认真检查术前准备情况，如术前用药、试敏，检查假牙、首饰是否取下，嘱病人大小便。 4、协助将病人平移到手术推车上平躺，注意病人移动时要将手术推车一侧紧靠在床边，工人靠在手术推车另
2、一侧将推车固定，防止病人移动时推车移位，摔伤病人。 5、所有病人（不合作的小孩儿除外）必须有手术推车接送，禁止不行。推车过程中要保护好病人，工人站在病人的头部，面对行驶的方向，将床挡扶起，嘱病人把手放在身体的两侧，不要握床挡。病人躺在担架车的正中，不要将病人的头或教露出车端，被子要将脚盖住，推车速度适中，动作轻、稳。尤其对老病人要注意询问病人的感受，以免晕车。 6、将病人接至换车室后，手术室接病人护士要再次认真查对病人的姓名、年龄、手术间等项目，给病人戴好一次性帽子，进行内外车交换，交换车子是特别注意：两推车对接，握住衔接的锁把并卡紧，将两推车的轮子均固定好。交换车时动作要轻、稳，车两边要有人
3、保护。 7、接病人护士与工人一起将病人安全送到每个手术间，注意要将推车紧手术床并固定好，再嘱病人慢慢移至手术床，上好约束带，盖好被子，并做好心理护理与解释工作，减少其恐惧感。若病人解小便，护士协助病人并在外走廊便入污桶内，严谨不行去厕所解大小便，以免发生意外。8、晨会期间接病人护士要将各手术间的门打开，经常迅速各手术间病人情况，小儿、老人、神志不清或病情严重的病人，应及时与护士长联系安排巡回护士到手术间守护病人，必要时及时与麻醉师、术者联系，以防止意外发生。9、术毕有术者、麻醉师、巡回护士、工人一起将病人抬至手术推车上，搬动齐纳检查各种管路并固定好，以防搬动引起引流管滑脱。搬动病人过程中一定要
4、将推车紧靠手术床并固定化，车、床两边均有人保护。10、局麻病人手术结束后，巡回护士应与工人一同至换车室，以保证病人安全，然后由工人将病人送回病房。如有特殊情况，巡回护士应与工人一同将患者送回病房，并与病房护士交接用物及病人。11、硬模外麻醉、气管插管全身麻醉病人手术结束后，带好呼吸气囊，氧气袋，由术者、麻醉师、巡回护士共同送病人回病房，途中医护人员应守护在病人头侧，注意观察病情，有特殊情况及时处理。二、手术体位的安全管理措施1、手术前巡回护士应仔细检查病人皮肤，检查受压部位及手术区皮肤是否完整，对昏迷、消瘦、小儿（身体有无抓伤）、长期卧床及外伤病人尤其应该注意，如有异常及时与病房护士、手术医生
5、沟通，在手术护理记录单上详细记录。2、手术床单应平铺无折皱，病人的皮肤不能与托手板、尺布等橡胶物品直接接触，勿与金属床、头架、器械托盘等金属物接触，应用敷料阻隔以防使用电刀时导电灼伤。3、摆放手术体位过程中应尽量减少暴露病人，并注意保暖。4、给气管插管全身麻醉手术病人眼睛涂眼药膏，防止角膜干燥划伤。头面部手术病人眼睛用保护膜保护，防止消毒液溅入眼内灼伤角膜。耳部手术病人用棉球堵塞耳道，防止消毒液流入耳内，灼伤鼓膜。5、摆放体位时病人的骨隆突处应用软垫衬托，防止受压、破损。手术时间较长，如：心脏手术、断指再植等手术病人躯干及枕部应垫凝胶垫（圈）。6、平卧位时颈下垫软垫保护颈椎，上肢外展不得超过9
6、00以免损伤臂丛神经。膝关节下垫软垫，避免膝关节过伸，造成术后疼痛或神经损伤。踝关节下垫软垫，防止足跟受压。7、俯卧位时注意避免呼吸运动受限。在胸腹下垫俯卧位垫时注意腹部的位置置于垫子中空处，避免受压。小腿要垫高，使脚尖自然下垂，保持功能位。硬模外麻醉或清醒病人，巡回护士术中注意帮助病人变换面部受压位置，防止面颊部长时间受压。气管插管全身麻醉颈椎手术病人，面颊受压处垫马蹄形凝胶圈，并确保眼球不受压。术中严密观察病人防止插管脱落。8、侧卧位胸部垫软枕，在垫高手术部位的同时，注意舒展健侧肢体，避免大血管、腋神经受压，保证输血输液通畅。肾脏手术时腰桥要对准手术部位摇起1015cm，不要过高，防止腰椎
7、滑脱，手术结束将腰桥及时放平。9、截石位时髋关节外展应小于900 在不影响暴露手术野的情况下，尽量减少腿部支架对肢体的牵拉，固定肢体时要衬垫，松紧适度，观察双下肢末端皮温，保持静脉回流良好，术后轻轻拍打下肢，预防下肢静脉血栓形成。10、婴幼儿皮肤娇嫩，进行各种操作应轻柔，尽量避免拖、拉、推等动作。固定体位及束缚压脉带应用棉垫衬托，防止损伤皮肤。四肢不过分牵引，以防关节脱位。11、体位固定好后，检查并妥善固定命脉通路，确保术中输血输液的通畅及静脉给药的方便。12、手术结束应将病人手术区域皮肤的血迹拭净擦干，包裹敷料。三、物品清点的安全管理措施（一）确保清点物品数目的准确1、清点物品时，洗手护士、
8、巡回护士必须看清实物仔细清点，巡回护士复述一遍，确保首次清点准确无误，并规范、准确记录。2、清点纱布时，应松开纱布外包裹，将纱布都开，分块仔细清点，防止纱布粘在一起影响清点的准确性。3、清点纱布垫时，将垫子充分展开，分块仔细清点，防止两块纱布垫粘在一起。4、清点器械时，需重复清点两遍，对点和单点各一遍。缝针清点两遍，第一遍从针尖清点，第二遍从针尾处清点，一确保清点数目的准确性。5、清点时，注意检查器械的螺丝是否松动脱落，电刀头是否完整、缝针是否弯曲，仔细检查器械功能，保证器械的完整性。6、棉球、头皮夹、脑棉清点：棉球一个个仔细检查后清点，防止两个粘在一起。头皮夹数量较多，易滑动，应五个一组，分
9、组清点。脑棉应检查棉絮的质量、脑棉的缝线是否牢固，是否两块粘在一起。（二）防止器械纱布等遗留体腔1、手术开始前，按物品清点要求仔细清点器械、敷料、缝针等，准确记录。2、随病人带入手术间的敷料、绷带以及消毒区所用的纱布、纱布球等与手术台上能够混淆的物品，应在手术开始前，全部送出手术间。手术过程中任何人不得将纱布、缝针等物带入或带出手术间。3、手术过程中，要时刻保持手术创口周围整洁，暂不用的物品应及时交还洗手护士，不得随意放置或堆积在手术创口周围。4、手术过程中，手术台上增加或去取下的敷料及器械等，应由巡回护士及时、准确记录。5、体腔和深部手术创口内填入纱布垫或留置器械时术者要及时通知助手和洗手、
10、巡回护士，体腔内的纱布垫必须有长带或用巾钳夹住，留于创口外。体内留置的物品需要带回病房时，巡回护士应在手术护理记录单上详细记录，手术医师签字，并与病房护士详细交接。6、从手术台取下或落在地上的纱布（垫）、器械、缝针等巡回护士要及时收回，放在固定的地点保养，便于巡回护士与洗手护士清点，术后交洗手护士刷洗或做好交接班。7、缝合体腔和深部创口前，洗手护士要与巡回护士清点所有的器械、敷料，数量无误后方可关闭体腔。8、缝合体腔和深部创口后，洗手护士与巡回护士要再次清点所有的物品。在护理记录单上双签字。四、电刀使用的安全管理措施 （一）病人的保护1、使用绝缘、清洁和干燥的手术床布。2、避免病人皮肤接触金属
11、物品（皮肤暴露处用布巾包裹）及自身皮肤之间接触。3、术中使用易燃性的麻醉剂、酒精类皮肤消毒剂或病人胃肠道在内存在生气体如沼气时使用电刀要慎重。4、手术结束后将负极板整片水平自病人身体上揭除，揭除时一手固定皮肤、另一手慢慢揭除极片，负极片揭除后观察粘贴处皮肤情况。5、避免在带电解质的液体内，如血液或生理盐水中使用高频电刀，因密集的电子束可传导其他处造成机体损伤。（二）正确使用负极板1、使用高质量的负极板：一次性使用，边缘完整，具有柔软度和较强的粘附力。2、选择肌肉血管丰富的部位粘贴负极板，避免在骨隆突、瘢痕、皮肤缺损或受伤、脂肪较多的位置粘贴，并保证粘贴部位皮肤清洁、干燥、局部无毛发。3、粘贴负
12、极板时，其长轴应与身体的纵轴垂直，确保与粘贴部位皮肤完整而紧密接触。4、负极板应尽量靠近手术区，避免越过身体的交叉线路，以便使电流通过的路径最短。5、婴幼儿皮肤面积较小，注意负极板粘贴的位置，确保粘贴的效果。术中冲洗体腔时避免液体溢出浸湿极板处皮肤。6、心电图电极片避免在电刀电流同路中，应远离活动电流至少15cm，安装心脏起搏器的病人，禁用高频电刀，以防心率失常的发生。（三）正确使用电刀手柄1、重复使用的电刀手柄开包前仔细检查包装的完整性、有效期、灭菌效果。2、术前仔细检查电刀头、手柄及线的完整性，确保刀头无缺痕、弯曲，避免刀头段落体内。检查刀头、电线的橡胶外鞘是否缺损，以免漏电伤人。3、使用
13、过程中及时清除电刀头上的焦痂，以防止焦痂包裹电刀头，使绝缘性能增加，切割效果差，因此加大电流而造成切割部位组织烫伤。4、停止使用电刀时，手柄放在安全的地方，不得将器械或其他物品压在手柄上，造成放电击伤病人。5、电刀头未与组织完全接触前不要通电。6、不可直接用水冲刷电刀线，可用湿纱布擦洗电刀头及导线，擦洗过程中不得用力拽拉导线。（四）设备的使用及保养1、正确连接相关组件并插牢，先连接好负极板线、电源线后，再开电源开关。2、手术结束后控制面板上电切、电凝的功率应复零，先关电源开关，再撤电源线，整理好各组件后，电刀归位，注意保持设备的整洁、干净。3、仪器应定期检测及保养，以免漏电伤及病人及医护人员。
14、（五）腔镜手术使用电刀注意事项1、应定期检查电极有无绝缘不良，如有漏电禁止使用。使用前仔细检查腔镜器械与电极绝缘情况。2、防止电传导引起热损伤：通电时间不可过长；电凝时电刀头不可接触金属器械及夹闭血管和管状组织上的钛夹；主要组织附近如大血管、胆管、神经等慎用或禁用电刀。3、电凝损伤可波及5mm范围，在电凝时，注意保持与空腔脏器的间距应大于5mm，电凝离断时应尽量靠近需要切除的病变组织，如电凝胆囊动脉时应防止损伤胆管，电凝分离粘连的组织时防止损伤肠管、输尿管等。4、使用脚踏开关时通电时间尽量短，不需要通电时应移开脚踏开关，以免烫伤患者。手术室安全管理防范措施（一）建立并落实手术室安全核查制度，确
15、保正确的手术病人，正确的手术部位正确的手术。1、建立实施手术前确认制度与“三部曲”程序，并有记录。一步：包括手术病人标识、手术部位的标识、运送工具标识。（1）查对手术部位的标记（术前由医生做好标记），特别注意成对器官的单侧手术；有左右之分的手术；有两个以上部位的手术。（2）手术病人标识，手腕或脚腕佩戴标识带，用不褪色的笔写明病人的姓名、性别、住院号、科室。（3）接手术病人的平车上悬挂提示牌，提示牌写明手术间和台次，避免接错病人和接错手术间。二步：病区与手术室交接核查病人、资料及物品，有记录。查对时让清醒患者自己说出姓名。对神志不清的患者或年幼的患儿，其身份的确认必须由其合法家属或外科医师共同完
16、成。三步：执行术前“暂停”、再次核对的制度。2、建立三方核查制度手术前三方核查涉及到手术患者、麻醉医生、手术医生、手术室护士，参与人员多，必须相互协调，相互配合，才能顺利完成。（1）核对责任人及职责（2）核对时间点 第一次为实施麻醉前：病人的主管医生必须在麻醉前到达手术间，三方须暂时放下各自工作，共同核对病人身份，手术方式，知情同意等，无误后方可实施麻醉。病人有回答能力的，则病人姓名，年龄，手术部位，知情同意书，过敏史等内容均由病人自己叙述：第二次为手术开始前；第三次为手术结束病人离开手术间前，核对方法与第一次相同。三方确认无误后，分别在核对表相应位置上签字。（3）手术病人查对流程：持手术通知
17、单、病人接送登记本、物品交接卡到病房接病人 ，同病房护士查对 病人被送入手术室等候区，由值班护士查对 病人被送入手术间由巡回护士查对 麻醉前由麻醉师查对 手术开始前暂停一分钟由手术者、麻醉师、巡回护士共同完成并填写手术病人核查表（二）加强手术接送环节的管理，防坠床、跌倒1、正确使用平车、轮椅，定期检修手术推车和手术床，保证其安全性。2、移动患者到手术床或推车时，必须固定手术推车和使用安全带，防止坠床。3、在使用推车运送患者时上护栏及安全带，患者的头部应在运送者一侧，转弯时，应减慢车速，防止摔伤。4、对小儿、老人、躁动和苏醒期间的患者，除使用约束带外，应有人看护，确保患者安全。（三）加强手术患者
18、体位的安全管理，防压疮、防神经、肢体的损伤1、术前访视时对病人年龄、体态、病情、皮肤情况进行评估，做到心中有数。2、保持床单平整，无皱褶，无碎屑。3、安置手术体位时，避免拖、拉、推,动作要轻柔。4、术中巡回护士应严密观察肢体血液循环、皮肤颜色、弹性、张力，发现体位倾斜及时纠正；若手术时间长，在病情许可的情况下，对肢体受压部位进行按摩等被动活动。5、摆置手术体位时，在病人受压关节、骨突部位、肌肉组织薄弱的地方垫软垫保护，重点受压部位使用褥疮贴。6、保持受压部位干燥，避免潮湿。7、护理人员掌握摆手术体位的要点：选择合适的体位垫，手术部位暴露充分，手术体位固定牢固，避免压迫神经血管，避免影响呼吸循环
19、。8、体位垫材质要求透气吸汗、表面光滑、无棱角。9、手术结束后仔细检查病人皮肤完整性，如有受损及时处理、记录。10、建立压疮风险评估与报告制度。（四）建立和实施术中的输液，输血，用药的安全制度1、安全用药措施（1）药品分类保管，标识清楚，严禁混装，剧毒麻药品专柜上锁保管。（2）严格查对制度，及时、准确、无误地执行医嘱。（3）医嘱不清晰、不明确时，应待医生确认后方可执行，不可凭经验使用。（4）执行口头遗嘱时，必须当场复诵药名、剂量、用药途径、用药时间。（5）提醒医生及时补齐医嘱。（6）手术台上所需药物必须由巡回和洗手护士共同核对以后用注射器抽吸，并严格掌握剂量，以保证患者用药安全。（7）药物标签
20、脱落、字迹不清，一律不用；用过的空药瓶或药品原包装应保留，手术结束后由巡回护士再次核对。（8）护士交接班时，要交代清药品名、剂量、浓度。2、安全输血措施（1）严格执行输血三查八对制度，即：查血的有效期、血的质量和输血装置是否完好；对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血实验结果、血液种类和剂量。（2）一次只能领取一个患者的血袋，避免混淆而出错。（3）输血前需两人共同查对，并签名。（五）强化手术室物品清点制度的安全管理1、严格执行清点核对制度： 切皮前、关闭体腔前后、手术结束后四次清点手术所用的器械、敷料缝针等，巡回护士及时、正确记录。2、 清点物品时要求洗手护士与巡回护士共同点唱，并完成反
21、馈读/反馈听过程。3、使用带钡线的纱布敷料，术中增加、减少用物必须由洗手和巡回护士两人共同清点确认，并立即记录。4、执行手术护士1人1台制，一般情况下不中途交接班，特殊情况执行交接班清点核实制度，交接人员必须共同清点，并签名确认。5、属于清点范围的物品，未经允许，任何人不得拿出或拿进手术间。6、连台手术要清理手术间，更换垃圾袋。（六）加强手术室设施，设备的安全管理，有效预防患者手术过程中灼伤1、使用粘贴式电极片，放置于肌肉丰富的部位，离手术区越近越好，与皮肤接触要紧密。2、体内有金属植入物的患者，在粘贴电极板时避免植入物处于电流回路之内，患者不可与手术床的金属直接接触，以防灼伤。3、按操作规程
22、安全使用电外科、激光等设备，使用前认真检查设备的完好性。4、头面部手术时禁止开放性给氧，或使用电刀时暂停给氧。5、皮肤消毒时，用酒精脱碘应彻底，待酒精完全干燥、挥发后才使用电刀。6、力争做到布局合理、仪器设施必须处于完好状态，仪器做到定时保养，及时维修。（七）建立手术过程中的“危急值”报告制度1、医院应建立健全手术“危急值”报告制度和流程。2、加强手术室护士交流沟通技巧和表达能力的培训，做到及时、准确、全面、简练、清晰的陈述。3、接受信息流程：（1）护士或其他接听口头及电话医嘱、检查报告的人首先要把对方告知的信息记录下来（一定要有书面记录）（2）然后要大声复述一遍口头及电话医嘱、检查报告内容。
23、（3）对方确认复述的内容无误方可采取行动。（八）狠抓术中抢救配合工作，提高抢救成功率1、立即调配护理人员，分工合理。2、及时听清和复述医嘱，注意力集中。3、加强培养手术人员、护理人员抢救配合时的协调性。4、加强培养护理人员应急能力、掌握应急预案。5、熟悉掌握抢救器材的使用及故障排除。6、抢救器材专人管理、定期检查、及时维修。7、急救药品准备齐全，时刻处于备用状态。8、手术室应双路供电。（九）加强手术室感染管理，降低切口感染率1、加强手术人员、护理人员的职业道德修养教育，以提高业务素质。2、加强对手术人员无菌技术操作及消毒隔离知识方面培训。3、手术室护士长要做好监督保障工作，要监督手术人员，管理
24、好人流、物流秩序。4、提高手术室洁净度，控制进入手术室的人员。5、提高手术室被服和布类的清洁度。6、维持手术间的正压状态。7、加强净化手术室工勤人员培训与管理。8、合理使用抗生素。(十)建立手术标本交接登记制度，包括常规标本送检登记本、快速冰冻标本送检登记本1、标本处理程序：（1）器械护士根据切取标本的大小、部位、用纱布或弯盘接取标本。（2）使用透明的可封口的标本袋，由巡回护士根据切取的标本组织，填写标本袋上的标签，包括姓名、性别、年龄、科室、住院号、床号、标本组织名称。（3）器械护士将标本交给巡回护士，巡回护士必须及时将标本装入标本袋，如果是多个标本应分别装袋并放入专用的容器内。（4）术毕巡
25、回护士督促医生填写病检单，与医生及洗手护士再次共同逐一核对，由巡回护士送往手术标本存放间。2、标本送检程序：（1）标本间内张贴手术标本送检制度、手术标本送检程序、注意事项等。（2）标本间内备有以下物品：病理标本登记本:内容有日期、患者姓名、科室、住院号、床号、标本名称、标本袋数，以及送检护士签名、当日送病理科的标本总袋数、病理科接收人员签名病理送检单标本固定液（3）操作流程：将固定液装入标本袋，要求不少于标本体积的5-10倍并密封。送检护士依据病例申请单、标本袋上的标签，填写病理标本登记本并签全名。专人核对，专人送检。由专职运送标本的护工核对标本数量、病例申请单、 标本袋标签、病理标本登记本等
26、，无误后在病理标本登记本上注明送检标本总数并签名。每日定时用标本箱或运送车由护工运至病理科。病理科接受人员逐一仔细核对后，在病理标本登记本上签名。送检标本出问题必须及时解决，以免错失补救的时机。3、冰冻标本管理程序（1）医生填写冰冻标本送检单，核对无误后，巡回护士将盛放标本的容器及病检单一起交由专人送往冰冻标本送检口。（2）填写冰冻标本登记本并签名。（3）送检人员将标本袋立即送往病理科，病理科接收人员签名。（十一）加强手术室护理记录填写的准确性1、护理文件的书写必须遵循及时性、真实性、科学性、完整性及可追溯性的原则，为日后可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据。2、手术室护理文件记录要求字迹清晰
27、、及时、准确。做好器械及各类物品清点记录、标本留取记录、手术过程中输血输液用药记录、医嘱执行记录及生命体征的观察记录等。3、加强医疗事故处理条例、病历书写基本规范（试行）法律法规文件的学习，强化护士的安全意识、法律意识和自我保护意识。（十二）鼓励主动报告护理不良事件1、积极支持倡导医护人员主动报告不良事件，有鼓励主动报告的制度与机制，建立自愿、非处罚性的不良事件报告系统。3、让所有医务人员知道不良事件报告程序。4、手术室应建立不良事件报告登记本。5、质控组每月对各种不良事件进行统计、分析、总结、报告。手术部位的错误据非盈利机构“寿命”透露，第一起事故发生在1月，一名年轻医师在做手术时犯了“位置
28、错误”；今年7月，一名有20多年经验的医生在给86岁患者开刀取出脑部血栓时，坚称自己记得是哪一边，结果在错误一侧做了标记并开颅；而11月一名老妇人动手术时，医生和护士虽然事先讨论了手术位置，但最后手术中竟然弄错了，而护士也没加以阻止。在这三次手术中，幸好错误都及时发现，医生立即缝合开错的伤口，改在正确位置继续手术，而手术也未造成严重后果。罗德岛医院的错误说明，人为因素如医生的自负或过于自信、以及护士胆怯、发现错误也不敢说出来等，都能使得严密的预防措施形同虚设。明尼苏达州卫生部门负责人表示：“大多数手术室存在严重等级观念，外科医生说一不二，而其他人怕申斥，往往有了错误也不敢说什么，形成这样的文化
29、就有问题了。” 医保医院医疗安全工作措施为了深入贯彻执行医疗事故处理条例、相关行业法律法规及卫生局下发的文件精神，进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控、处理机制，更有效地防止医疗缺陷及纠纷的发生，特制定本办法。一、总则第一条 目的 增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，正确面对就医患者、家属及社会对疾病康复及全程优质服务期望值日益提高的压力。 第二条 范围 全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗纠纷、事故出现的医疗事件，无论患者与家属有无
30、投诉，都属于医疗安全的管理范围。 第三条 原则 医疗安全管理工作遵守“以患者为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安全为目的。 第四条 要求 医疗安全管理工作分院、科二级进行。医院及各职能部门、各临床科室，应各司其职、各负其责，全面抓好落实。 第五条 内容 本管理办法由医疗风险预警管理制度，医疗安全警示制度，医疗纠纷责任追究制度三部分组成。 二、医疗风险预警管理制度 医疗风险预警管理是一种新的风险预防管理模式，
31、是指在整个诊疗过程中，对可能发生的风险和危机，进行事先预测和防范，发现问题，及时采取有效的措施，并进行医患沟通。医疗风险预警管理自在我院试行以来，由于对风险进行提前预测，提前干预，能有效防范医疗纠纷的发生，因此特完善本制度，尽可能减少医疗纠纷。第六条 预警对象（医疗纠纷易发人群）与疾病有关的情形： 1、新入院的特别是病情不稳定、诊断不明确的危重病人； 2、有严重合并症或有严重复合伤需要多科室多专业协作的病人； 3、入院3日不能确诊或估计在我院确诊困难的病人； 4、病情可能突然变化的病人，如颅脑损伤、闭合性胸腹损伤、心脑血管病、动脉瘤、病重的新生儿、小儿等； 5、特殊体质如恶液质、过敏体质或处超
32、敏状态（过敏性皮炎、休克）的病人； 6、疗效可能不满意的病人；久治不愈的病人； 与手术有关的情形：7、需急诊手术直接送入手术室而无法确定收治科室的病人；8、术前诊断不明确的病人；9、术中发现意外情况的病人；10、术中死亡的病人；11、病情危急又拒绝手术签字者，或签字后未能进行手术的病人；12、术后器械、敷料清点数量有误的病人；13、需要二次手术（“二进宫”）的病人；14、术后可能致残或功能障碍的病人；15、老年手术病人（易并发心、肺、脑血管等严重并发症）；与精神、经济有关的情形：16、有自杀史、自杀倾向的病人；17、有精神异常、心理变态需要特殊看护对待的病人；18、有纠纷史的病人，扬言要扯皮的
33、病人；19、病人或家属不配合检查、治疗的；20、经济困难及费用过大的病人；其他特殊情形：21、院外治疗效果不佳而转入的病人；22、需要大量备血、输血者或需要稀有血型血液的病人；23、发药、配药、注射药物错误的病人；24、注射药物时（后）发生输液反应、过敏性休克或其它异常反应的病人；25、发生坠床、坠车、坠楼、摔倒、触电、烧伤等意外伤害事件的病人；26、群体性中毒、外伤时；27、其他特殊人群，包括弃婴、无家属者、家属恶意离院者、既往与医疗人员有私人怨恨的病人、社会闲杂人员等；28、医务人员认为有必要报告的其他情形。 特别提醒注意：29、医务人员亲属；或亲属中有医务、法律工作者的病人；第七条 预警
34、方法原则：及早上报，逐级处理；积极会诊，奖优罚劣。 1、医护人员接诊上述医疗纠纷易发人群时，要有高度的防范意识，做好必要的解释、沟通工作，确保医疗文书记录的完善和规范，及时、认真填写医患谈话记录单或病危通知书，并及时向上级医生或护士长（护理问题）报告，如上级医生或护士长处理不了，应及时向科室负责人报告。 2、科室负责人接到报告后应深入了解情况，作好调查、分析、解释、沟通、协调工作，及时处理、化解矛盾，防范事态扩大及医疗纠纷发生，必要时作好应对医疗纠纷的准备。 3、如科室负责人认为事态严重，则填写特殊病人报告单向医务部报告，紧急情况电话报告后补送书面报告（非行政上班时间向医院总值班报告）。医务部
35、接到科室负责人书面报告后立即备案并提出应对意见，进行适当干预，必要时组织相关部门和人员作好调查处理、会诊工作。 4、医务部必要时向院领导报告。 5、医务人员和科室未及时报告并产生了严重后果的，在以后纠纷处理时将按职责履行不到位被加重处罚。 6、及时报告，同时科主任积极处理仍出现医疗纠纷的，由医务部提请院办公会讨论，酌情减轻或免除处罚。 7、对及时发现医患纠纷苗头和安全隐患并积极处理，杜绝了重大纠纷事故的有功人员给予适当的嘉奖。 三、医疗安全警示制度 原则：落实细则，全程督导，警告教育，严肃处理。 为进一步加强广大医务人员的医疗安全意识，减少医疗缺陷，提高医疗质量，医务部根据在工作或医疗活动中责
36、任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果，将医疗缺陷分三级，分别采取不同方法对当事人及所在科室进行警告、教育、处罚。 第八条 一级医疗安全警示项目 一级医疗安全警示项目主要是指违反各项规范要求，但是尚未造成患者投诉等后果的行为。 1、医疗文书 （1）门、急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。 （2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。 （3）未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其他记录。 （4）凡决定转出的患者，主治医师未书写转科、转院记录。 （5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务部或总值班。 （6）大、中型手术未进行术前讨论。 （7）未及时签
37、订医院规定的各种知情同意文书。 （8）造成病历等资料损坏或者丢失。 2、纪律 （1）工作人员擅自离岗。 （2）对于疑难危重患者，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊（书面或电话）邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。 （3）医务人员在为患者查房、诊治、发药过程中聊天、打手机。 （4）门、急诊医师、护士未及时将门、急诊危重患者转送到急诊科、病区。 （5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未按新技术、新项目审批备案制度相关规定执行而擅自实施。 （6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。 （7）将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者或其家属透露。 （8）不
38、负责任地解释其他医务人员的工作，造成患者或其家属误解。 （9）违反医疗保险的有关规定。 （10）出现医德医风问题。 3、诊疗规范 （1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。 （2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。 （3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。 （4）门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。 （5）门、急诊医师未见患者即开具“住院证”或病房医师不看患者即开医嘱。 （6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。 （7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师或科主任会诊。 （8）对疑难病例未及时提
39、请科内、科间、院内、院外会诊。 （9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。 （10）对危重患者未做床旁交接班或未将危、重患者的病情、处理事项记入交班记录。 （11）临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或疑似传染病时，未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病室。 （12）特殊患者择期手术未在术前上报医务部。 （13）麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。 （14）手术医师在术后未及时诊查手术患者，3日内无上级医师查房记录。 （15）错发、漏发药物，但未造成后果，并未引起患者投诉。 （16）医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。 （17）供应过期灭菌器械
40、或不合格材料。 第九条 二级医疗安全警示项目 （1）因发生一级医疗安全警示而引起患者投诉。 （2）半年内被两次一级医疗安全警示。 （3）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额低于1000元人民币。 第十条 三级医疗安全警示项目 （1）一年内被两次二级医疗安全警示。 （2）由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷，经协商或调解或判决，给医院造成经济损失，金额超过2000元人民币。 （3）各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽尚未认定为医疗事故，但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的毁损。 （4）严重医德医风事件，或被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。 第十一条
41、医疗安全警示程序 1、立案调查 （1）科内自查发现一级医疗安全警示项目，由科室进行处理，并在考核记录本上进行记录。科室自查发现二级或三级医疗安全警示项目要向相关职能部门汇报。 医务部、护理部、临床医技科室及其他职能部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全警示项目内容，并交由相关部门处理。 （2）院办、党办、纪检监察部门、医务部、护理部等职能部门接到患者投诉以及科室上报的二级或三级医疗安全警示项目，经核实，于接到投诉后24小时内立案。 2、警示处理 （1）科室上报或职能部门检查发现的二级或三级医疗安全警示项目，相关职能部门在24小时立案并立即下达医疗安全警示通知单（白、黄、红三色）。 （
42、2）接受投诉立案的，于接到投诉后进行调查、核实，于立案后72小时内下达医疗安全警示通知单。 （3）被二、三级医疗安全警示的责任人，必须在接到医疗安全警示通知单后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话，参考谈话后本人的悔过表现，48小时后给予处罚。 （4）经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医疗纠纷责任追究制度进行合并处理。 （5）经医院技术鉴定小组鉴定为医疗事故者参照医疗纠纷责任追究制度进行合并处理。 3、监督实施 职能部门应检查监督责任部门（或人）对医疗缺陷的整改情况，对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改，则由原有警示级别升级加以处理，并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。 第十二条 处罚
43、 1、处罚原则 （1）根据警示等级，参考情节轻重、本人态度和一贯表现，确定处罚额度。 （2）区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应处罚。 （3）对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门，坚持教育为主、处罚为辅的原则，对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（全院通报表扬）和物质奖励。 2、处罚类别：见下表： 医疗安全警示制度处罚类别 处罚人员 一级警示 二级警示（黄牌） 三级警示（红牌） 直接责任人 职能部门检查发现的一级警示扣除效益工资20-100元处，相关职能部门进行教育。 全院通报并扣除效益工资100-300元，造成损失的另外：技术原因负担5%
44、赔偿金；责任因素承担10%赔偿金。书面反省。 全院通报并扣除效益工资500元，造成损失的另外：技术原因负担3%赔偿金；责任因素承担5%赔偿金。视具体情况处以记过、待岗、一年内取消晋升资格等处罚。属医疗事故的按医疗纠纷责任追究制度进行合并处理。 间接责任人（科主任） 扣除效益工资30元 扣除效益工资100元 扣除效益工资200元 责任科室 科室进行专题讨论 损失作科室支出 经济损失作科室支出 四、医疗纠纷责任追究制度 原则：倡导预警，分级处理，落实责任，处罚到人。 为了深入贯彻执行医疗事故处理条例、相关行业法律法规及山西省制定的山西省医疗事故责任追究暂行办法精神，教育责任人及责任科室，搞好医院医
45、疗纠纷处理工作，特制定本规定。 第十三条 处理程序 （1）患者或家属投诉到医务部后，接待人员应如实记录投诉内容，建立医疗纠纷档案，并及时向医疗安全管理领导汇报。 （2）一般纠纷交由科室自行解决处理，科室须将处理结果以书面形式上报医务部备案，否则按二级警示项目处理。 （3）对科室不能解决的一般纠纷由医务部和科主任共同接待。科室须书面提供事情经过、调查结果及处理建议。医务部进一步调查核实，了解纠纷的原因。待分清责任后，由医务部与科主任拿出一致的处理意见，并通知患者及家属。 （4）重大医疗纠纷应及时向分管院长汇报，所属科室不方便接待的，由医务部接待处理，科室无条件服从处理意见。重大医疗纠纷、事故的处
46、理办法必要时由院办公会研究决定，组织处理。 （5）因医德医风及服务态度所致纠纷，移交纪检监察部门处理。 （6）因护理、药剂、挂号收费、后勤等部门所发生的纠纷，由护理部、药剂科、财务部、后勤保障部等接待处理，并将书面处理意见备案。 （7）如属重大差错、事故引起的纠纷，对病案原件复印后，由医务部和患者及家属一起签字封存。 第十四条 经济赔偿的规定 1、支付经济补偿范围 （1）经医学会鉴定为医疗差错、事故的。 （2）经国家卫生行政部门或医院技术鉴定小组鉴定为医疗差错、事故的。 （3）未经鉴定但医院治疗过程中确有过错或无法举证等其他情形的。 、支付费用的承担 1、医院所支付经济赔偿费用，原则上分段计入所在科室当月成本： 10000元以下.全额计入科室成本； 10001-20000元80%计入科室成本； 20001-40000元70%计入科室成本； 40001元以上.50%计入科室成本。 2、因科室擅自违纪所致的经济赔偿，全部由科室负担。 3、科室处理的纠纷在支付经济赔偿时，应与患者及家属达成书面协议。 第十五条 对责任科室及责任人的处理。 （一）一般处理： （1）赔偿金额在2000元以下，属于医疗安全警示项目的，按照医疗安全警示制度执行。 （2）年度内科室投诉超过3次，科室不能评为本年度先进科室。 （3）个人年度内投诉超过两次，年终不能评为先进个人。（二）经济
