1、2022-12-7内容提要内容提要 病例介绍病例介绍 肺栓塞的相关知识肺栓塞的相关知识 针对该患者提出主要的护理问题及措施针对该患者提出主要的护理问题及措施 肺栓塞的预防肺栓塞的预防 有奖问答有奖问答2022-12-7病例介绍病例介绍周文刚周文刚 672640 672640 男男 因因“发现先天性心脏病发现先天性心脏病4040年，水肿年，水肿1 1月伴咳嗽、咯血，加重月伴咳嗽、咯血，加重2 2天天”（入院前（入院前2 2日晕厥日晕厥2 2次，次，5-105-10分钟自行醒来）分钟自行醒来）入院诊断入院诊断：ASD TIASD TI（重）、（重）、PHPH（重）心包腔少量积液（重）心包腔少量积液
2、查体：查体：四肢四肢SPO2SPO2：左上：左上：64%64%，左下：，左下：60%60%，右上：，右上：65%65%，右下：，右下：61%61%既往史：既往史：无无辅助检查：辅助检查：心脏彩超：心脏彩超：房间隔缺损（双向分流）主肺动脉增宽及其分支增宽，肺动脉见云雾阴影，房间隔缺损（双向分流）主肺动脉增宽及其分支增宽，肺动脉见云雾阴影，三尖瓣重度返流，肺动脉高压，右心室收缩功能减低，心包腔少量积液。三尖瓣重度返流，肺动脉高压，右心室收缩功能减低，心包腔少量积液。D-2D-2聚体：聚体：2.59ug/ml,2.59ug/ml,纤维蛋白原纤维蛋白原15.1ug/ml15.1ug/ml血常规：血常规
3、：WBC:17.61WBC:17.61*109/l109/l2022-12-7思考？初步诊断患者？初步诊断患者？答案：高度怀疑肺栓塞诊断依据是什么？诊断依据是什么？答案：肺动脉可见云雾影，反复咯血、晕厥、氧和低，D-2聚体高必要时做何检查可进一步确诊？必要时做何检查可进一步确诊？答案：肺部增强CT2022-12-7 概念肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。其发病率仅次于冠心病及高血压其发病率仅次于冠心病及高血压,死亡率居死亡率居第三位第三位,仅次于肿瘤及心肌梗死仅次于肿
4、瘤及心肌梗死 2022-12-7PE形成的病因下肢和盆腔血栓下肢和盆腔血栓 是公认的首位原因占是公认的首位原因占68%68%心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占心脏病为我国肺栓塞的最常见原因，占4040。肿瘤在我国为第二位原因，占肿瘤在我国为第二位原因，占3535妊娠和分娩妊娠和分娩 其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压其他其它少见的病因有长骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和减压病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞病造成空气栓塞，寄生虫和异物栓塞 2022-12-7 血流淤滞血流淤滞 血液凝固性增高血液凝固性增高 静脉内皮损伤静脉内皮损伤血血 栓栓 形形 成成2022-12-7深静脉血栓
5、形成的危险因素 高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、高龄、肥胖、长期卧床、制动、手术、恶性肿瘤、妊娠、分娩、部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮部分心脏疾病，各种原因导致的血管内皮 损伤等。损伤等。2022-12-7血栓血栓2022-12-7 肺动脉栓塞对循环功能的影响肺动脉栓塞对循环功能的影响室间隔左移，左室充盈下降室间隔左移，左室充盈下降 右心室后负荷增加右心室后负荷增加卵圆孔右向左单向开放卵圆孔右向左单向开放 心内血液由右向左分流心内血液由右向左分流 体循环体循环低血压低血压 急性肺源性心脏病急性肺源性心脏病组织缺血缺氧组织缺血缺氧【病理生理】2022-12-7 肺动
6、脉栓塞对肺循环血流动力学的影响 栓子阻塞肺动脉 机械、神经反射和体液因素机械、神经反射和体液因素 肺血管阻力和肺动脉压增高肺血管阻力和肺动脉压增高 肺动脉压力增高和栓塞处血流冲击血管 反射性肺动脉收缩反射性肺动脉收缩 不存在原有心脏病时肺血管被阻塞范围肺血管被阻塞范围 后果后果20%30%一定程度的肺动脉高压，一定程度的肺动脉高压，30%40%时MPAP可达30mmHg 右心室平均压可升高右心室平均压可升高;40%50%时MPAP可达到40mmHg 右心室充盈压增加，心脏指数下降右心室充盈压增加，心脏指数下降;50%70%持续的严重的肺动脉高压持续的严重的肺动脉高压;85%出现所谓出现所谓“断
7、流断流”现象可至猝死现象可至猝死 【病理生理】2022-12-7【病理生理】肺动脉栓塞对肺及呼吸功能的影响l反射性支气管痉挛 通气功能障碍通气功能障碍 l肺泡表面活性物质减少 局部或弥漫性肺水肿和肺不张局部或弥漫性肺水肿和肺不张 l 肺泡死腔增加 通气量（通气量（V V）与肺血流量（）与肺血流量（Q Q）的比例）的比例 失调失调l 肺血分流 进一步加重低氧血症加重低氧血症 l肺梗死肺梗死 2022-12-7【临床症状】PEPE的严重程度取决于：的严重程度取决于：栓子性质栓子性质 栓子大小栓子大小 栓子阻塞范围栓子阻塞范围 栓塞后释放的液体因子栓塞后释放的液体因子 原心肺功能原心肺功能2022-
8、12-7PE会出现哪些临床表现会出现哪些临床表现呼吸困难呼吸困难晕厥晕厥胸痛胸痛咳嗽、咯血咳嗽、咯血会出现哪些临床表现会出现哪些临床表现呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征肺梗死三联征”2022-12-7哪些检验检查可以确诊或哪些检验检查可以确诊或排除肺栓塞呢？排除肺栓塞呢？血浆血浆D-D-二聚体二聚体动脉血气动脉血气肺动脉造影肺动脉造影螺旋螺旋CTCT2022-12-7 D-D-二聚体二聚体阈值阈值500D-DimerD-Dimer的排除诊断价值的排除诊断价值血浆血浆 D-D-二聚体对二聚体对PTEPTE的诊断价值的诊断价值2022-12-7确诊
9、手段1 CT1 CT2 MRI2 MRI3 3 肺血管造影肺血管造影2022-12-7当时的检查结果D-2D-2聚体：聚体：2.59ug/ml,2.59ug/ml,CTCT：左肺小面积栓塞：左肺小面积栓塞2022-12-7 确诊为肺栓塞后可以采取 哪些治疗方法？2022-12-7治疗一般支持治疗一般支持治疗抗凝治疗抗凝治疗溶栓治疗溶栓治疗手术栓子切除术手术栓子切除术静脉滤网静脉滤网2022-12-7一般支持治疗1 1、转入监护病房卧床休息，密切监测、转入监护病房卧床休息，密切监测BPBP、HRHR、R R、SPO2SPO2，建立静脉通道。胸痛明显者给予吗啡建立静脉通道。胸痛明显者给予吗啡5-1
10、0mg iv5-10mg iv或杜冷丁或杜冷丁50mg 50mg imim。2 2、根据不同程度的缺氧表现，给予鼻导管吸氧或呼吸机辅助呼吸。、根据不同程度的缺氧表现，给予鼻导管吸氧或呼吸机辅助呼吸。3 3、适当补液，低血压或心源性休克时可静脉使用多巴胺、多巴酚、适当补液，低血压或心源性休克时可静脉使用多巴胺、多巴酚丁胺，提高心排量，降低肺阻力，维持丁胺，提高心排量，降低肺阻力，维持SBPSBP在在90mmHg90mmHg，保证重要，保证重要脏器血流灌注。及时纠正快速心律失常。脏器血流灌注。及时纠正快速心律失常。2022-12-7溶栓？抗凝？2022-12-7关于溶栓和抗凝.抗凝是消极地预防血栓
11、扩大而溶栓则是积极地分解血栓2022-12-7溶栓的 利 更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以及精神痛苦；更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以及精神痛苦；在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和 心血管功能；心血管功能；减轻右室扩张；减轻右室扩张；改善运动耐力；改善运动耐力；预防预防PEPE再发生再发生 提高生存率提高生存率2022-12-7溶栓的弊 出血风险增加：包括致命性出血，如颅内出血出血风险增加：包括致命性出血，如颅内出血 输血输血 费用增加费用增加 住院时间延长住院时间延长2022-12-7溶栓治疗1 1、溶栓时间窗：越早预后越
12、好、溶栓时间窗：越早预后越好2 2、用药方案：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（不能同用肝素）、用药方案：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（不能同用肝素）3 3、绝对禁忌证、绝对禁忌证 活动性出血及近期颅内出血活动性出血及近期颅内出血 相对禁忌证相对禁忌证 2 2周内严重外伤及消化道出血周内严重外伤及消化道出血 1010天内大手术天内大手术 组织活检及分娩组织活检及分娩 未能控制的严重高血压未能控制的严重高血压 血小板血小板100000/mm100000/mm3 3 重要脏器功能严重障碍重要脏器功能严重障碍 糖尿病出血性眼底病变糖尿病出血性眼底病变4 4、主要并发症为各种出血，特别是颅
13、内出血最为严重、主要并发症为各种出血，特别是颅内出血最为严重2022-12-7 溶栓能使肺灌注更快地恢复，但此患者肺高压的因素还有房间隔溶栓能使肺灌注更快地恢复，但此患者肺高压的因素还有房间隔缺损，溶栓后不一定能够解决其肺动脉高压、右室扩大等病情，缺损，溶栓后不一定能够解决其肺动脉高压、右室扩大等病情，同时患者近期伴有咯血症状，栓塞为小面积，暂不行溶栓治疗。同时患者近期伴有咯血症状，栓塞为小面积，暂不行溶栓治疗。2022-12-7抗凝治疗1 1、静脉使用普通肝素、静脉使用普通肝素2 2、皮下注射低分子肝素、皮下注射低分子肝素3 3、口服抗凝剂华法林、口服抗凝剂华法林 INRINR目标值目标值2
14、.0-3.02.0-3.0抗凝治疗至少3个月2022-12-7 针对患者目前症状可提出哪些护理问题/护理诊断？2022-12-7护理问题P1P1 潜在并发症：心跳骤停潜在并发症：心跳骤停如出现心脏骤停，立即抢救。如出现心脏骤停，立即抢救。（1 1）行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。）行胸外心脏按压和气囊辅助呼吸，并迅速通知医生。（2 2）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。）如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。（3 3）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。）迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。（4 4）保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。）
15、保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。（5 5）迅速准确地配合抢救并做好记录。）迅速准确地配合抢救并做好记录。2022-12-7护理问题P P2 2 有受伤的危险有受伤的危险：出血与抗凝治疗有关出血与抗凝治疗有关（1 1）按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。）按医嘱及时、正确给予抗凝治疗，监测疗效及不良反应。（2 2）肝素或低分子肝素）肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础：应用前应测定基础APTTAPTT、PTPT及血常规，及血常规，观察有无出血征象。观察有无出血征象。（3 3）华法林：治疗期间需定期测定）华法林：治疗期间需定期测定INRINR，观察有无出血征象。，观
16、察有无出血征象。（4 4）避免反复穿刺血管。）避免反复穿刺血管。2022-12-7抗凝方案抗凝方案 肝素肝素/低分子肝素低分子肝素+口服抗凝剂口服抗凝剂,华法令华法令 使凝血酶原时间延长到正常的使凝血酶原时间延长到正常的1.52.51.52.5倍倍,国际标准化比率至国际标准化比率至2.02.52.02.5之间之间,然后停用肝素治疗。然后停用肝素治疗。口服抗凝药的疗程通常为口服抗凝药的疗程通常为6 6个月个月11年年,并发肺动脉高压和肺心病患者并发肺动脉高压和肺心病患者,疗程延长或终身治疗。疗程延长或终身治疗。监测监测APTTAPTT和和INRINR 主张每主张每6 6小时测定小时测定1 1次次
17、,以后根据情况以后根据情况12 d12 d测定测定1 1次次,平稳后改为每周平稳后改为每周1212次次抗凝治疗的护理2022-12-7护 理 问 题 P P3 3 气体交换受损：肺部栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起气体交换受损：肺部栓引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起 （1 1）安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位）安置患者取有利于呼吸的体位，如半坐卧位或高枕卧位 （2 2）为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，）为病人提供一个安静舒适的环境，调节好适宜的温湿度，室内定时开窗通风室内定时开窗通风 （3 3）遵医嘱给予吸氧）遵医嘱给予吸氧 ，同时保持输氧装置通
18、畅。，同时保持输氧装置通畅。（4 4）监测动脉血气分析）监测动脉血气分析 （5 5）协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅）协助病人翻身、拍背，保持呼吸道通畅2022-12-7护理问题 P P4 4 心输出量减少心输出量减少:与心功能减退有关与心功能减退有关（1 1）严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。）严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。（2 2）观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。）观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。（3 3）按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过）按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过3030滴滴/min/min，并限
19、制，并限制水、钠摄人。水、钠摄人。（4 4）准确记录）准确记录24h24h出入水量，维持水、电解质平衡。出入水量，维持水、电解质平衡。（5 5）观察药物疗效与毒副作用）观察药物疗效与毒副作用2022-12-7 P P5 5 有再栓塞的危险有再栓塞的危险（1 1）需绝对卧床休息，一般需绝对卧床）需绝对卧床休息，一般需绝对卧床2-32-3周。以免栓子脱落，造成再栓塞。周。以免栓子脱落，造成再栓塞。（2 2）下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩）下肢深静脉血栓松动，极易脱落，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩（3 3）要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，
20、以免咳嗽时腹压增大，）要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力造成血栓脱落保持大便通畅，避免用力（4 4）吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送）吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送（5 5）测量双下肢腿围）测量双下肢腿围 距髌骨上缘距髌骨上缘15cm15cm处，距髌骨下缘处，距髌骨下缘10cm10cm处，做好记录并交班。处，做好记录并交班。如两腿围差别超过如两腿围差别超过2cm2cm或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现或较前增粗，应引起重视，可行下肢超声检查，及时发现下肢深静脉血栓
21、。下肢深静脉血栓。（6 6）备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备）备好溶栓药和急救物品及药品，如除颤器、鱼精蛋白等，保证急救用品处于备用状态。用状态。护理问题2022-12-7护理问题 P P6 6皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险（1 1）观察骨骼突出部位的皮肤受压情况）观察骨骼突出部位的皮肤受压情况;不要按摩发红的部不要按摩发红的部 位位（2 2）使用翻身时间表，协助病人每）使用翻身时间表，协助病人每2h2h翻身翻身1 1次。每次改变体位时，要观察次。每次改变体位时，要观察 皮肤是否皮肤是否有红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。有
22、红斑或发白，要对局部进行触诊，看有无组织发红或发胀的情况。（3 3）保护性措施，如气垫床、气圈等）保护性措施，如气垫床、气圈等;（4 4）翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作）翻身及取放便盆时避免拖拉推等动作（5 5）床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应）床铺应保持平整，无皱折、清洁、干燥，大便失禁应 用温水冲洗用温水冲洗（6 6）增加营养饮食。）增加营养饮食。2022-12-7卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。免引起咯血。指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、指导患者对早期出血征
23、象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。医。饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。的摄入。2022-12-7抗凝治疗，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在抗凝治疗，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。防止血液淤滞防止血液淤滞 对存在发生危险因素的人，避免长时间保持对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位
24、，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。患者进行床上肢体活动。降低血液凝固度降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩适当增加液体摄入防止血液浓缩保持大便通畅保持大便通畅2022-12-7肺栓塞的预防 早期发现，早期预防是关键，早期发现，早期预防是关键，高危人群是关键，哪些是高危人群呢？高危人群是关键，哪些是高危人群呢？2022-12-7高危人群高危人群4040岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；岁以上，肥胖或者有血脂异常患者；长时间操作电脑者或者预期要长时间坐火车，飞机、汽长时间操作电脑者或者预期要长
25、时间坐火车，飞机、汽车者（时间超过车者（时间超过6 6小时）；小时）；长期卧床或需要制动人群；长期卧床或需要制动人群；急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后急性胸部或者腹部大型手术后及髋及膝关节置换术后有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；有髋部骨折，严重创伤或急性脊柱损伤患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；孕产妇；肿瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕药妇女；口服避孕药妇女；患有肾病综合症的儿童。患有肾病综合症的儿童。2022-12-7肺栓塞的预防 1.1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒
26、畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。饮水，适当活动下肢。3.3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。药物。4.4.孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过药时间不要超过5 5年。年。20
27、22-12-7肺栓塞的预防 5.5.曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。6.6.经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。栓形成。7 7.另外，还可以采取机械辅助另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等如弹力袜、序贯加
28、压泵等)和药物和药物(如肝素、如肝素、华法林等华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。需要终身口服抗凝剂来预防。2022-12-7问题1 诊断肺栓塞首选方法是？最准确的方法是？2022-12-7答案 螺旋CT（有效而无创的检查方法，能方便准确地诊断PE，为首选发法）肺动脉造影 阳性率达85%90 作为肺栓塞诊断依据2022-12-7问题2 如果在高危人群中出现那三种症状，就 应该高度怀疑“肺栓塞”的诊断？2022-12-7答案 1、突然发生的呼吸困难；2、胸痛；3、咳血。2022-12-72022-12-7
