1、完整最新ppt1完整最新ppt2妊娠是一种生理过程，血液系统会发生一系列改妊娠是一种生理过程，血液系统会发生一系列改 变。变。凝血、纤溶两大系统中某些成分出现一些异常变凝血、纤溶两大系统中某些成分出现一些异常变 化，其结果是妊娠期呈现化，其结果是妊娠期呈现“高凝状态高凝状态”。这种状态使得产后胎盘剥离面能迅速形成血栓，这种状态使得产后胎盘剥离面能迅速形成血栓，从而起到止血的作用。从而起到止血的作用。在某些病理情况下，将进一步促进和演化成妊娠在某些病理情况下，将进一步促进和演化成妊娠 期某些期某些出血出血血栓性疾病血栓性疾病。完整最新ppt3妊 娠 期 及 产 褥 期 血 栓 性 疾 病 是 平
2、 时妊 娠 期 及 产 褥 期 血 栓 性 疾 病 是 平 时 的的 2 2 4 4 倍，产 后 特 别 是 剖 宫 产 后倍，产 后 特 别 是 剖 宫 产 后 发病率更高。发病率更高。因此及时的诊断及治疗很重要。因此及时的诊断及治疗很重要。完整最新ppt4血栓栓塞性疾病主要包括下肢深静脉血栓血栓栓塞性疾病主要包括下肢深静脉血栓形成（形成（DVT)DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)(PE)。DVT DVT 是最常见的妊娠期血栓性疾病，急性是最常见的妊娠期血栓性疾病，急性期肺栓塞是近年来孕产妇死亡的主要病因。期肺栓塞是近年来孕产妇死亡的主要病因。完整最新ppt5妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列
3、高危妊娠期血栓栓塞性疾病的发生有一系列高危因素。因素。没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病没有妊娠合并症的妇女发生血栓栓塞性疾病的高危因素详见表的高危因素详见表 1 1。除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的除了妊娠本身之外其他可以引起血栓栓塞的高危因素见表高危因素见表 2 2。完整最新ppt6完整最新ppt7完整最新ppt8 血栓形成血栓形成 妊娠期的生理改变妊娠期的生理改变 妊娠期高凝状态妊娠期高凝状态 妊娠期静脉回流障碍妊娠期静脉回流障碍 孕酮的作用孕酮的作用 遗传缺陷遗传缺陷 其他高危因素其他高危因素完整最新ppt9血栓形成血栓形成1856 1856 年提出了著名的年提出了著名的Vi
4、rchowVirchow理论：理论：即即静脉壁损伤静脉壁损伤、静脉血流异常静脉血流异常和和血液成血液成份的改变份的改变是血栓性疾病的病理生理基础。是血栓性疾病的病理生理基础。完整最新ppt10静脉壁的损伤静脉壁的损伤当某些疾病如高血压或当某些疾病如高血压或GDMGDM时，会出现血管时，会出现血管痉挛，从而导致血管内皮细胞损伤；或者手痉挛，从而导致血管内皮细胞损伤；或者手术的损伤。术的损伤。血流改变血流改变血流淤滞与涡流血流淤滞与涡流血液成份的改变：血液成份的改变：完整最新ppt11除了凝血因子除了凝血因子外，几乎所有凝血因子成外，几乎所有凝血因子成份均有不同程度的增加，其中因子份均有不同程度的
5、增加，其中因子、纤维、纤维蛋白原和因子蛋白原和因子增加更为明显，因子增加更为明显，因子水平水平超过正常参考值的超过正常参考值的1010倍。倍。纤维蛋白原值在妊娠晚期达到纤维蛋白原值在妊娠晚期达到4-8g/L4-8g/L，因子因子水平为正常的水平为正常的100%-130%100%-130%。因子因子、也有增加也有增加妊娠期某些抗凝成分活性降低，纤溶性降低妊娠期某些抗凝成分活性降低，纤溶性降低完整最新ppt12 妊娠生理改变妊娠生理改变 妊娠期高凝状态妊娠期高凝状态 妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性 降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形降低，孕妇处于高凝状态
6、，易发生血栓形 成。成。完整最新ppt13 妊娠生理改变妊娠生理改变 妊娠期静脉回流障碍妊娠期静脉回流障碍 由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉由于增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉 回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损 ，导致血栓形成。，导致血栓形成。左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长，因左下肢静脉回流至下腔静脉的途径迂回而延长，因 此，左下肢血栓形成较右侧多见。此，左下肢血栓形成较右侧多见。完整最新ppt14 妊娠生理改变妊娠生理改变 孕酮的作用孕酮的作用 孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，孕酮可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢
7、，下下 肢静脉发生淤血，增加深静脉血栓形成的肢静脉发生淤血，增加深静脉血栓形成的 可能性。可能性。完整最新ppt15 遗传缺陷遗传缺陷女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高女性具有血栓性疾病的遗传缺陷，更易发生高凝状况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷凝状况，可反复发生静脉血栓栓塞。这些缺陷包括抗凝血酶包括抗凝血酶、C C和和S S蛋白缺陷、前凝血酶基蛋白缺陷、前凝血酶基因变异、甲基化四氢叶酸还原酶变异等，狼疮因变异、甲基化四氢叶酸还原酶变异等，狼疮抗凝物或心磷脂抗体的存在都与抗凝物或心磷脂抗体的存在都与C C蛋白的激活下蛋白的激活下降有关。降有关。血栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血血
8、栓栓塞性疾病的个人史和家族史也可提示血栓症的可能。栓症的可能。完整最新ppt16完整最新ppt17完整最新ppt18孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深孕期经常出现下肢浮肿和不适等症状，深静脉血栓的症状和体征不特异。静脉血栓的症状和体征不特异。孕期静脉血栓多开始出现腓肠肌静脉或髂孕期静脉血栓多开始出现腓肠肌静脉或髂静脉、股静脉，易发生在左下肢。静脉、股静脉，易发生在左下肢。DVTDVT的症状和体征决定于血管阻塞的程度、的症状和体征决定于血管阻塞的程度、侧支循环的建立情况及炎症反应的轻重。侧支循环的建立情况及炎症反应的轻重。完整最新ppt19妊娠期的下肢深静脉血栓主要见于早产、妊娠期的下肢深静脉
9、血栓主要见于早产、习惯性流产长期卧床保胎或长期卧床治疗习惯性流产长期卧床保胎或长期卧床治疗孕吐等的患者。孕吐等的患者。双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀（两双下肢肿胀程度不一，患侧明显肿胀（两侧可相差侧可相差2cm2cm），伴有腓肠肌压痛。），伴有腓肠肌压痛。完整最新ppt20小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛小腿和大腿的水肿合并重度的肢体疼痛和后背痛是髂静脉血栓的表现；和后背痛是髂静脉血栓的表现；若怀疑孕妇存在深静脉血栓，推荐行加若怀疑孕妇存在深静脉血栓，推荐行加压超声检查。压超声检查。完整最新ppt21怀疑深静脉血栓怀疑深静脉血栓加压超声检查加压超声检查阳性阳性阴性阴性抗凝抗凝临床上可能性不
10、大临床上可能性不大临床上高度怀疑临床上高度怀疑第第3,73,7天重复超声天重复超声行静脉造影或行静脉造影或CTCT阴性阴性临床随诊临床随诊阳性阳性完整最新ppt22完整最新ppt23研究报道，近研究报道，近40%40%有深静脉血栓形成的无有深静脉血栓形成的无症状患者伴有肺栓塞。症状患者伴有肺栓塞。血栓栓子亦可来自盆腔，见于剖宫产术后血栓栓子亦可来自盆腔，见于剖宫产术后的患者，少数栓子来自于右心或其他部位。的患者，少数栓子来自于右心或其他部位。完整最新ppt24小的栓子可无明显症状，但在小栓子的基小的栓子可无明显症状，但在小栓子的基础上可逐渐形成大栓子，出现渐进性的呼础上可逐渐形成大栓子，出现渐
11、进性的呼吸困难吸困难;中等大小的栓塞表现为胸部不适、气短、中等大小的栓塞表现为胸部不适、气短、胸痛、咳嗽、呼吸困难等，可伴有心律快、胸痛、咳嗽、呼吸困难等，可伴有心律快、发绀、肺部啰音等发绀、肺部啰音等;持续气短、或呼吸过快时应该引起注意持续气短、或呼吸过快时应该引起注意完整最新ppt25大的动脉栓塞大的动脉栓塞 可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、可出现突然的呼吸困难、烦躁不安、出冷汗、晕厥、休克或急性右心衰症状，甚至突然晕厥、休克或急性右心衰症状，甚至突然死亡。死亡。完整最新ppt26完整最新ppt27完整最新ppt28肺栓塞的临床症状和体征虽然容易诊断，肺栓塞的临床症状和体征虽然容易
12、诊断，但是妊娠期及产褥期如下肢浮肿，胸闷，但是妊娠期及产褥期如下肢浮肿，胸闷，呼吸困难等症状正常生理情况即可出现，呼吸困难等症状正常生理情况即可出现，故容易造成漏诊误诊。故容易造成漏诊误诊。完整最新ppt29心电图、动脉血气可以支持肺栓塞的诊断。心电图、动脉血气可以支持肺栓塞的诊断。肺栓塞最具临床意义的表现是低氧血症。肺栓塞最具临床意义的表现是低氧血症。15%15%的肺栓塞患者的肺栓塞患者PaO2PaO2可能正常。需注意可能正常。需注意孕晚期卧位孕晚期卧位PaO2PaO2可以比直立位低可以比直立位低15mmHg15mmHg。放射性核素肺显像或通气放射性核素肺显像或通气/灌注扫描（灌注扫描（V/
13、QV/Q显像）是孕期肺栓塞的主要筛查和评估措显像）是孕期肺栓塞的主要筛查和评估措施。施。完整最新ppt30肺动脉血管造影肺动脉血管造影为目前诊断为目前诊断PEPE最准确、可靠的方法。造影最准确、可靠的方法。造影显示血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中显示血管腔内有充盈缺损或肺动脉突然中断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈断，局限性肺叶、肺段血管纹理减少或呈剪枝征象有助于诊断。剪枝征象有助于诊断。完整最新ppt31怀疑肺栓塞怀疑肺栓塞胸片、血气分析胸片、血气分析V/QV/Q显像显像正常正常低或中度可能低或中度可能高度可疑高度可疑诊断肺栓塞诊断肺栓塞排除肺栓塞排除肺栓塞临床上怀疑临床上怀疑PEPE可能
14、性小可能性小临床上中度或高度怀疑临床上中度或高度怀疑PEPE进行下肢超声检查进行下肢超声检查严密随诊严密随诊肺动脉造影或肺动脉造影或螺旋螺旋CTCT检查检查完整最新ppt32完整最新ppt33a a）既往有既往有 VTEVTE病史伴有已知的血栓形病史伴有已知的血栓形成倾向成倾向 、正在长期进行抗凝治疗的妇女。、正在长期进行抗凝治疗的妇女。推荐在整个妊娠期及产后推荐在整个妊娠期及产后 6 61212周都周都进行进行 正规的抗凝治疗，之后再重新开始既正规的抗凝治疗，之后再重新开始既往采往采 取的抗凝治疗。同时应根据个体血栓取的抗凝治疗。同时应根据个体血栓形成形成 倾向的差异调整治疗方案。倾向的差异
15、调整治疗方案。完整最新ppt34b）既往有既往有 VTEVTE病史的妇女。病史的妇女。这类妇女这类妇女 VTE VTE 的复发率高达的复发率高达 1212，但对但对 这类妇女是否应常规进行预防性血栓这类妇女是否应常规进行预防性血栓形成形成 的治疗仍然存在争议。的治疗仍然存在争议。基于对非妊娠期妇女的相关研究结果，基于对非妊娠期妇女的相关研究结果，对对 既往有既往有 VTEVTE病史的孕妇应采取下述治病史的孕妇应采取下述治疗方疗方 案，并且至少维持抗凝治疗至产后案，并且至少维持抗凝治疗至产后 6 6周周。完整最新ppt35预防性治疗方案：预防性治疗方案：普通肝素：普通肝素：5000u 5000u
16、 皮下注射，每皮下注射，每 1212小时一次，小时一次，维持整个妊娠期。维持整个妊娠期。普通肝素：早孕期：普通肝素：早孕期：5000u 5000u 皮下注射，每皮下注射，每 1212小时一次；中孕期：小时一次；中孕期：7500u 7500u 皮下注射，每皮下注射，每1212小小时一次；晚孕期：时一次；晚孕期：10000u 10000u 皮下注射，每皮下注射，每 1212小小时一次。时一次。产科相关的预防血栓形成治疗产科相关的预防血栓形成治疗完整最新ppt36预防性治疗方案：预防性治疗方案：低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）达肝素钠（法安明）：达肝素钠（法安明）：体重体重50Kg71Kg
17、71Kg：7500IU 7500IU 皮下注射皮下注射,qd,qd。依诺肝素：依诺肝素：40mg 40mg 皮下注射皮下注射,qd,qd 。产科相关的预防血栓形成治疗产科相关的预防血栓形成治疗完整最新ppt37目前对这类患者的处理方案有较大争议，没目前对这类患者的处理方案有较大争议，没有充分的前瞻性研究显示对这类患者采用预有充分的前瞻性研究显示对这类患者采用预防血栓形成的治疗有效。防血栓形成的治疗有效。由于不同个体其由于不同个体其 VTE VTE 的高危因素不同，治疗的高危因素不同，治疗处理也应取决于血栓形成倾向的具体原因。处理也应取决于血栓形成倾向的具体原因。完整最新ppt38如果导致如果导
18、致 VTE VTE 的高危因素是存在于整个妊娠的高危因素是存在于整个妊娠期的抗凝血酶缺陷症，一旦确诊妊娠即应开期的抗凝血酶缺陷症，一旦确诊妊娠即应开始预防性抗凝治疗并持续至产褥期。始预防性抗凝治疗并持续至产褥期。有多种血栓形成倾向高危因素的妇女被认为有多种血栓形成倾向高危因素的妇女被认为具有发生深静脉血栓的较高风险，也应采用具有发生深静脉血栓的较高风险，也应采用上述治疗方案。上述治疗方案。完整最新ppt39此外，血浆蛋白此外，血浆蛋白C C和和 S S缺乏所致的缺乏所致的 VTEQVTEQ多发多发生于产褥期，故应在分娩时或产后开始进行生于产褥期，故应在分娩时或产后开始进行抗凝治疗并维持到产后抗
19、凝治疗并维持到产后 1212周。周。对于获得性血栓形成倾向，如抗磷脂综合征，对于获得性血栓形成倾向，如抗磷脂综合征，目前推荐的预防性治疗方案为低剂量阿司匹目前推荐的预防性治疗方案为低剂量阿司匹林联合预防性肝素治疗。林联合预防性肝素治疗。完整最新ppt40关于在剖宫产术后进行预防性血栓形成治疗降低关于在剖宫产术后进行预防性血栓形成治疗降低 VTE VTE 的发生，目前尚无前瞻性的研究证据。的发生，目前尚无前瞻性的研究证据。预防性治疗应在有下列高危因素时考虑，如既往有预防性治疗应在有下列高危因素时考虑，如既往有 VTEVTE、已知的血栓形成倾向、长期卧床或肥胖患者。、已知的血栓形成倾向、长期卧床或
20、肥胖患者。治疗应在剖宫产术中新生儿娩出后立即开始。治疗应在剖宫产术中新生儿娩出后立即开始。普通肝素：普通肝素：5000u 5000u 皮下注射，每皮下注射，每 1212小时一次，直小时一次，直至完全下床活动。至完全下床活动。低分子肝素：例如：依诺肝素低分子肝素：例如：依诺肝素 20mg 20mg 皮下注射，每皮下注射，每日一次。日一次。完整最新ppt41初始治疗：初始治疗：在治疗之前应获取基本的全血细胞计数，包括血在治疗之前应获取基本的全血细胞计数，包括血小板计数、小板计数、APTTAPTT。普通肝素：初次剂量为普通肝素：初次剂量为 5000iu5000iu，随后维持每，随后维持每 2424小
21、时小时 30000iu30000iu。每剂使用后。每剂使用后 6 6 小时复查小时复查 APTTAPTT。维持维持 APTTAPTT在治疗范围（在治疗范围（1.5-2.51.5-2.5倍于正常对照值）倍于正常对照值）每每 2424小时重复使用一次。小时重复使用一次。测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在 0.2-0.2-0.42u/ml 0.42u/ml 或或 APTT APTT 在在 60-85 60-85 秒。秒。完整最新ppt42完整最新ppt43长期维持治疗长期维持治疗 1.1.普通肝素普通肝素 ：首剂使用：首剂使用 6 6 小时后调整剂量维持小时后调
22、整剂量维持 APTT APTT 在治疗水平（在治疗水平（1.5-2.5 1.5-2.5 倍于正常对照值或血浆肝素水平倍于正常对照值或血浆肝素水平在在 0.1-0.2iu0.1-0.2iu）。）。2.2.低分子肝素低分子肝素 ：50-70Kg50-70Kg体重女性体重女性 达肝素钠（达肝素钠（DalteparinDalteparin）：）：200IU/Kg200IU/Kg皮下注射，皮下注射，qdqd。调整剂量维持抗调整剂量维持抗 XaXa因子活性水平在注射后因子活性水平在注射后 4 4小时达小时达到到 0.3-0.750.3-0.75。完整最新ppt44长期维持治疗长期维持治疗 不需要进行常规监
23、测，在妊娠期，尤其是晚不需要进行常规监测，在妊娠期，尤其是晚孕期，每日应用孕期，每日应用 2 2次似乎效果更好。次似乎效果更好。整个妊娠期及产后整个妊娠期及产后 6 61212周均应维持治疗，周均应维持治疗，或是维持或是维持 3 3 个月的抗凝治疗。个月的抗凝治疗。完整最新ppt45产程中肝素的应用产程中肝素的应用 如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前 6-86-8小时之前使用。小时之前使用。完整最新ppt46产程中肝素
24、的应用产程中肝素的应用关于关于 LMWH LMWH 在分娩前何时停用尚无定论，某些中心在分娩前何时停用尚无定论，某些中心在孕在孕 3838周后即将周后即将 LMWH LMWH 的用量降至早孕期剂量水的用量降至早孕期剂量水平。平。LMWH LMWH 的半衰期为的半衰期为 4 4 小时。如果使用小时。如果使用 LMWH LMWH 进行预防性治疗，应在诱导分娩前进行预防性治疗，应在诱导分娩前 2424小时停用。小时停用。如果需要维持治疗，应根据各中心的具体方案在分如果需要维持治疗，应根据各中心的具体方案在分娩前数周改为肝素皮下注射维持娩前数周改为肝素皮下注射维持。完整最新ppt47产程中肝素的应用产
25、程中肝素的应用如果在整个产程中都需要维持肝素治疗，应采用静脉输如果在整个产程中都需要维持肝素治疗，应采用静脉输入肝素且根据入肝素且根据APTTAPTT值调整剂量，这类病人会阴侧切后值调整剂量，这类病人会阴侧切后及阴道撕伤发生血肿的风险略有增高，但产后出血风险及阴道撕伤发生血肿的风险略有增高，但产后出血风险并未增加。这类病人禁用局部麻醉。并未增加。这类病人禁用局部麻醉。如果患者如果患者 APTT APTT 明显高于治疗水平，应给予鱼精蛋白对明显高于治疗水平，应给予鱼精蛋白对抗肝素。抗肝素。1mg1mg鱼精蛋白可以中和鱼精蛋白可以中和100U100U肝素。但肝素。但 1515分钟分钟内鱼精蛋白静脉
26、用量不超过内鱼精蛋白静脉用量不超过 50mg50mg。完整最新ppt48产后处理产后处理产后产后 4-12 4-12 小时都可以持续使用肝素。治疗方案小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式。以及分娩方式。如果产后需要维持抗凝治疗，可以在初始静脉如果产后需要维持抗凝治疗，可以在初始静脉使用适量肝素后改口服华法令进行维持，也可使用适量肝素后改口服华法令进行维持，也可以持续皮下注射肝素。以持续皮下注射肝素。完整最新ppt49产后处理产后处理产后采用肝素还是改为口服华法令维持，取决产后采用肝素还是改为口服华法令维持，
27、取决于患者的个体情况及医生的倾向。两种方案均于患者的个体情况及医生的倾向。两种方案均不影响母乳喂养。不影响母乳喂养。分娩后第一天即应开始华法令治疗，在第分娩后第一天即应开始华法令治疗，在第 1-21-2天天用用 7.5mg/7.5mg/日口服，维持国际标准化比率（日口服，维持国际标准化比率（INRINR）在在 2-32-3倍的治疗范围。华法令口服治疗应和静倍的治疗范围。华法令口服治疗应和静脉肝素治疗重叠脉肝素治疗重叠 4 45 5 天，直到天，直到 INRINR连续连续 2 2 日日均大于均大于 2 2，再停用静脉肝素，再停用静脉肝素哺乳期妇女应用哺乳期妇女应用 LMWH LMWH 尚无大量报
28、道。尚无大量报道。完整最新ppt50非用药治疗非用药治疗 加压长袜加压长袜 通过抬高下肢并使用分级加压弹力长袜可以减通过抬高下肢并使用分级加压弹力长袜可以减轻腿部水肿。加压长袜可减少血栓形成后腿部轻腿部水肿。加压长袜可减少血栓形成后腿部综合征的发生。但目前尚无妊娠期和产后使用综合征的发生。但目前尚无妊娠期和产后使用加压长袜的对照研究。加压长袜的对照研究。避免久坐避免久坐 目前尚无充分证据支持或者反对这一方法的应目前尚无充分证据支持或者反对这一方法的应用。用。完整最新ppt51除以上两种血栓性疾病外，妊娠期还与易栓除以上两种血栓性疾病外，妊娠期还与易栓状态相关的疾病包括：状态相关的疾病包括：子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、胎儿生长子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、复发性流产、下肢深静脉血栓形成，受限、复发性流产、下肢深静脉血栓形成，肺栓塞，溶血性尿毒症、肺栓塞，溶血性尿毒症、HELLPHELLP综合征、血综合征、血小板减少性紫癜，抗磷脂抗体综合征、妊娠小板减少性紫癜，抗磷脂抗体综合征、妊娠期急性脂肪肝、期急性脂肪肝、SLESLE等。等。完整最新ppt52电话：欢迎随时联系完整最新ppt53完整最新ppt54此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！
